【摘要】:随着临床药学事业的发展进步和我国城市公立医院综合改革的稳步推进，公立医院药品零差率全面实施，三级医疗卫生机构药学事业面临由原先的利益中心改换成成本中心，学科前景存在模糊、处境较为艰难的巨大挑战。本文以某城市某家大型三甲医院为例子说明，探析实施药品零差率之前与之后，医院在运营收入上的情况，以及“零差率”实行的情况。以建立医企合作一体化药品集中采供管护新模式为探索，加快医院药学部角色定位与职能转变,加强人才培养，完善配套政策，提升药学专业服务价值，促进药学事业内涵深化，增强学科专业实力，实现药学事业的成功转型。
【关键词】药品零差率；三级医疗卫生机构；药事管理体系
ResearchontheConstructionofPharmaceuticalAffairsManagementSysteminThird-levelMedicalandHealthInstitutionsBasedonZero-differenceRateofDrugs
GengWeiLvShunZhongQianXiaohong*
Departmentofdrugsupplyandcoordination,theFirstAffiliatedHospitalofXinjiangMedicalUniversity,Urumqi,Xinjiang830011
【Abstract】:With the development and progress of clinical pharmacy and the steady progress of the comprehensive reform of urban public hospitals in China, the zero difference rate of drugs in public hospitals has been fully implemented. Pharmacy in tertiary medical and health institutions is faced with the huge challenge of changing from the original interest center to the cost center, and the subject prospect is vague and the situation is relatively difficult. Taking a large tertiary hospital in a city as an example, this paper analyzes the operating income of hospitals before and after the implementation of drug zero margin, as well as the implementation of "zero margin". In order to explore the establishment of a new mode of centralized drug purchase, supply, management and nursing with the integration of medical and enterprise cooperation, we should speed up the role orientation and function transformation of hospital pharmacy department, strengthen personnel training, improve supporting policies, enhance the value of pharmaceutical professional service, promote the connotation of pharmaceutical cause, enhance the discipline and professional strength, and realize the successful transformation of pharmaceutical cause.
[Keywords]zero-differencerateofdrugs;tertiarymedicalandhealthinstitutions;pharmaceuticalaffairsmanagementsystem
1药品“零差率”实行后三级医疗卫生机构运营状况对比
1.1收入对比
医院收入明细具体分为手术收入、劳务性收入、检查化验收入、卫生材料收入、药品收入、其他收入。以下分析各收入明细占医疗收入比重变化情况。自该医院实行药品零差率改革以后，药品收入开始转变成药品成本，其次，医改强调医疗服务要逐步体现医务工作者技术劳务价值，故在收入结构中药品收入占比应尽量减少，劳务收入逐步改善，才能保证收入结构优化。其中手术收入构成比增加0.90个百分比，劳务性收入构成比增加 0.70 个比例，检查化验收入占比上涨0.70 个百分点，卫生材料收入占比上涨 0.60 个百分比，药品收入占比下滑 3.40个百分点，下降幅度明显。
经过对收入构成明细分析可知，应对对策实施后，反映医务工作者技术劳务价值的劳务性收入增加，占比增幅较药品零利率改规格实施前后占比增幅进一步上涨。药品收入构成占比降幅加大，对药品使用考核成效明显，但仍然与30%考核比例有距离，虽然卫生材料使用比例有所上升，但医院优化收入构成的收入指标总增加幅度大于卫生材料占比增幅，该医院要在继续提高医疗服务质量以及人才建设基础上提高医务性收入，控制药品、卫生材料的不合理使用(如图1.1所示)
收入类别构成比（%）
零差率前零差率后增减数（%）对策前对策后增减数（%）
手术收入3.924.170.254.25.10.9
劳务性收入19.4720.010.542020.70.7
检查、化验类收入21.9922.580.622.613.90.7
卫生材料类收入13.3713.90.5313.914.50.6
药品收入40.6238.69-1.9338.735.3-3.4
其他收入0.630.650.10.71.10.5
图1.1零差率前后与对策前后一年期具体收入构成比较
2药品“零差率”实行情况
2.1预期目标
2.1.1压缩药品利润空间，减轻群众看病负担
实行药品“零差率”政策，为的是减少药品流通环节，压缩药品利润空间，减少患者医疗费用中占主要比重的药品费用，增加体现医务人员劳动价值的医事服务费（纳入医疗保险范畴），从而降低患者的实际医疗费用支出。
2.1.2增加医生劳务价值，提高医院医疗服务能力
通过改变医院医疗收入结构，使医院的主要收入从药品转移到服务，增加医务人员劳动价值，提高其为居民提供医疗服务的积极性，鼓励医疗机构和医务人员通过提供优质的服务来获得合理的财政补贴。与此同时，调整后的医疗服务费用纳入医疗保险目录报销范围，打消居民对医疗服务费用提升是否为变相涨价的疑虑。
2.1.3规范医疗秩序，缓解医患关系
实行药品“零差率”销售，使医务人员没有必要再为获得丰厚的利润而去开大处方、昂贵药品，群众看病就医的费用就会明显减少；同时，医疗服务收费的提升，药品价格的下降也使得基层医疗卫生机构的医疗秩序得到进一步规范，医患关系也会因此得到缓解。
2.2现存问题
2.2.1药学科研水平不高
实施药品零差率之前，对经济效益的过度关注抑制了医院药学科研工作的发展。但事实上，医院药学作为一门综合实践性学科,涉及面广，内容丰富，尤其重视药学各相关学科知识的综合利用及强调最新科技成果应用的实效。医院药学科研工作具有综合性、实践性两个特点,①综合性方面，医院药学既不同于药剂学、药理学、药物化学、药代动力学、药物流行病学及药物经济学等自然学科。又不同于管理药学、社会药学及行为药学等具有社会科学性质2的药学分支学科。医院药学在提供服务的同时，还开展相关领域的研究工作，如药理、循证药学和药事管理等，以整合医学的理念为出发点，用纵横交错的网络来思考医院药学的科研:工作范围。实践性方面，医院药学作为独立的学科，不但有自身的基本理论，而且其临床实践的内容也在日益丰富。特别是随着临床药学的发展及临床药师制的逐步实施，医院药学事业正逐步发展成为一一门走向临床、服务临床的实践型学科。因此，重视药物实践领域的研究工作,③加强生物药剂学、药理学、药物治疗学的开发与探索，积极开拓药物流行病学、循证药学及伦理学等相关研究领域将促进其科研工作更上一层楼。当前临床药学科研工作发展不平衡，只有少数大型医院药学部,门设有科研组(室)，配有专职科研人员和设备，我国大部分医院都没有药学科研室，更不用说专职药学科研人员，这就从客观上制约了药学科研的开展。
2.2.2专业药学服务人才的队伍有待创建
单就目前国内大部分医院药学人员的工作内容来看，从事药品采购与保管、调剂、调配、制剂等工作的仍然占相当大的比例。从事临床药学服务的药学人员还很少，大部分医院药师仍然被药品调剂工作困住手脚，人力资源分配严重不均。如何让医院药师从药库管理、药品包装配送等非核心业务中脱身，有更多时间从事临床药学服务工作成为急需解决的问题。当前，经教育部批准设立的临床药学教育高校有:5年制本科24所，硕士点17所，博士点15所。据相关学校网站资料，另有30所学校设有临床(中)药学方向。虽然药学教育开展了近30年，但临床药学工作进展缓慢，发展极不平衡。其原因很可能为以下两点。其一，培养方式落后。我国的临床药学人才培养不能像美国那样有大批临床经验丰富的临床药师带教，临床药学教育滞后于医学发展的速度，临床药学专业人才缺乏。其二，培养目标错位。现在我国临床药师培训基地几乎都在培养“专科”临床药师，在新医改大力推进分级诊疗的政策下，社会急需的是“全科”或有“特色药学服务”的临床药师。
2.2.3“零差率”药品断货现象较为普遍
在各地纷纷进行药品“零差率”改革并取得一定经验的同时，“零差率”药品的断货问题逐渐显现出来。“零差率”药品的断货是由多种原因共同造成的，包括药品生产、流通和管理环节等出现的问题，主要原因有：“零差率”药品往往供不应求，而中标企业如果生产规模不够大，就不足以持续供应该药品；回款期较长，批发商未及时给生产企业结账，致使生产企业不再给批发商供货；招标过程中过分压低药品价格，导致生产企业或配送企业的利润过少而弃标等。
2.2.4“零差率”药品目录问题
药品“零差率”政策实施后，各地的“零差率”药品目录各不相同。有的省市以国家基本药物目录作为标准，有的省市则根据本地情况对药物目录进行了修改。另外，部分省市出现“零差率”药品种类、规格与该省市医疗保险药品目录不符的情况，即一部分“零差率”药品不在医疗保险报销范围内，这就成为患者使用“零差率”药品的严重阻碍。总的来说，目录中药品种类较少，范围较窄，与当地居民的用药习惯不一致，未能有效满足社区居民治疗常见病的需求。
3 构建三级医疗卫生机构药事管理体系的建议
3.1成立管理机构、明确职责
3.1.1成立运营管理办公室
以往大部分城市公立医院的收支管理均由财务科负责，但仅使用单一的财务视角很难达到理想效果。为了顺应以药品零差率改革为背景的公立医院改革政策趋向，医院必须建立一支专业队伍、成立专业科室，对医院的收支进行全方位管控，科室内部也应该明确责任人，管理科室收入构成，从而为优化医院收入结构做出适合自身条件的研究。因此该医院成立了运营管理办公室，该办公室工作内容分为两大版块，1)运管管理。由片区经营助理组成，具体分管外科片区、内科片区、医技片区、急危重片区，融入科室，完成科室现状调研；分析科室报表，找出科室运营存在的问题，提出解决对策；协助制定科室发展计划，帮助科室全面发展；市场开拓，院内外协调及联系工作；协助科室做好学科建设、人才培养、项目开展、流程优化等工作。2)核算管理。由片区核算助理组成，开展绩效分配管理，分析科室绩效分配问题，提出可行性意见，着实体现按劳分配和按技术要素分配，以进一步调动医务工作者的积极性，严格把控科室考核制度，提高诊治服务质量和社会满意度，优化科室收入构成，促进医院可持续发展，实现医院战略目标。
3.1.2明确其他职能科室职责
优化医院收入结构这一研究，是医院成本管理研究的升华，它是在医院成本管控的前提上，对医院可控收入部分进行优化提高，从而改善医院收入结构，促进医院发展。因此，仅成立专门办公室对医院收支进行管理优化还不够，必须与各相关科室实现衔接，尤其业务科室，业务科室主任、护士长作为科室主要负责人，负责科室收入结构改善、成本管控工作。
信息中心：①负责成本核算系统与信息管理系统数据接口接入；②确保各部门各科室网络连通，系统正常运行；③负责对医院各信息系统服务器的日常维护以及数据备份。
设备科工作职责包括:①负责各科室卫生材料、低值易耗品统计和上报；②负责各科一般固定资产变动信息和折旧数据统计和上报；③负责各科设备变动信息、折旧数据统计和上报；④提供其他相关成本数据。
医务科:负责医院合理用药管控和药品比例考核。
护理部:负责协助管理护理材料。
人力资源科:负责人力成本和人员考勤的管理和数据支持。
财务科:负责各种相关成本数据的提供和核算。
总务科:负责相关后勤成本的管理和数据的提供。
药剂科:负责全院药品采购、使用全过程管理和相应信息提供。
3.2药品成本控制
实行药品零差率之后，药品收入变成了药品成本，为了开源节流，增收减支，需要从市场到医院的各环节，加强对药品成本的控制。1)资金成本控制：与综合实力强大的药品供应商达成长期合作协议，对药品供应商进行科学合理分析，减少投入的资金。2)采购成本控制:利用医院信息系统对药品库存分类设立标准，对于库存状况进行科学分析统计，自动生成采购订单，确认无误后与药品供应商联系采购，减少药品订单成本；减少供应商选择成本，通过日常多方考察，选择优质供应商，建立医院与药品供应商对接的信息平台。3)物流成本控制：减少流通次数，科学合理分析医院用药情况，在保证科室用药充足的基础上，减少输送次数。建立医院物流传导系统，提高效率，降低成本。减少流通环节，在保证库存不紧缺的前提下，加大药品采购量，特殊药品可由供应商直接送达相关科室。4)仓储成本控制：运用 ABC 分类法，规范仓库管理，减少库存积压，合理设置库存标准。
3.3卫生材料成本控制
增强卫生材料合理使用，纠正卫生材料购销和诊疗活动中的歪风邪气，严格控制医疗费用不合理增长，维护患者健康权益，结合该医院实际，制定卫生材料成本控制办法。
[if !supportLists]1）[endif]工作目标
完善医用耗材购销、使用标准管理，促进形成临床合理使用长效
机制，有效遏制和打击医用耗材领域的不正之风。
2）工作内容
贯彻《高值医用耗材集中采购工作规范（试行）》。责任部门：物资设备科、纪检监察室。强化对业务科室使用高价格卫生材料诊疗行为的监管。责任部门：医务部、护理部。加强对植入、介入类卫生材料等高值医用材料的价格管理与监督。责任部门：财务部、运管办。进一步推行医用耗材信息公开。责任部门：纪检监察室、信息中心、运管办。强化对医务工作者过度治疗、过度检查以及违反“九不准”规定等行为的惩罚措施。责任部门：纪检监察室、医务部、护理部。探索完善卫生材料长效管控体制机制。责任部门：纪检监察室、医务部、护理部、财务部、运管办、物资设备科。
3）实施步骤
自查自纠:完成各科室自查整改。
督导检查:各职能部门完成督查工作，形成检查情况汇报，汇总给纪检监察室。
整改提高：对整治督查中发现的违规违法行为严肃处理并积极整改，进一步规范医用耗材使用管理。
3.4重点科室卫生材料成本控制
3.4.1血透室成本管理
1）科室成本计划流程
a 每月 20 日前，以科室护士长为主要负责人，协同库管员核对本月库存在此基础上制定下月科室成本采购计划。
b 将成本采购计划上报科主任审核，再以电子档传至采购中心。
c 采购中心接到计划后，于 5 个工作日内，进行审批和订购材料。
[if !supportLists]2) [endif]科室成本入库流程
a 规定每周一、三、五为科室领用物资时间，护士长应预先向采购中心提交书面报单，说明本周科室所需材料种类、数量、名称和规格。
b 所申请到货材料由采购中心职员告知仓库管理员，配合验收材料，填写材料入库时间、规格和品种等信息。
c 仓库管理员务必认真保管好入库单、对账单。
d 科室主任、护士长不定期检查科室材料仓库情况。
3)科室成本日常管理
a 仓库管理员以天为单位提前统计好每一班次病人信息，包括患者的治疗方式，自选或统一种类透析器，提前安排派发工作，同时做好记录。
b 待患者治疗完成后，对于可重复使用的透析器，进行统一回收并妥善保管。
c 护士长每周进行一至两次抽查，核对透析粉、透析器、血路管、穿刺针等主要收费材料的出库及收费是否对应。
3.4.2检验科成本管理
1）试剂计划流程
a 各专业组从信息系统汇总上月工作量，根据试剂使用量制定下月采购计划，并于固定期限交予仓库管理员。
b 每月 22 日以科行政秘书为主要负责人，协同仓库管理员核对本月试剂出入库情况。
c 将各专业组上报的申请计划减去试剂仓储量，由仓库管理员汇总，再统一拟定下月科室试剂采购计划。
d 仓库管理员将最终版采购计划上报科主任审核，以电子档传给采购中心。e 采购中心接到计划后于 5 个工作日内，审批、订购试剂。
2)试剂入库流程
a 试剂到货后，由采购中心职员通知检验科仓库管理员，配合验收试剂，记录试剂入库时间，入检验科试剂库冷链保存。
b 做好入库单对账单保管工作。
c 对于破损、失效试剂严格依据规范标定执行，禁止入仓库，同时联系供应商调换或退货，并做好不合格试剂的登记工作。
d 科室主管副主任不定期检查试剂仓库及科室试剂使用或销毁等记录资料。
[if !supportLists]3) [endif]试剂出库流程
a 1.每周一、三、五，各专业组组长或质量控制员根据各专业组所需试剂，填写试剂申领单，并交予试剂管理员。
b 试剂管理员根据各专业组提供的试剂申领单，与仓库管理员配合入库领取试剂。
c 填写试剂出库单(一式三份)并双人签字，进行出库。
d 将出库单一份留库房做出库凭据试剂管理员根据各专业组试剂申领单发放试剂，并在出库单上进行三人签字。一份以领取及发放凭据由试剂管理员保管，一份以领用凭据由专业组保管。
[if !supportLists]4）[endif]试剂使用规范
规范检验科试剂的采购管理方式，保障医院所用试剂产品安全可靠，避免因试剂质量不过关或供应不及时导致影响检验工作效率及检验科学性。各专业组按照科室医疗需求，经专业组组长批准，向试剂管理员按刘成申领材料，填写出库记录本，由申领人和发放人共同签字。试剂管理员每月25 日进行试剂库存盘点，根据盘点情况拟定下月申领计划。
a 试剂使用管理 ①按试剂包装标识保管试剂。②对开封试剂的管理，应在试剂瓶/盒上注明开封时间，同时标出试剂使用期限确保试剂开启后，严格按照规定期限内使用。③若在有效期限内不能使用完毕，须妥善保存，避免污染。④试剂使用过程中如发现沉淀、变色、变质等现象，应及时安全销毁处理。
b 标准物质管理 ①购进标准物质后，由试剂管理员组织验收，验收内容包括外观、保质期及证书等。②标准物是用于控制检验分析的质量、进行室内质量控制的物质，主要有非定值校准物、质控物标准溶液等，验收后由试剂管理员交付相关医务人员。③对于未被领用的标准物质，试剂管理员要按说明书注释条件进行安全保管，因不符合保存条件导致不合格的标准物质应及时及时处理，并做好登记。④医务工作者在使用前，需仔细阅读说明书，对量值特点、化学组成、稀释方法、标准值的测定条件等具有一定认知。⑤用于室内质控的标准物质，医务工作者需在有效期限内，上报测定值及质控图。⑥于质量监管员处，专业组组长则进行测定成果的评价、存档。
c 破损、过期试剂的管理 ①破损、失效试剂需及时联系厂家调换或退货.②做好破损、失效试剂的登记工作。③科室主管副主任不定期抽查试剂库及试剂使用、销毁处理记录资料。
5)新技术新项目开展申报程序
a 科室申请所要开展的新项目，上交医务科审批。
b 医务科将审批申请交予医技部，由医技部审批。c 医技部将审批申请交予检验科。
d 检验科调研待审批项目，制作项目可行性报告。e 检验科将可行性报告交
予医技部，进行审批。
f 医技部将新项目申请单及检验科可行性报告交予主管医院领导进行审批。
g 主管医院领导同意审批后，交予医技部执行。
h 医技部将获批资料提交采购中心。
i 由采供中心进行招标、采购。
j 项目收费由审计科进行审批、维护。
k 检验科组织安排新项目职员培训及新项目推广使用。
药品“零差率”政策是国家基本药物制度的精髓，意在取消医疗机构 15%的药品加成,使居民能够真正摆脱“看病贵”的难题，真正从“零 差率”政策中获益。除了要发挥医院的公益性质的社会效益外，还要考虑维持医院发展的经济效益，本文从成立药品管理、控制药品成本等方面入手提出相关建议，旨在扭转药品零加价改革给医院造成的不利局面，提高医疗服务水平，改善医院收入构成。
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