回到东莞了。哈哈
在讲解今天这个方子之前，先来看两个经方大师胡希恕的医案——
1 王某 男 25岁
初诊日期1978年4月27日：两月前患痢疾，痢止后出现腹胀、腹水、下肢浮肿，经检查诊断为“肝炎、肝硬化”。曾在某医院住院治疗两月不见好转。现症见：腹胀，低烧，纳差，乏力，头晕，便溏，尿黄，舌质红，舌苔薄白，脉弦数。巩膜轻度黄染，腹部膨隆，腹水征，下肢可凹性浮肿。
胡老予大柴胡合己椒苈黄汤：
柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳壳三钱，白芍三钱，生姜三钱，大枣四枚，木防己三钱，椒目三钱，大黄二钱，葶苈子三钱，茵陈蒿八钱。
结果：上药服七剂后，出现鼻衄、心中烦热改用三黄泻心汤四剂。鼻衄止、心中烦热消失，而以少腹坠痛、肝区痛、纳差、下肢浮肿为主，故予四逆散合当归芍药散加减。
服药月余，纳增，面丰满而红润。症以肝区痛、气短、小便少、下肢浮肿为主，改服柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散加丹参、茵陈。半月后，查腹水已消，下肢浮肿也不明显，以大柴胡合己椒苈黄汤加减,治疗五月余，查肝功正常。
按：此患者治疗半年后，肝功正常，腹水大致消退，但每年春季以后，肝功逐渐升高，直至十月以后方逐渐恢复正常，连续观察两年如此。但腹水、浮肿未再出现，三年后失去联系。
2 蒋某 男 25岁 (脑震荡后遗症)
初诊日期1964年8月23日：于1957年因床倒受伤人事不知，六日后始苏醒，但后遗头晕、头痛、心烦躁等证，在当地先经西药治疗，不效，又找中医治疗，用药多是熟地、五味子、紫河车、核桃仁、龙眼肉、桑椹、丹参、川芎等补肾填精之品，也一直未见好转而来京求治。近时犯头晕、头痛，颈项拘急且有上冲感，头痛如针刺，常心烦躁，心下堵，手足冷，眠差，每晚只能睡三四个小时，大便干，舌苔白根腻，舌尖红，脉弦滑数。
胡老予以大柴胡汤合桂枝茯苓丸加生石膏:
柴胡四钱，半夏三钱，黄芩三钱，枳实三钱，大枣四枚，生姜三钱，茯苓三钱，桂枝三钱，白芍三钱，大黄二钱，丹皮三钱，桃仁三钱，生石膏一两半。
结果:上药服三剂，头晕头痛减，心烦躁减，心下堵已，大便如常。上方
减生石膏为一两，服三剂，诸证已。
按：该患者病已七年，可谓久矣。前医囿于病久必虚，且见头晕、肢冷、眠差等，辨证为肾精亏损，脑髓不足。而以地黄、山萸肉、龙眼肉、五味子、紫河车、核桃仁等补之，并加入丹参、赤芍等活血之品。但证属实而用补，大法错误，故使病久迁延不愈。据患者有心下堵、颈项拘急、大便干，知病在少阳阳明；病已七年并因外伤，常有头痛如针刺，眠差等，知为久有瘀血，故为大柴胡汤合桂枝茯苓丸方证，又因有心烦躁之症，故加生石膏解热除烦。因方药对证,故获效。
摘自《伤寒论通俗讲话》胡希恕著
103、太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。
大柴胡汤方
柴胡 半斤 黄芩 三两 芍药 三两 半夏 半升（洗） 生姜 五两（切） 枳实 四枚（炙） 大枣 十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，温服一升，日三服。一方加大黄二两。若不加，恐不为大柴胡汤。
用了下药造成误治，柴胡证仍在的话，先给小柴胡汤。服了小柴胡汤后发生了“呕不止”的情况。呕不止是剧烈的呕吐反应，区别于小柴胡汤的“喜呕”。且有“心下急”，心下是胃的区域，感觉急结，里面有食物堵住了。这都是因为病人有柴胡证，本来就上下不能交通，同时又有宿食积滞，堵在了胃肠里，于是形成了少阳和阳明的合病，此为大柴胡汤的方义。
既然是少阳阳明的合病，阳明如何治呢？在方后的加减法里有提到，大柴胡汤是要加大黄二两的，没有大黄不成其为大柴胡汤。枳实加大黄，已经略具承气汤之意了，只是没有厚朴芒硝，用药的量也轻些。
大柴胡证的热是在中下焦，主要表现为便秘或腹泻，所以只是“郁郁微烦”，区别于小柴胡证的上热心烦。
大柴胡汤是小柴胡汤去了人参炙甘草，加了芍药、枳实和大黄组成的。这是虚和实的区别，小柴胡汤在脾胃问题上是以脾胃弱津液虚为主；大柴胡汤是肠胃实，堵住了。
加芍药是引津血下行，且去腹痛；加枳实、大黄是泻肠胃之实。
去了人参炙甘草是因为肠胃有积滞有热，所以不用这种滋补的东西，只保留大枣和生姜建中。用生姜是因为有呕，当然也是因为胃的功能弱。大柴胡汤的积滞不同于承气汤证，大柴胡汤有胃虚，主胃虚不能运化的瘀而生热；承气汤是真正的实热证的积滞，所以大柴胡汤里可以有生姜。在临证上，如果热象明显，或胃口好，生姜也可以去掉，甚至可再加生石膏，只留大枣建中即可；如果水饮明显，则可以将生姜换成白术；如果肠胃有腐浊，可以将生姜换成藿香佩兰。如果有大柴胡证且寒象明显，是寒积的肠胃积滞，则可以将生姜换成干姜。经方要如此灵活加减才更能效如桴鼓。
大柴胡之所以能如此广泛的运用，是因为有半表半里证，同时又有下焦瘀滞的局面非常多见。这种下焦瘀滞不仅限于肠胃积滞，也包括淤血。经方大家胡希恕很擅于用大柴胡治疗各种疾病，甚至有“大茶壶”（谐音）的外号。胡老常用大柴胡治疗哮喘、心血管疾病和肝脏的疾病，因为这些疾病往往伴有淤血证，大柴胡里的芍药和大黄能下淤血。当然，可以再加当归、川芎、丹皮、桃仁类去淤血的药，显效更快。
枳实这味药是橘类的幼果，其味香烈而苦辛，是破气药，上能破胸之气满；中能消痞导滞；下能破大肠之气闭气结。和厚朴作用相近似，只不过厚朴温厚，枳实峻烈。厚朴味苦走下，气厚也走下，在经方中主要用于除腹满；枳实主要用于去胸满。二药常同用。
