精神变态指反社会人群中的一小部分极端人群。
精神变态谱系中边缘型和精神病占据较大比重，因为从理论上讲，这这类诊断特指缺乏依恋，偏好原始性防御的人群。
有一类人情况严重，人格中精神变态特征最为明显，而且具有高度的反社会性，但他们拥有健全的身份认同和现实检验的能力。也能通过使用较为成熟的防御方式来掩饰自己的边缘型或精神病性人格，而其核心思维方式和应对方式却明显具有反社会性特征。这些成功人士整体上应属于精神变态，他们自认为强大无敌，对他人冷漠无情。
童年遭受忽视和虐待会对个体前额叶皮质的发育产生影响。而这一区域正是大脑的伦理中心，因此反社会性人格者的高情感掠夺性攻击的生物学基础可能并非直接来源于遗传，更可能受早年经历和基因表达的交互作用所“锚定”。
精神变态患者的大脑回路中管理语言和情感的区域存在明显异常，这表明极端反社会性群体无法像正常人一样通过实际关系来习得各种体验，他们的情感表达并非出自内心，而是作为第二语言用来操纵他人。精神变态个体管理情感的能力普遍较差，去感受愉悦的阈限值也高于平均水平。多数人都能从美妙的乐曲，缠绵的性爱，自然的美景，机智的玩笑或是工作的胜任来获得情感的满足，但他们需要更加激烈而震撼的体验，才能感受自身的存在。
由于精神变态人群缺乏清晰表达情感的能力，使人很难逐一描述他们的主要感受。他们往往用行动代替语言，无需特定情感就能唤醒感受。一旦产生感受不是暴怒便是狂喜。治疗师不能指望通过镜映来访者的潜在感受与之建立治疗联盟。
精神变态性个体的主要防御机制是全能控制，他们也会使用投射性认同、解离和付出行动，他们使出浑身解数来抵御羞愧，特别是残暴性精神变态个体还会努力调虎离山，以此掩盖自己变态的恶念。精神变态患者普遍缺乏良知，这不仅体现在超我的缺陷，也体现在他们缺乏对他人的基本依恋，对于重性反社会人格者而言，他人的存在无非是自己展示实力的舞台。
将精神变态患者的操纵与癔症及边缘型患者的操纵行为区分开是很有必要的。前者利用他人是经过深思熟虑且自我协调的，而后者虽然有利用他人的表现，但属无意而为之。
所有人格类型的青年--成年交接期的健康个体，都或多或少具备典型的全能感。此阶段死亡遥不可及，成人的掌控感大权在握，婴儿期的自命不凡会再度显现。现实总会如期而至，人到中年，身体渐衰，反应迟缓，死亡日益逼近，这些生活的真相也可催人成长，有助于人们认识人生的局限性，寻找新的生活价值。
精神变态个体对投射性认同十分依赖。这不仅反映出他们发育迟滞导致的对原始性防御的依赖，也是他们不善言辞及情感幼稚的表现，由于他们不能或不情愿用语言表达除非以操纵为目的，因此获得别人理解的唯一方式便是激起他人身上与自己相同的情感。解离现象可以轻至低估他人，也可以重至彻底忘却恶行。逃避责任具有解离的属性，是诊断精神变态的重要依据之一。
付诸行动是精神变态个体的典型特征，反社会性人格这一方面会生性冲动，另一方面又难以体会控制冲动后的自尊感受。
反社会性人格者的童年常常充斥着不安和混乱，教条式的严厉管教夹杂着过分的纵容和忽视。形成了令人迷惑不堪的生长经历。他们经常有个软弱抑郁的母亲和暴躁残酷的父亲，或者家庭成员有酗酒或其他成瘾行为。这样的家庭充满动荡，分离和丧失。生活在这种风雨飘摇，胆战心惊环境下的个体，本该发育形成的早期自我全能感和后期相信全能他人会保护自己的那种自信将难以形成。儿童若在这一发育阶段没有完成应该完成的任务。将不遗余力的用尽余生去确认自己的全知全能。
精神变态个体即使意识到情绪的流露也不愿意承认，因为他们将情绪视做软弱无力的象征。缺乏用语言表达内在体验的动机，也缺乏通过对话理解他人的心理能力。临床观察显示，言语在他们家庭中常被用于控制他人。养育者对儿童的情绪缺乏回应，也会加剧情感表达的受阻。精神变态个体的童年通常不乏物质的满足，但多有情感的剥夺。
反社会个体似乎很少产生心理上的依恋，也很少合并好的客体或是认同养育着，他们很难体会爱与被爱。相反他们会认同自己内部原始的自体客体，Meloy将这种情况描述为天生缺乏对原始父母形象的深层潜意识认同，最终难以对社会文化乃至整个人类形成意象和指导性的认同。
全能幻想和反社会性人格的另一来源，可能与父母或其他重要客体竭力助长儿童的全能幻想有关，他们反复传达这样的信息：既生活不应限制个体与生俱来的特权与优势。精神变态人格及其他性格类型会通过孩子不断模仿父母而得以代际传递。如果某人的精神变态人格是源自对父母的模仿或是受父母行为的强化，那么其治疗愈后也许会好过由于家庭混乱和忽视所产生的精神变态人格。因为，这些溺爱和纵容的孩子至少具有对父母产生认同和与重要课题建立关系的能力。或许这类家庭能够培养出相对比较健康的个体但伴有反社会倾向，而那些严重混乱的家庭则容易催生精神变态或精神疾病。
精神变态倾向者的生物学基础之一是某种程度的攻击性。这种攻击性导致儿童难以自恃、安抚或镜映他人情感。若给予这类儿童足够的刺激和充满爱意的管教，也可帮助他们形成牢固的依恋。
从小就被视作问题儿童的潜在精神变态患者很难通过养育者的常规渠道的爱和赞赏而获得自尊，当外部客体难以作为产生自尊的来源，那么内部自我便成为唯一能够投注感情的对象，而个体的自我表征常常会在全能控制和极度恐惧状态之间不断切换，因而精神变态个体常会以攻击行为和施虐行为来维持自我感受或减少痛苦和恢复自信。自命不凡的特质源自成长过程中缺乏恒定的约束。
精神变态患者的另一个值得关注的点是原始性嫉妒，既得不到就毁灭的原始欲望。尽管反这会性个体很少用言语直接表达嫉妒，其行为却欲盖弥彰。如果我们不能接受现实世界是不公允的便无法真正具有爱的能力。在生活中追逐目标失败后转为对目标的诋毁，是所有反社会性个体的共同特征。其中处于谱系一端的精神变态状态的个体甚至会摧毁吸引到他的事物。
精神变态来访者对治疗师的移情基调是他们人格中掠夺倾向的一种投射，即他们会假设治疗师试图利用患者来满足私欲。
治疗师需识别和承受这些令人不悦的反应，而非否认会进行补偿，因为否认精神变态患者的威胁是非常不明智的。
但治疗师如能识别这种贬低是来访者对嫉妒的防御，那么冷静的指出精神变态患者的这种恶意侵略将有助于治疗。
治疗师在诊治精神变态来访者时，或意识至来访者呈现出显著的反社会性特征时，必须坚持毫不妥协的方针：包括治疗师的坚定态度，治疗设置的稳固以及治疗方向的不容置疑。治疗师宁肯因顽固不化而犯错，也不能为展示共情而被来访者视作胆怯。因为精神变态个体很少能领会共情，他们只擅长利用他人享受施虐的满足，对动摇治疗边界的治疗师幸灾乐祸。
毫不妥协相对应的是绝对坦诚，实话实说，信守承诺，心怀善意，并始终实事求是。诚实包括治疗师认识自己对来访者的消极感受，这既是反移情，也是对现实威胁的自然反应。
治疗时不能对反社会性访者有太多感情流露，因为后者一旦觉察这种流露，便会不遗余力的蓄意破坏来证明治疗师的无能，因此治疗师应将重点集中于增强来访者对自己行为的理解，形成各自恪尽职守的基调，并由来访者选择是否想从治疗中获益。严厉而坚定的态度和基本的尊重是赢得反社会性个体合作的决定要素。
治疗精神变态个体的总体目标是：帮助来访者逐渐靠近抑郁状态，这时候来访者将认识到他人有别于自己，并值得自己去关心。在治疗所营造的持续的尊重的气氛中，随着治疗师逐渐解除精神变态来访者的全能控制、投射性认同、破坏性嫉妒以及自我毁灭等行为，来访者将会发生实质性的改变。从利用语言来控制他人到运用语言诚实的表达，来访者也开始尝试抑制冲动，逐渐体会自我控制的成就感。来访者的每一细微变化，都是重大进步，这种进步需要治疗是真诚的、持之以恒的与反社会性个体互动，并促使其不断自我暴露。精神变态患者向好转迈出一小步都可能使周围人获益良多。治疗师所付出的艰辛不会是徒劳的。
