今天跟大家分享的，是我在消化内科轮转时的一个小小经历。这是一个患者在超声引导下淋巴结穿刺活检的过程。该患者主因发现左下腹包块3天入院，住院的目的就是为了做超声引导下包块的穿刺活检。首先让我们来看看这个病人在超声下的病灶。经过超声科的探查，这个包块的确是淋巴结，形态如下图所示：
既然如此，接下来的计划便是超声引导下淋巴结穿刺，穿刺针的位置如下图图中箭头所示：
一般来说，我们都不会在穿刺淋巴结的方面有什么疑问。既然这么大一个淋巴结，当然穿刺哪里都可以啦。然而，第二天下午的病理活检结果却让我们大失所望——“【淋巴结穿刺标本】（左侧髂血管旁）凝固性坏死组织，其中隐约可见小圆形细胞轮廓和出血，建议复查（注：凝固性坏死组织，可能为肿瘤性组织，建议复查）”。
我带教老师是个非常认真和执着的人。她仔细想了想，想到刚好第二天是超声科主任做超声，决定让主任再帮忙探探那个淋巴结，指导一下穿刺的位置。这天主任做超声的时候，我们俩都跟着去看了，并跟主任说了一下上次穿刺的病理结果。主任做的时候同时查看了病灶的血流状态，如下图所示：
主任说，之前穿刺的位置在淋巴结的周边，这里是没有什么血流的，如果考虑是肿瘤，那么没有血供的地方当然可能是坏死了，而这个地方（蓝色部位）血流丰富，就穿这里吧。我们一拍脑门：“对啊，既然考虑有肿瘤的可能性，那么穿刺血流丰富部位的病灶，当然更有可能穿到肿瘤细胞！”
于是，我们又给病人安排了第二次穿刺活检，穿刺针位置如下图箭头所示：
这次穿刺出的病理活检结果恰恰在我们的预料之中——“纤维组织内查见淋巴细胞及大量嗜酸性粒细胞浸润，其间散在分布大细胞，有异型，可见核分裂象，小血管增生。【淋巴结穿刺活检标本】（左侧髂血管旁）淋巴细胞增生伴部分细胞异型，建议试做免疫组化协助诊断”。进一步做免疫组化之后，结果显示：“综合免疫组化结果分析，首选CD56(+)外周T细胞淋巴瘤。注：穿刺小组织，无法完全排除在其他肿瘤细胞内EBV(+)，故仍需鉴别NK/T细胞淋巴瘤”。
以上这次淋巴结穿刺的经历让我感慨颇多，我不禁想借用《爱情买卖》这首俗歌里的一句歌词来高声呼喊：“活检不是你想做，想做就能做！”即使是一个小小的超声引导下穿刺，里面也蕴含了几个重要的字眼：“经验和判断”。第一次穿刺部位的确定是由其他超声科医生来做的，或许他们的所想也如我之前一样吧：“病灶那么大，随便穿哪里不是都一样？”但结果则不然。在第二次穿刺之前，我们充分考虑了病灶的具体血流情况，所以最终拿到了确定的病理结果，避免了病人再次进行穿刺的可能。
你看，临床上的细节多么重要。充分的思考，对疾病的诊断是极其有利的。
另外有一个小插曲。这是我去年在消化科的一个经历，那为什么我会突然想到把它拿出来写一写呢？因为我现在在血液科轮转，刚好看到这个病人正在血液科规律化疗。一年过去，估计他已经把我忘记了。不过，感谢有这个小经历，让我还记得他。看到原先管过的病人，现在情况不错，我挺开心的。
