虐原虫

概要

1、疟疾，俗称“冷热病”、“打摆子”、“发疟子” 。

2、疟原虫是导致人类疟疾的病原体，属孢子虫纲，疟原虫种类较多，寄生两栖类、爬行类、鸟类和哺乳动物体内。
寄生人体有四种：
①间日疟原虫Plasmodium vivax Grassi &Feletti,1890（间日疟）
②恶性疟原虫Plasmodium falciparum Welch,1897（恶性疟）
③三日疟原虫Plasmodium malariae Laveran,1881（三日疟）
④卵形疟原虫Plasmodium ovale Stephens,1922（卵形疟）

3、 疟原虫生活史复杂，既有有性生殖又有无性生殖，需要人和按蚊两个宿主。

4、 在人体内，疟原虫先后寄生在人的肝细胞和红细胞内，分别称红细胞外期（红外期）和红细胞内期（红内期）。

5、 疟疾的病原学诊断主要是检查红内期疟原虫，必须熟悉红内期原虫形态特征和被寄生红细胞的形态变化。

形态

一、红内期虐原虫基本特征

虐原虫寄生在红细胞内，经瑞氏或姬氏染色后，可显示虐原虫基本结构：
1、红色的细胞核；2、蓝色的胞质；3、黑褐色或棕褐色的虐色素（疟原虫消化分解血红蛋白形成的终产物）。

二、虐原虫在红细胞内发育和繁殖，其形态变化很大（三期六种形态）

滋养体期：疟原虫入侵红细胞开始摄食和生长阶段。小、大滋养体
裂殖体期：晚期滋养体发育成熟，出现核分裂后。未成熟、成熟裂殖体
配子体期：核增大但不分裂，胞质增多但不形成伪足的个体。雌、雄配子体

例一：间日虐原虫的形态

1、小（早期）滋养体(环状体,ring form)：疟原虫刚入侵红细胞时。
核一个，深红色偏于一侧；
细胞质淡蓝色，细环状，中间为空泡，红宝石戒指状；
虫体直径为红细胞1/3；
一个红细胞内只有一个环状体；
被寄生的红细胞无改变。

2、大（晚期）滋养体：疟原虫入侵红细胞8-10小时后。
核变大，胞质增多，空泡明显，形态不规则
虫体内开始出现棕黄色疟色素
被寄生红细胞胀大，色淡，出现红色细小薛氏小点（红细胞膜上的凹窝和一些围绕其周的小泡组成的复合体）

3、未成熟裂殖体：疟原虫入侵红细胞40小时后
核开始分裂，为两个或两个以上
胞质增多，虫体变圆，胞质内空泡消失，疟色素开始集中
红细胞变化同大滋养体期

4.成熟裂殖体：疟原虫入侵红细胞48小时后
核分裂为12～24个，最后胞质随之分裂。每个核周围都有胞质包裹，成为许多椭圆形裂殖子。
虫体充满胀大的红细胞，疟色素集中成堆常位于中央
红细胞变化同大滋养体期
成熟裂殖体最终会胀破红细胞，裂殖子散出，继续侵入新的红细胞

经数代红细胞内裂体增殖后，部分裂殖子进入新的红细胞后不再进行裂体增殖，核增大不再分裂，胞质增多而无伪足，发育为雌雄配子体，进入有性生殖阶段

5.雌（大）配子体：
圆形，占满胀大的红细胞
核小而致密，深红色，多位于虫体一侧 ，胞质蓝色
疟色素分散

6.雄（小）配子体：
圆形，核大而疏松，淡红色，多位于虫体中央
胞质蓝而略带红色
疟色素分散

二、恶性虐原虫形态

外周血中仅能查见：恶性疟原虫环状体和成熟配子体。

1.环状体
核1～2个，红色
环纤细，直径约红细胞1/5
**一个红细胞内可有两个或两个以上原虫寄生，虫体常位于红细胞边缘 **
被寄生的红细胞无明显改变

2.雌（大）配子体：
新月形，两端较尖
核致密，深红色，位于中央
疟色素分布核周围
红细胞胀大、变形

3.雄（小）配子体：
腊肠形，两端钝圆，胞质蓝而略带红色
核疏松，淡红色，位于中央
疟色素分布核周围
红细胞胀大、变形

生活史

以间日疟原虫生活史为例介绍（生活史需人和按蚊两个宿主）

在人的肝或红细胞中以裂体增殖，按蚊以配子生殖和孢子生殖。

1.0-1.2在人体内（见截图）

1、间日疟原虫和卵形疟原虫子孢子有两种类型：速发型子孢子和迟发型子孢子。
2、子孢子侵入肝细胞后，速发型子孢子继续发育完成红外期裂体增殖，而迟发型子孢子经过休眠期（数月至数年）后，才发育完成红外期裂体增殖。
3、迟发型子孢子与疟疾的复发有关。
4、恶性疟原虫和三日疟原虫无迟发型子孢子。

在按蚊体内：含子孢子的雌性按蚊叮人吸血时，子孢子随蚊唾液进入人体，又开始在人体内的发育。

（其他见截图）

二、小结

（重点）寄生部位：肝细胞、红细胞
媒 介：雌性按蚊
感 染 期：子孢子；红内期（输血）
传播途径：经节肢动物传播
感染方式：经皮肤（自然）、经输血（医源性）、经胎盘 （先天性）

致病

一、致病机制

1、虐原虫致病阶段是红细胞内期原虫。疟疾的周期性发作、贫血、脾大及重症疟疾均是由红内期原虫的裂体增殖及感染红细胞黏附微血管所致。红外期的虐原虫对肝脏虽有损害，但非常有限，不表现明显的临床症状。

二、临床表现

1.潜伏期：从疟原虫侵入人体到疟疾发作之前的这段时间

潜伏期的长短取决于：1、种、株的生物学特性；2、感染的数量；3、感染的方式；4、机体免疫力；5、服用抗疟药。

间日疟短潜伏期株为12～17天；长潜伏期株为6～12个月或更长
恶性疟潜伏期为9～14天

2、疟疾发作：

（1）定义（名解）：
红内期疟原虫裂体增殖破坏红细胞,裂殖子、原虫代谢产物、红细胞碎片散入血流，被巨噬细胞吞噬后，刺激巨噬细胞产生内源性热原质，并与原虫代谢产物共同作用于下丘脑体温调节中枢，引起周期性寒热发作的症状。

（2）发作条件
当经过几代红内期裂体增殖后血中原虫数量达到发热阈值时才会出现:
间日疟原虫为10～500个/µl血
恶性疟原虫为500～1300个/µl血

（3）发作表现
疟疾一次典型发作包括寒战、高热、出汗退热三个连续阶段

①寒战期：
初期畏寒甚至寒战，外周血管收缩，全身肌肉颤抖，面色苍白，口唇发紫，皮肤呈鸡皮样。如在盛夏盖数条棉被也不觉暖
持续约0.5～2.0小时
②发热期：
患者体温上升可高达40～41℃
面部潮红，皮肤干燥灼热，呼吸急促、脉搏加快。自觉头痛、口渴。常有呕吐、烦躁不安。儿童和重病成人可发生惊厥、谵妄或昏迷
持续4～6小时或更长
③出汗退热期：
致病物质被吞噬消灭，体温调节中枢恢复正常
大汗淋漓，体温迅速下降，甚至降到36℃以下。患者极度疲劳，常安然入睡

（4）发作周期
疟疾发作周期性与红内期裂体增殖周期一致

间日疟原虫与卵形疟原虫为48小时　 隔日发作
恶性疟原虫为36～48小时　不定
三日疟原虫为72小时　隔两日发作

实际中很多发作周期不典型

（5）不典型发作的原因（考）
1、初发患者疟原虫增殖不同步
2、不同种疟原虫混合感染
3、同种疟原虫不同批次重复感染
4、儿童和少量进入疫区的病人，体温调节中枢发育不完全

3、再燃与复发（名解、必考）：

（1）再燃：疟疾发作停止后，如体内仍有少量残存的红内期原虫，经过一定的时间（多在2个月以内），重新大量繁殖起来，在无感染的情况下，再次出现疟疾的临床症状。再燃可见于4种人体疟疾。

（2）复发：疟疾初发后，红内期疟原虫已被消灭，未再发生感染，但经过一定时间的潜隐期（半年或更长），由于肝细胞内迟发型子孢子发育产生的裂殖子侵入红细胞繁殖，引起疟疾发作。复发只见于间日疟和卵形疟

4.贫血（考）

疟疾患者经多次发作后表现为不同程度的贫血症状（为什么钩虫和疟疾能引起贫血）

贫血原因：
①红内期疟原虫直接破坏红细胞
②脾功能亢进，使巨噬细胞数量增大，吞噬功能加强，吞噬大量感染的和正常的红细胞
③骨髓中红细胞生成障碍
④免疫病理反应引起红细胞溶解

5.肝脾肿大

初发患者多在发作3～4天后肝、脾开始肿大，主要是由于脾充血和单核－巨噬细胞增生，经抗疟治疗后可恢复正常。

长期不愈或反复感染者脾肿大明显，并且因纤维化而质地变硬。肝脏也因充血、库氏细胞增生和吞噬功能活跃而肿大。

6.重症疟疾

多由恶性疟原虫引起，常见有脑型、超高热型等
发病机制：
疟原虫寄生的红细胞和血管内皮细胞发生粘连，造成脑部微血管阻塞及局部缺氧和营养耗竭
临床表现：
疟疾发作一二次后，突然持续高热、意识障碍、抽搐、惊厥、昏迷等
病情凶险，发病急骤，死亡率高

7.妊娠疟疾 （重）：

主要发生于恶性疟患者
发病机制：
大量感染的红细胞聚集、黏附在子宫毛细血管内
临床表现：
和重症疟疾相似，还出现流产、早产、新生儿严重发育不良，甚至死胎
（多次怀孕的妇女不易发生妊娠疟疾，主要是机体对该独特的抗原分子产生免疫力）

8.疟疾肾病（重） ：

以三日疟患者较常见
发病机制：
** 疟原虫抗原与其抗体形成免疫复合物，并沉积于肾小球毛细血管基底膜上，引起肾小球肾炎或肾病综合征**
临床表现：
全身性水肿、腹水、蛋白尿和高血压，最后导致肾衰竭

免疫

1.先天性免疫：
免疫力与机体疟疾感染史无关，而与种族遗传有关（镰状红细胞血红蛋白、好细胞酶缺陷、虐原虫入侵受体缺失）。

2.获得性免疫：
人体在感染疟原虫后所产生的免疫力，具有种、株和期的特异性。

带虫免疫（名解）
人体感染疟原虫以后，能够抵抗同种疟原虫再感染的免疫力，对血液中的疟原虫也有部分杀伤作用，但仍有低水平的原虫存活，并且这种免疫力随着体内原虫的清除而消失

实验检查

一、病原学检查
从外周血检出疟原虫是疟疾确诊的依据
方法：
1.常规血涂片法
制备薄血膜、厚血膜各1份，经染色后镜检
2.吖啶橙法：荧光染色

二、免疫学检测：
是流行病学调查和疗效考核的一种重要手段
1.查抗原
可诊断现症病人和带虫者。血中有疟原虫时才能查出其抗原，一旦治愈，抗原在短期内即行消失
2.查抗体
适用于多次寒热发作又未查明原因者

流行

一、分布

世界性分布，90个国家和地区
间日疟主要在温带
恶性疟主要在热带和亚热带
三日疟主要在非洲撒哈拉以南地区
卵形疟分布范围很小，主要在热带非洲西海岸地区，在埃塞俄比亚呈地方性流行

二、流行环节

1.传染源：外周血中有配子体的病人和带虫者

间日疟配子体：形成红内期原虫2～3天后出现
恶性疟配子体：形成红内期原虫7～11天后出现

2.传播媒介：按蚊
我国：
平原地区：中华按蚊
长江中下游、南方丘陵：嗜人按蚊
南方山区：微小按蚊
海南：大劣按蚊

3.易感人群：
儿童、非流行区人群

防治

常用药物（考）：
间日疟、卵形疟、三日疟治疗：首选氯喹、伯氨喹啉，治疗无效时可选用青蒿素类药物为基础的复方或联合用药
恶性疟治疗：复方青蒿素类药物或以青蒿素类药物为主的联合用药
重症疟疾：青蒿素类药物注射剂或磷酸咯萘啶注射剂