新春狗年第一天，大年初一值班。
39岁，女，主因腹痛伴发热1天余，就诊急诊内科，急诊内科查血常规提示WBC 18×10^9，腹部CT平扫结果报：右侧回盲部肠套叠不除外，肠梗阻；左侧附件占位，盆腔炎症。CT图片见下图所示。遂转诊至急诊外科。
接到要求会诊电话，首先看了CT片子，觉得CT表现上确实像套叠，电话追问症状和体征，答：有腹膜炎症状，腹痛最厉害的部位并不是右下腹，而是位于下腹正中，且患者排数次稀水便，未见血便或果酱便。结合血象18×10^9，推测腹腔感染肯定很重，如果是由肠套叠引起，套叠部位肠管肯定水肿，周围脂肪间隙肯定模糊，但是CT上并未见套叠肠管水肿，也没有见周围脂肪模糊。但是到底感染是哪儿来的呢？再看盆腔CT，见下图。
盆腔CT显示，盆腔入口处脂肪组织模糊，乙状结肠和直肠系膜脂肪组织模糊，提示此处炎症最重，而且CT结果报了盆腔炎。结合双侧附件可见占位，考虑腹腔感染80-90%来源于附件问题，遂指示妇科急诊就诊，进一步处理。
大约2-3小时后，再次接到会诊电话：患者妇科就诊后，考虑附件脓肿，妇科给开了舒普森和甲硝唑静脉抗炎液体后，让患者回家了。和急诊主班商量：患者腹痛症状重，急性病容，血象太高，放回家太危险，打电话让患者回来，至少的急诊留观观察。
患者再次回到急诊外科，查看病人，弯腰抱腹坐在凳子上，呈急性病容，追问病史：之前有下腹部疼痛1月余，1天前腹痛加重，伴体温升高，最高达39℃，腹痛加重后，有过几次排黄水样稀便，有恶心无呕吐。诉现在腹痛呈阵发性绞痛，查体：体温38.3℃，心率110次/分，血压100/70mmHg，腹肌稍紧张，位于耻骨联合和肚脐之间的下腹压痛明显，有反跳痛，右下腹麦氏点和左侧反麦氏点也有压痛，但不是最痛的地方。同时再次复查血常规示白细胞18×10^9。
怎么办？根据上述信息，患者有感染性腹膜炎、感染性休克早期表现，如果任由病情发展，肯定会出现感染性休克，但是感染原因不清，因为患者诉有阵发性绞痛，此时我也不能排除肠套叠、肠坏死引起腹膜炎。但是不管是肠套叠坏死引起，还是盆腔脓肿引起，肯定有积极探查指正。请示上级大夫，同样建议积极探查。
再次和妇科大夫共同商量病情，得到答复：妇科考虑附件脓肿，而附件脓肿在妇科只需要抗生素积极控制感染即可，不需要积极手术处理，如果普外科要探查，可请妇科台上会诊。过程中仔细阅读妇科写的病例，发现查体内容具体如下：
……有附件区及子宫前方可及一直径8cm占位，压痛明显，边界不清，活动度差。……
诊断：盆腔占位：脓肿？表肿合并感染？
询问：盆腔脓肿，合并感染性休克，也不积极手术吗？
答：现在感染来源不清，不一定是盆腔感染所致的感染性休克。CT报肠套叠和肠梗阻，肠道问题也可以导致腹腔感染和感染性休克。如果你们普外科要探查，可请我们台上会诊。
其实此时，看到妇科查体发现附件压痛明显，结合腹盆CT提示盆腔炎症最重，而且附件有占位，他们诊断附件脓肿。推测腹膜炎80-90%还是由附件脓肿引起，心想：我们可以积极探查，排除肠套叠肠坏死，明确妇科病因后，再转诊至妇科处理。
遂和妇科大夫商量：因为目前有感染性休克症状，我们计划探查，如果术中发现是肠管问题，我们处理；如果肠道没有问题，贵科能否接管病人？得到同意答复后，积极完善术前准备，准备探查。
关于如何探查，也由开始的开腹探查转为腹腔镜探查。主要基于以下考虑：因为有80%的把握是妇科问题，相信只需看一眼明确即可，根本不需要处理肠道。腹腔镜探查速度快，看的清楚，只要镜子下没有发现套叠和肠管坏死，能看到盆腔脓肿，就立马可以交给妇科了。如果有80%的把握是肠坏死引起，那么可能更倾向于直接开腹探查。其实对病人也有好处，避免了腹壁大的瘢痕。而且trocar口，只打了两个，一个在肚脐下进腹腔镜用，另一个在肚脐与耻骨联合之间中点，主要考虑是为了妇科开腹取正中切口用，尽管后来妇科也没有开腹。
z在完善手术准备，等待接病人的过程中，也对自己的思考过程进行了思考，下面的笔记是当时写下的：
探查过程：腹腔大量脓液，向上撩起水肿的大网膜，没有看见小肠肠管水肿、坏死，再探查右侧回盲部，同样没有看见肠管水肿坏死，肠钳牵拉回肠末端，没有看见肠套叠。此时比较放心了，更增强了自己对术前预想的信心。排除了肠道问题只是万里长征的第一步，更重要的是明确问题。继续探查盆腔，可见子宫和双侧输卵管水肿明显，肠钳挑起子宫，暴露道格拉斯窝，看见左侧卵巢处汪汪一窝积脓，明确主要问题就是附件脓肿破裂，引起感染性腹膜炎。遂请妇科台上会诊，处理后续。
结果，妇科腹腔镜探查，清洗吸出脓液，放了盆腔引流管，后患者转ICU。初七上班第一天早晨，查看患者没有发热，血象正常，已经拔除引流管。下午再看患者已转回妇科，计划初八出院。
