2022-06-03林氏医门学习第153期
蒌薤二络 胸痹良药—胸痹医案两则
案1
陈某，男，72岁。
2007年5月25日初诊。
主诉：胸闷三年。
病史：患者近三年来经常胸闷，每次胸闷持续两三分钟，有时胸痛，气急。西医诊断为冠心病。最近因胸闷住院（5月10～20日住某三甲医院）治疗，好转不明显。刻下仍有胸闷，伴乏力、口腻、纳呆、盗汗、大便一天1次、欠畅、成形。有时头晕，腰痛。舌苔黄腻，脉沉。
处方：瓜蒌皮15g，薤白9g，枳实9g，川朴9g，桂枝6g，制半夏15g，茯苓15g，陈皮9g，丝瓜络9g，橘络9g，丹参15g，黄酒半碗，7剂。
2007年6月7日二诊：药后胸闷大减，纳增，便调，精神振，盗汗仍有。舌苔黄腻已减薄，脉沉。
处方：守初诊方，改丹参30g，加苍术15g，7剂。
2007年6月14日三诊：盗汗胸闷大减，纳增，精神振，大便正常，口干，口腻偶有。舌苔黄腻已减薄，脉弦。
处方：守二诊方，改半夏24g，丹参15g，14剂。
2007年6月29日四诊：盗汗已除，近几天天气闷热又有胸闷，口不腻不干。舌苔薄淡黄，脉弦。
处方：守三诊方，14剂。
2007年7月12日五诊：诸症均安，唯近来腰酸，舌苔薄淡黄，脉沉。
处方：守四诊方，加怀牛膝30g，14剂。
案2
黄某，女，67岁。
2011年6月13日初诊。
主诉：胸闷四月余。
病史：患者四月前因丈夫去世而心情抑郁，悲伤哭泣，至今不能排遣，因而胸闷，失眠，头晕。来诊时亦忍不住哭泣流泪。
曾在外院诊治，查心超：二尖瓣轻度反流、轻度肺动脉高压。Holter：频发室早。头颅CT平扫：双侧基底节区及反射冠区腔梗灶。舌苔薄腻，脉弦偏滑。
处方：制半夏30g，茯苓90g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，菖蒲30g，远志9g，瓜蒌皮9g，薤白9g，丝瓜络30g，橘络9g，淮小麦100g，红枣6枚，炙甘草9g，黄酒半碗，山栀30g，7剂。
2011年6月20日二诊：胸闷已除，睡眠改善，心情好转，仍有头晕。舌苔白腻，脉偏滑。
处方：守初诊方，改制半夏40g；
加天麻30g，钩藤（后下）30g，7剂。
2011年6月27日三诊：胸闷除，眠已安，心情佳，头晕大减，面色亦好转。苔薄腻，脉细弦。
处方：制半夏40g，茯苓90g，陈皮9g，苍术30g，川朴9g，菖蒲30g，远志9g，瓜蒌皮9g，薤白9g，丝瓜络30g，橘络9g，淮小麦100g，红枣6枚，炙甘草9g，山栀30g，黄酒半碗，天麻30g，钩藤（后下）30g，丹参6g，徐长卿15g，7剂。
2011年7月5日四诊：诸症基本已安，苔薄腻，脉弦。
处方：守6月27日方，去丹参，加灵芝30g，7剂。
此后继续用6月27日方加减，服至9月6日（此间曾一度外出旅游未服药），诸症未作。
按语：《灵枢·五味》云：“心病者，宜食麦羊肉杏薤”。薤，即薤白。
张仲景《金匮要略》则创制了瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤、枳实薤白桂枝汤等方剂来治疗胸痹。
经验表明，瓜蒌薤白剂的确是治疗胸痹的良方。
现代名医万友生先生则用瓜蒌、薤白、丝瓜络、橘络、丹参组成丹络蒌薤汤。
他说：“我所制丹络蒌薤汤方五药合用，具有活血化瘀，豁痰蠲饮，行气导滞，疏筋通络的综合作用，能够开宣心胸之闭塞，解散心胸之结气……对心脏病血气阻滞和痰饮停聚的心胸闷痛之实证，颇为适宜。”
丝瓜络、橘络均能通经络，行血脉。
竺友泉老中医多用丝瓜络活血通络而止痛，治疗冠状动脉粥样硬化症之胸疼者，有一定疗效，他认为用量以30g左右为宜。
我常用瓜蒌皮、薤白、丝瓜络、橘络豁痰宽胸，行气活血，治疗胸痹属痰湿内蕴者，或加二陈，或加黄酒，或合枳实薤白桂枝汤，或合平陈宁神汤、平陈定眩汤。
我一般不用丹参，而喜用三七，若胸痹属瘀血内阻为主者，则径用血府逐瘀汤。痰湿、瘀血并重者，则两法同用。
案1患者患冠心病，曾住院治疗而效果不佳，选用枳实薤白桂枝汤、二陈汤、丹络蒌薤汤获得卓效。
案2患者胸闷、失眠、抑郁、眩晕，故用平陈宁神汤为主，加蒌薤二络、黄酒以豁痰宽胸、行气活血，甘麦大枣汤加山栀调节情绪，后又用天麻钩藤等平肝定眩，收效甚佳。
