人们自然而然的喜欢避开衰老与死亡的话题

第一次看到标题时，就被深深的吸引了。衰老与死亡 —— 人们往往不愿意来面对这个话题，因此在生活中我们总会自动避免去讨论它。对话题的好奇，驱使我翻开这本书，竟然在读的过程中舍不得放下，以至于利用两天的下班时间就把它读完了。

本书的作者阿图•葛文德，是一位美国的外科医生（当然，有一些很牛逼的title...这里我省略了），他梳理了美国社会养老的方方面面和发展历程，以及医学界对末期病人的不当处置，通过一个个的具体案例，更生动的阐述了人从衰老到死亡过程中由外界或内在的各种因素所产生的一系列问题。

这是一篇读书笔记，如果对这本书讨论的话题感兴趣，建议你可以看看这本书。

过去，能够活到老年的人并不多见，但是今天，科技、医疗的进步让高龄不再具有稀缺价值。然而，不管我们的寿命如何延续，“老”就像日落一样无可避免。当独立、自助的生活不能再维持时，我们该怎么办？独立、自尊的生活是否将一去不复返？对于这些问题，大多数人缺少清晰的观念，而只是把命运交由医学、技术和陌生人来掌控。

救济院、医院、疗养院、辅助生活机构到善终服务的出现

救济院这类机构几百年前在欧洲和美国就有了。如果年事已高、需要帮助，但是又没有子女或者独立的财富可以依靠，那么救济院是唯一的庇护所。救济院能够提供给这些人的是一个又脏又乱的住所以及毫无干净可言的食物。这里居住着的各种混杂的人，老乞丐、年轻的酒鬼、精神病等，居住在这里的人最后大多都死余无人照顾、营养不良，或因不受控制的感染而染上的肺结核。（据当时的调查报告，如果认为一个人会走丢，他们便会采取在她身上栓上重25斤的锁链类似的办法）对于老年人来说，再也没有什么比这样的机构更让人恐惧的了。

在发展中国家，救济院普遍存在，因为经济发展摧毁了大家庭，却并没有产出足够的财富使老年人免于贫困和被忽视。

随着医院的大量涌现，使得救济院才终于腾空。但是医院并不能解决慢性病和老龄所致的衰弱问题，而且这是长期的（1~2年），于是医院很快被老龄化的人住满了。医院只能去寻求政府帮忙，为需要漫长「康复期」的病人修建单独的看护病房，这就是现在疗养院的雏形。所以疗养院的创办并不是为了帮助人们面对高龄的依赖问题，而是为了给医院腾空床位。

疗养院为入住的人提供一日三餐、专业健康的服务、理疗和专为他们设计的游戏，它们使几百万人缓解了衰弱和老年之苦。然而，大多数住在这里的人仍然觉得很痛苦，因为这里并不是他们活了大半辈子的家，而是一个完全陌生的地方。在这里，他们不再有个人的隐私空间（他们被安排与其它一个陌生人同屋）、不再有自己生活的控制权（比方说什么时候就寝、起床、穿衣服、吃饭，都由机构严格规定）、也不能再拥有自己喜欢的东西（空间受限制或者被认为不安全）。他们因此变得抑郁、孤独和恐惧。高龄老人，他们最害怕的不是死亡，而是那之前的种种状况——丧失听力、记忆力，失去最好的朋友和固有的生活方式。

住在疗养院老人的这些现象，促使了他们其中某些人的子女去认真思考这个问题，如何让老人拥有一个真正像家的'老年之家'。'辅助生活机构'也由此应运而生，它的目标就是任何人都不必觉得被机构化了。住在这里的人，他们拥有带完整浴室、厨房的私人公寓，在这里，他们不会被当成病人对待，而是被作为房客对待。这里的服务同疗养院提供的服务一样，但是这里的提供护理着明白，他们进的是别人的家，这从根本上改变了权利关系，住户可以做任何他们想要做的事情，当他们心智退化到无法做出理性觉得时，他可以委托任何人帮他们做决定。

善终服务（也称姑息治疗），是指为晚期病人提供'安慰护理'。享有这种资格的病人，一般需要医院开具相关证明，证明病人的寿命已不足几个月。有时在特定机构，但现今通常在家里。普通医疗的目标是延长生命，为了有机会获得未来时间，会牺牲你现在的生存质量——通过手术、化疗把你送到监护室。而善终服务是让护士、医生帮助致命患者在当下享有可能的最充分的生活（疗养院改革者们安排员工员工帮助严重失能者的方式），对于绝症，这意味着致力的目标是解除疼痛和不舒服，或者尽量保持头脑清醒，或者偶尔能和家里人外出。

三种医患关系：家长型、资讯型、解释型

家长型：医生是医学的权威，目的是确保病人接受他们认为对他最好的治疗。这种'医生最明白'的模式，虽然经常遭到谴责，但目前仍是普遍的医患交往模式，尤其对于易受伤害的病人——虚弱的、贫穷的、老年的，以及所有容易听从指令的人。是的，这种现象是最为普遍了，去过医院的大部分人应该会有这种感受，只是因为你多问了几句，医生便会变得不耐烦起来。

资讯型：这种类型正好同家长型的相反，医生会告诉患者事实和数据，其它一切由患者来裁决。这类似于一种销售关系，医生是技术专家，病人是消费者。这种类型的医生对病人的了解变得越来越少，而对科学的了解越来越多。相比与家长型，资讯型当然更受大家的欢迎，因为可以了从医生那里了解到多种方案，而不再是一无所知。但我们如何来决定使用哪一种方案？其实人们是并不知道怎么选择的，反而会带来恐惧。

解释型：在这种关系中，医生的角色是帮助病人确定他们想要什么，又可称之为共同决策。我们既想了解信息，又需要掌控和裁决权，同时我们也需要指导，这才是我们真正想要的关系。

如果你的心脏停搏，你希望做心脏复苏吗？

你愿意采取如插管和机械通气这样的积极治疗吗？

你愿意使用抗生素吗？

如果不能自行进食，你愿意采取鼻饲或者静脉营养吗？

我们必须开启的艰难谈话，如果瘫痪，你最担心什么？

如果情况恶化，你有什么目标？你愿意做哪些取舍？

如果真的到了人生的最后一阶段，我们需要和家人和医生放开心态去谈论这些问题。

这是可能是一生中最艰难的问题，但是谈话之后，会让参与这件事的人觉得如释重负，因为他们清楚的知道了当事人内心是如何决定的。以便在当事人发生这些情况并且失去了没有意识的时候，更好的以他希望的方式来替他做决定。接受个人的必死性、清楚了解医学局限性和可能性，这是一个过程。

生命老化的故事就是身体器官走向衰竭的故事

最后分享人在衰老过程中，身体出现的一系列变化：

1.牙齿软化（人体内最坚硬的物质就是白色的牙釉质了，随着年龄的增长，他们会磨损，露出下面柔软的、黑色的层次，与此同时，供应给牙髓及牙床的血液减少，唾液流缩减，牙龈发炎，牙齿脱落。在正常的生命历程中，下颌肌肉会损失40%的质量，而下颌骨会丢失20%的骨质，变得多孔而乏力。由于咀嚼能力弱化，人们转而吃柔软的食物，而这类食物一般含碳水化合物，更容易引起牙齿孔洞）。

2.骨头软化（从50岁开始，骨头以每年约1%的速度丢失密度，所以老年人摔倒后极其容易骨折）。

3.心脏壁在增厚，而别的部位的肌肉却变薄了。40岁左右，肌肉的质量和力量开始走下坡路，到80岁时，我们丢失了25%~50%的肌肉。

4.血管、关节、心脏瓣膜、肺，由于吸取了大量的钙沉淀积物，而变得坚硬（为了使同样数量的血液流经变窄、变硬的血管，心脏只得产生更大的压力，结果，一多半的人到了65岁时行成了高血压）。

5.功能性肺活量会降低，肠道运行速度会减慢，腺体会慢慢停止发挥作用，连脑也会萎缩（30岁的时候，脑是一个14000克的器官，颅骨刚好容纳得下，到我们70岁的时候，大脑灰质使头颅空出了差不多2.5cm的空间，导致大脑在颅内晃动，所以在受到撞击后，容易发生颅内出血。最先萎缩的部分一般是额叶「掌管判断和计划」和海马体「组织记忆场所」，于是，记忆力和收集、衡量各种想法「即多任务处理」的能力在中年时期达到顶峰，然后就逐渐下降，处理速度在40岁之前就开始下降，到了85岁，工作记忆力受到严重的损伤，40%的人都患有教科书所定义的老年失智「痴呆症」）。

6.头发白只是因为给头发提供颜色的色素细胞枯竭了，头皮的色素细胞只有几年的自然寿命，我们是依靠头皮以下的干细胞代替色素细胞，然而，干细胞池也会逐渐枯竭，所以到50岁的时候，一般人会越有一半的头发变白。

7.在肌肤细胞内部，清洁废物的机制慢慢失效，残渣聚集，成为胶黏剂的、黄棕色的色素凝快，即所谓脂褐质，这就是见之于皮肤的寿斑。随着脂褐质在汗腺中的积累，汗腺逐渐失灵，因此老年人容易发生中风和热衰竭（中暑）。

8.眼睛无法视物的原因有所不同。晶体状是由极其耐久的晶体蛋白质构成的，但是，其化学成分会发生改变，随着时间的推移，弹性会降低——因此,许多人有都有的远视（老花眼）往往始于40岁。这个过程还使得晶体逐渐发黄。即使没有白内障（由于年龄、过渡接触紫外线、高胆固醇、糖尿病或抽烟等导致晶体白浊混沌），一个60岁的健康人视网膜接收到的光线也只是一个20岁年轻人的1/3。

9.从手的变化就可以看到整个过程的演进：40%的手部肌肉存在于手掌肌肉和拇指肌肉。仔细观察老年人的手掌以及拇指根部，会发现肌肉的组织不是凸出来的，而是平坦的。X光显示动脉钙化的斑点，骨头呈半透明状态——从50岁开始，骨头以每年1%的速度丢失骨密度。手有29个关节，每一个关节都容易因骨性关节炎而受到破坏，从而使关节表面显得粗糙、破损，关节间隙塌陷，能看的见骨头挨着骨头。病人会感觉关节周围肿胀，手腕的活动范围减少，抓握能力减弱，并容易疼痛。手还有48条有名称的神经分支。手指垫的皮肤处对机械刺激作出反应的刚觉器官会导致触觉失灵；运动神经元的丧失会导致灵活性下降，手写能力退化；手的速度和振动感会衰退，由于手机的按钮和触屏面积小，使用标准手机越来越困难。

思考是为了更好的活着...

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