重要概念

进行一个心理动力学个案概念化的最后一步是将问题和模式与过去经历相联系，去构建一个关于个体成长的假设。
对于联系，我们要：
•将我们所描述和回顾的东西聚焦于来访者最有困难的领域和发展中最有问题的方面。
• 用与发展有关的组织思路建立联系。
当阐述心理动力学个案概念化时，需要指明我们所说的联系是假设的，而不是事实。
建立联系的方式最终会指导我们的治疗。

此时在这本书中，大家已经了解了如何描述问题和模式以及如何掌握一段完整的成长经历。但是，正如我们在第一章提到的，当我们进行个案概念化时，我们不仅要报告成长经历，更要形成个体经历如何导致其特有问题和模式的假设。说到这里，让我们回顾一下第二章中A女士的例子。这位43岁的女士向乙治疗师寻求治疗，因为总是担心她的丈夫会离开她。在乙治疗师形成评估的过程中，她发现尽管A 女士才华横溢，但却无法给予自己积极评价。这种不一致使Z治疗师十分惊奇，为什么A女士对自己抱有这样的态度。之后，当乙治疗师跟她谈到成长经历时，她了解到A女士的母亲是一个世界闻名的科学家，她时常批评女儿对科学完全没有兴趣，并偏爱成为了物理学家的儿子。Z治疗师便形成了一个早期假设，认为A女士有一个无意识的、不适应的自我认知方式与自尊调节方式，这可能是导致她与自己母亲的关系出现问题的原因。

Z治疗师是如何形成这个假设的？这并不神奇。当然，在她了解A女士的问题与模式的过程中，她问了自己一个问题：

为什么这个才华横溢的女人有如此低的自我评价？

因为Z治疗师是以心理动力学派的方式来思考的，所以她分析A女士有自尊调节的困难，这可能反映了在潜意识里她对自我和能力过于严苛的认识。这使得Z治疗师对她的问题有了一个局部的解读。但是Z治疗师知道，如果想帮 A女士制订一套解决她低自尊问题的方案，她必须要懂得这些潜意识的自我感知失调是如何以及为何形成的。为了解答这些问题，Z治疗师再次回顾了A 女士的成长经历和其他一些事情，了解到她与挑剔、轻视自己的母亲关系紧张。之后她运用了一个关于发展的组织思路—将模式与经历相联系，即失调的自我感知往往与个体生命早期跟轻视、挑剔的父母的关系有关。通过描述、回顾、联系，她形成了一个关于为什么 A 女士对自己有低评价的假设——一个心理动力学的个案假说。

关注个案概念化

这个例子简要地说明了这一过程。Z治疗师很容易地将模式与经历联系到一起，正如我们所看到的，A女士仅仅介绍了一种模式和她过去经历的一方面。然而在现实的临床情境中，这个过程会十分复杂。读完整本书你会了解到，人们思考过、感觉过、做过很多事情，他们的过去是十分漫长且复杂的。我们不可能对他们功能的每一个方面都形成假设或者将他们过去的每一时刻都与成长联系在起。但更重要的是，这样做对于帮助他们是没有益的。个案概念化的初级目标是指导治疗。一个宽泛的过于概括性的个案假设，并不能为我们的治疗提供指引，但是有针对性的个案概念化可以。为建立联系做准备包括，将我们描述和回顾的东西聚焦于最重要的“连接点”，我们可以做这样一些事情：

关注描述

一旦我们对一个人有了整体的感觉，我们就需要去关注我们认为最重要、最需要了解的方面。这些通常也是关系到一个人遇到的、问题最大的领域。一个有效的方法是尝试问一个焦点问题，即关于心理动力学个案概念化，我们最想要知道的问题。让我们用两个简短的例子来进行说明：

B先生，50岁，他表示自己目前在工作上遇到了一些麻烦。
他说，尽管他在工作上表现得很出色，但他的老板总是打压他。
他说同事们最开始看起来很好，但是慢慢地你会发现，他们不过也是像其他人一样自私，相关的事情在工作中经常发生。B先生没有朋友，独自一个人生活。他告诉自己的治疗师，“投资在别人身上是愚蠢的”。
C先生，50岁，他表示自己目前在工作上遇到了一些麻烦。
他非常喜欢自己的工作，但是他不确定自己一生究竟想追求什么。“我已经做这项工作很多年了，我非常擅长它，但是这就是我生活的激情吗？我非常的疑惑。”他说，在他刚刚成年的时候，自己不假思索地进入了与哥哥同样的行业，但是他现在开始怀疑，“我是不是应该为我的后半生做一些其他的事情？但是又该做什么呢？”

B先生和C先生目前都在工作上遇到了麻烦，但是，B先生最大问题是他对别人的不信任（焦点问题是：“为什么B先生不能够信任人”），而C先生最大的问题是在自我同一性领域（焦点问题是：“为什么先生对自己的生活追求如此的不确定”）。尽管他们的抱怨表面上看起很相似，真正的问题却是截然不同的。因此，针对B先生和C先生的问题、我们构建的个案假说以及我们的治疗都会完全不同。

只关注一个或者至多两个领域是非常值得尝试的，尽管这种方法许不是永远可行。当一个人有全方面的困扰时，个案概念化会变得更困难。这时候，焦点问题也许就会变成“为什么他/她会在如此多的面都存在困扰？”

关注回顾

在描述中，一旦我们对一个人的全部过往有了感觉，就应该开始关注成长中的哪一个要点最可能破坏或者支持其健康的发展。心灵创伤、分离、问题性的人际关系和情感/认知障碍都可能会破坏发展，而安全的关系、心灵创伤的痊愈和良好的认知功能都可以促进健康发展。总结每一生活阶段的问题性和成长支持性的重点，都会让我们对来访者的成长经历有一个概括性的认识，并为联系成长经历和问题、模式提供有价值的线索。

在思考如何关注成长中的重要时刻时，要谨记，整体性的功能问题更倾向于早出现，而更加具有局限性的问题倾向于晚出现（详见第三部分的介绍）。当然这并不是永远正确的，因为像复原力和后续发展中的修复（比如新的关系和心理治疗）这样的保护性因素会减轻早期问题的影响，但是不能否认这仍然是具有研究价值的。

运用有关发展的组织思路建立联系

最后，我们需要在来访者的主要问题与其成长中的重要事件间建立联系。这是我们在将过往经历转换为个案概念化的过程中至关重要的一步，是我们对问题的原因产生想法的时刻。在这重要的一步中，我们需要运用关于发展的组织思路。这些思路能够将我们看到的成年来访者成长中发生的事情如何导致问题和行为模式的过程规范化。这能帮助我们回答如下问题：

早期创伤可能会如何导致情感控制问题？
童年的沮丧可能会如何导致自尊调节问题？
童年母爱缺失可能会如何导致成年后的人际关系问题？
一个善解人意的母亲可能会如何帮助孩子在大学中努力克服分手所带来的问题？
与父母关系过于亲近可能会如何导致性压抑？

很多与发展有关的组织思路都能帮我们将一个人的成长经历与其成年后的思维、情感和行为方式联系在一起。这些组织思路给出了不同的方法来解释一个人的先天遗传因素和后天培养因素会如何导致其成年后的问题和模式。我们通过以下几个方面来将问题、模式与成长经历联系起来：

• 创伤经历
• 早期认知与情绪问题
• 冲突和防御
• 与他人的关系
• 自体的发展
• 早期依恋模式

在建立联系的过程中，我们纵观所有的组织思路，选择那些能够帮助我们在来访者的模式与成长过程中有效建立联系的组织思路。我们可以在一个个案概念化的过程中运用多个组织思路，也可以在不同的个案概念化的过程中运用不同的组织思路。第四部分的每一章都分别阐述了一个关于发展的组织思路，因此在进行个案概念化时，会有大量的组织思路可供你选择。

如此多的组织思路—我们如何选择？

有多少关于发展的组织思路，就有多少将来访者的模式与成长经历联系在一起的方式。治疗师在进行心理动力学个案概念化时，要依靠很多变量来选择建立联系的方式，包括来访者讲述他/她的故事的方式和临床情况的需要。有许多的临床情况可以很好地被一些特别的发展概念所解释，我们在这部分的每一章里都总结了这样的临床案例。然而，只有从描述的信息与成长经历开始，接着去选择与发展有关的组织思路才具有意义，而不反过来先选择一个你所偏爱的组织思路。尽量避免从与发展有关的组织思路中寻找来访者过往的行—这会使得个案概念化出现偏差。举个例子，两个人有情感调节困难，其中一个的父母有辱骂虐待行为，另一个的父母有抑郁症的早期表现—尽管他们的问题相似，但是对他们的心理动力学个案概念化也许会归结于两种不同的与发展有关的组织思路。

写下一个心理动力学个案假设

尽管不用把心理动力学个案概念化过程中的每一点都写下来，但我们还是建议你按时间顺序记录下一些从描述、回顾和联系中获取的信息。

在写的过程中，需要考虑早期成长经历可能会对后期发展产生怎样的影响。例如，早期自尊的问题可能会怎样影响青春期的自我同一性整合，早期二人关系中牢固的信任如何帮助一个人度过之后的心理创伤，或者儿童中期的竞争问题如何影响成年早期的事业发展。首先写下一个能够略述焦点的概要，然后对个体每个生活阶段的发展方式做出评论。在第四部分的结尾，你可以看到一个治疗师是如何整合一套完整的心理动力学个案假说的，还能读到他的叙述。

在你写个案假说的时候，要记住我们建立的成长经历与成年后问题模式之间的联系是假设的，它们是基于对来访者的发展性研究和经验性工作得到的最好的猜测，而非事实。设计这些联系是为了使我们更好地理解来访者，使来访者更好地理解自己，从而引导治疗。因此，关于联系的语言要反映出这一点。当我们建立联系时，要尽量使用像“或许”和“可能”这样的词或者像“这可能是”和“大概是这样”之类的短语。例如：

D 先生自尊的问题是由于长期的情绪失控和缺少父亲的认可而引起的。

这句话与

D 先生长期情绪低落和得不到父亲积极反馈的报告显示，这些可能是导致他难以维持和调节自尊的原因。

是完全不同的。第二句清晰地表现出D先生的自尊问题与过往因素之间的联系是一种假设，不是确定的事实。

一直使用与发展有关的组织思路

当你非常熟悉如何进行个案概念化之后，你不需要总是有意识地考虑并更换不同的组织思路。这应该成为你诊断来访者时的一种自动的思考方式。然而，当你学习进行个案概念化时，我们建议你对每个来访者都认真考虑所有的组织思路，之后再决定哪些思路能够更好地帮助你形成关于个体发展的假设。

联系指导治疗

将成年来访者的问题和模式与他们独特的成长经历相联系的方法可以指导我们的治疗。如果我们要将成年期的问题与早期心理创伤联系起来，就需要帮助来访者了解他们的创伤经历并且让这些受伤的成长历程得到修复。如果我们将问题与无意识冲突和防御联系起来，就需要帮助来访者形成更加灵活的应对方式来处理它们。如果我们要将问题和与他人的关系联系在一起，就需要帮助来访者形成新的关系模式。我们所进行的个案概念化指导着我们的治疗目标、倾听来访者的方式和干预方式（详见第三章）。总的来说，我们可以通过以下两点来帮助我们的来访者：

（1）使他们认识到自身发展和功能上有问题的方面；

（2）帮助他们形成新的、更健康的功能。我们会在本部分的每一章逐一讨论这些问题。

接下来要讲的内容

在第四部分的每一章，我们会从以下方面来介绍每一个关于发展的组织思路：

• 组织思路的基础
• 在哪种临床情境下该组织思路最有效
• 使用这种组织思路进行个案概念化的案例
• 用这种组织思路进行联系来指导治疗的途径

请注意，这些章节中的案例也呈现了描述和回顾的部分，这两部分内容在前面的章节中已经详细讨论过，因此在这部分的章节中仅包含了主要的问题和关键的发展点。

现在，让我们开始了解第一个有关发展的组织思路将问题和模式与创伤经历联系在一起。

建议活动

认真思考A先生和B女士的案例，你会分别将哪一点看作他们的主要问题，为什么？焦点问题可能是什么？
A 先生，29岁，和女朋友住在一起。他告诉治疗师，自己现在不确定是否要与女朋友分手。他说她总想无休止地占用他的时间以此来控制他的生活，而且她不知道男人究竟想要什么。他还抱怨在最近几个月，她每周只想过两次性生活。A先生是一位不太成功的独资企业家。“我不能够容忍与他人一起共事。”他解释道，“大多数人都是白痴。”当治疗师认为他的女朋友也许只是享受和他在一起的时光时，他说：“我不相信你竟然这样说。难道你没有听我说什么吗？”

评价

A 先生似乎在心理化和共情方面存在困难。他不能够想象他的女朋友和治疗师有着和他不一样的想法与感觉。这也降低了他认识自己和他人的能力。可能的焦点问题包括：“为什么A先生不能够考虑他人的看法和感受”和“为什么A 先生缺少共情”。
B女士，21岁，大学生。她对于大学的功课总是充满焦虑。
她与父母的关系很近，也有许多的朋友，一些朋友也想在课业上帮助她。“我只是不能安排出条理。”她说，“我总是弄得满屋子都是作业纸，不知道从何下手。”她高中时成绩很好，因为请过家教。她不能够放松下来，并且压力也威胁到了她与朋友的友谊。

评价

B 女士似乎在认知方面遇上了难题。测验需要准确理解问题，但这也可能是由于学习能力的缺失，或者是在决策和工作安排上存在问题。她不能放松下来以及友谊方面的问题似乎可以清晰地与早期认知障碍建立关联。一个可能的焦点问题也许是“为什么B女士在保持条理性方面存在困难？”

节选自《心理动力学个案概念化》（美Dcborah L. Cabaniss, Sabrina Cherry , Carolyn J. Douglas,Ruth L. Graver, Anna R. Schwartz 著，孙铃等译）