捷克  神经学家 扬达（1923--2002）发现在骨骼肌肉医学中存在着两种治疗思路：偏结构性和偏功能性。传统偏结构性方法建立在解剖学和生物力学基础之上。结构性病变指韧带和骨骼等物理的损伤，可以通过专门的临床测试进行诊断，如抽屉实验可以诊断前十字韧带（ACL）功能紊乱。这些结构病变可以通过物理固定、手术或其他康复方法进行修复。例如韧带撕裂是典型的结构病变，其诊断和治疗已经有了很好的科学文献支持。实际上，偏结构性方法是医学教学及实践的基础。

        但是，对有些患者来说，结构性病变很难通过以上检测方法得出结论，即使外科手术也不能治愈，令患者和医生深感不解。实际上，功能紊乱是导致问题真正的原因。扬达定义功能性病变就是结构或生理系统不能完成既定的工作，通常表现在身体的反射性变化上。不幸的是这种病变很难诊断和治疗，它需要一个新的思维式或更形象化的方式实现。功能 性病变很难通过核磁共振直接观察出来，所以治疗师必须理解系统和结构之间复杂的相互作用，从而准确判断身体功能紊乱的问题，实现从单一的思考结构性问题想理解身体真正功能的转变。偏功能性治疗思路能使我们更好地理解导致病理发生的原因，而不仅仅是病理本身。

       传统的偏结构性方法更多依赖身体的静态结构，关注焦点是身体的解剖结构，基于以上思路形成了医学教育的基础。当描述肌肉功能时，治疗师通常从肌肉起止点的角度来研究问题，简单地认为肌肉的功能只是使止点和起点互相靠近。相比之下，偏功能性方法认识到肌肉真正的功能是基于协调与其他结构的关系，并考虑到肌肉在运动过程中的稳定作用。例如肩袖的首要功能不是旋转，而是固定肱骨头、稳定盂肱关节/因此临床实践中理解结构性和功能性方法是十分必要的，应用功能性方法是治疗功能紊乱综合征的关键。

        本章首先区分了偏结构性和偏功能性这两层的骨骼肌肉系统治疗方法，然后探讨了肌肉平衡在人体功能和病理学中的作用。最后阐明了两个肌肉失衡的范例：一个是生物力学方法，另一个是神经学方法。

                                                                               本质与外在功能

      “功能性”这一术语被用于描述一种方法，这种方法通过运动处方的形式重现我们日常中的功能活动。例如有人认为过顶举动作是功能性运动，实际上这仅仅是功能性外在表现形式；重要的是首先需要记住本质功能或系统及结构功能。只有理解内在过程的功能后，治疗师才能更好地了解功能紊乱的病理原因。关于功能性的三个本质观点：生理、生物力学和神经肌肉功能。

●生理功能是组织对功能紊乱、损伤和治愈过程的反应。治疗师应意识到这些生理过程，然后才能更好理解功能紊乱和康复过程中的因果关系。

●生物力学在人类运动中涉及到骨和关节动力学，以及作用在人体组织上的力学参数。清楚认识生物力学的结构功能可以很好地帮助治疗师理解链式反应的概念。以及整体运动链是如何影响人体动作和病理的。

●神经肌肉功能与运动感知（人体本体感觉）及神级反射关系密切。治疗师必须理解通过有效的运动处方实现人体正常的动作控制以及动作再学习过程。

        功能的外在层面是由专门的、有目的的、协同的运动与这三方面在系统整合而成。因此，内在功能的三个方面彼此并非独立存在，而是在人体整个运动过程中相互依存。例如肌肉失衡导致关节力学结构失衡，从而引起关节损伤，造成疼痛和炎症的恶性循环。结构性炎症影响关节的神经肌肉系统，造成进一步的功能紊乱。身体会逐渐适应动作程序以完成运动，对功能紊乱产生代偿。出现问题的功能性原因是肌肉失衡，而症状是结构损伤引起的疼痛和炎症。因此，可能同时存在结构和功能上的损伤。为了进行准确的诊断和治疗，治疗师必须区分到底哪一种损伤是导致功能紊乱的真正的原因。

治疗师必须学会治疗疼痛的根源而不是疼痛的本身，而结构性方法的治疗常常会犯这个错误。如果不能很好地理解和认知功能损害引起的病理，治疗师甚至可能会让患者的情况变得更糟，形成恶性循环。也许手术治疗只是处理结构性问题而没有对功能紊乱进行诊断和治疗。

                                                                              结构还是功能

肩峰撞击综合征是临床上较为常见的慢性肩部疾病。肩峰撞击综合征有两种类型：结构性（主要）和功能性（次要）。传统的骨骼肌肉医学治疗多采用结构性方法，通过结构性检查（如专门的测试和X光）诊断肩部损伤的情况，如钩状肩峰引起的肩峰下间隙狭窄。这样的结构性问题需要通过外科手术治疗。然而，功能性肩峰撞击综合征虽然X光检查显示结构正常，但是可以发现肩部疼痛和薄弱无力。有趣的是，这种肌肉薄弱往往表现在肩胛骨稳定肌群上，远离疼痛的部位。这种类型的病变则需要不同的治疗方法：通过针对性的练习加强整个肩部结构，而不是仅仅针对盂肱关节，以重建肌肉平衡。

因此，肩部的功能性和结构性病变有着不同的外在表现以及不同的治疗方法。如果治疗师不能很好地理解这种关系而只是用单一的方法思考问题，则注定会遭失败。为了获得最佳的效果，临床医生必须在合适的时候选择合适的治疗。

                                                                  肌肉平衡的功能和病理

肌肉平衡可以定义为主动肌和拮抗肌的力量与肌肉长度平衡；这种平衡对正常的运动和功能是必须的。肌肉平衡的另一层含义是对侧肌群（左右两侧）里的平衡。例如，雅各布（Jacobs）和他的同事（2005）指出，青年人群中的髋部的外侧力量在优势侧和非优势侧有明显的区别。肌肉平衡在人体的运动中非常重要，因为人体在做动作是需要对侧肌群协同配合完成。当主动肌和拮抗肌的长度和力量不对侧时就会出现肌肉失衡，从而影响正常运动。例如腘绳肌过于紧张会限制伸膝的幅度和力量。

肌肉可能由于适应性机制或者功能障碍而引起平衡，这种肌肉失衡既可能是功能性也可能是病理性原因造成的。表1.1功能性和病理性肌肉失衡

                                       功能性失衡                                                        病理性肌肉失衡

                                            无创伤                                                               有创伤或无创伤

                                        适应性改变                                                           适应性改变

                                      特定性激活                                                             伴随功能紊乱

                                         无疼痛                                                                   有疼痛或无疼痛

这些类型的肌肉失衡对维持正常功能是必须的，并且在运动员当中非常普遍，而且往往是功能性原因引起的。