刘希彦老师解读伤寒论讲稿
原文：太阳病，十日已去，脉浮细而嗜卧者，外已解也。设胸满肋痛者，与小柴胡汤。脉但浮者，与麻黄汤。
小柴胡汤方：柴胡 半斤黄芩 三两人参 三两半夏 半升（洗）甘草（炙） 生姜各三两（切）大枣 十二枚（擘）
这一条讲小柴胡汤。这个方子很重要，可以说是治病的时候用途最广泛的一个方子。为什么呢？因为它是治半表半里的阳性病，也就是少阳病的主方。半表半里涵盖的是除表与里之外的广大区域，三焦系统和大部分脏腑都在这个区域，各种疑难杂症也大多在这个区域。
为什么疑难杂症多在半表半里？因为表病相对来讲没那么复杂，万病若能出表都是好事。为什么疑难杂症多在半表半里？因为表病相对来讲没那么复杂，万病若能出表都是好事。偶尔长湿疹长皮肤病是好的，说明病出表了，毒素出来了，里面就无事了。长疮长疔更好，我记得小时候很多人都会长疮，尤其是春夏之交的时候。
现在长疮的少了，生癌的就多了。是不是跟抗生素有关系？很难讲，先不说化学毒素的伤害和沉积，吃过西药片的都知道，抗生素是很苦的，用中医的角度来看都是苦寒的东西；大量的水输入身体也会造成阴寒，因为水是阴性的。所以西医治疗往往会让人体陷入阴证。阴证有个特点，就是很少发烧和疼痛，病人自体感觉没那么难受。
病入了里，身体里面没有神经，当然没那么难受。很多人输了液觉得舒服些了，其实是阳证治成了阴证。当时舒服些，随后又会造成别的疾病，所以现在长期依赖医院的病人特别多，疑难杂症和恶疾也特别多。为什么病会从表进入半表半里呢？根源在脾胃。
《伤寒论》是以脾胃为中轴来看待人体的。脾胃好比车轮的轴心，其它的地方好比车辐，车辐是围绕车轴运转的。当脾胃弱了之后，津液能量化生不够了，无力将病邪排出于体表，病邪就会入内。如果在半表半里这个区间僵持住了，就产生了半表半里证。先把整个条文解释一下，再来详细讲小柴胡汤。为什么说“脉浮细而嗜卧”是“外已解也”？我们前面说过，脉浮紧是表不解，汗不得出。如今是脉浮而细，说明体表通畅了，邪气已经开始解了，所以脉不紧绷着了。为什么脉细呢，说明气血也消耗了。这时人就会产生“嗜卧”的反应，就是老想睡觉，这是人体为了生长气血产生的一种自我调节反应。这种反应往往是在邪气解除之后才会有。当人体还有邪气的时候，哪怕疲乏也常常是烦躁的，想睡也睡不着，因为肌体需要亢奋起来去攻邪。我在临证上经常碰到这种情况，病人刚吃药的头几天会头晕，或嗜睡，有时还会有腹泻的反应，病人往往以为这是不好的反应，其实不是这样。如果没有给病人下泻药，甚至下的是一些所谓的健脾止泻药，病人反而有腹泻的话，这是大好的反应，这是人体自己在排邪气排淤积。
《黄帝内经》里有一句话：“药不暝眩，厥疾弗疗。”暝眩就是眩晕反应，这句话的意思是说，吃了药如果没有头晕反应的话，严重些的病是治不好的。我有病人刚吃一二剂药的时候头晕得要扶墙，但病很快就好了。嗜睡、腹泻事实上也是暝眩的类似反应，原理是一样的，是人体生长能量和排病邪的反应。如果“脉但浮者”，就是脉只是浮，没有嗜睡反应，那病邪还没有完全去，还有表证。条文里说的是与麻黄汤，古代用竹简刻字很费力，难免惜字如金，不能但凭一个脉浮就给麻黄汤。还是要全面辨证，有充分的麻黄汤证才给麻黄汤。“设胸满肋痛者，与小柴胡汤。”这个胸满肋痛是柴胡汤的四个主证之一。另三个主证是“往来寒热”，“心烦喜呕”，“嘿嘿不欲饮食”。
要弄清这四个证的机理，就要详细解释一下人体的表里大循环。在之前的课里我经常提到人体的大循环，那人体的大循环到底是什么呢？休息十五分后给大家解答。好，接着讲课。学中医主要学观念，观念对了治病才有把握。今天也是借小柴胡汤继续深入讲解传统道家中医对人体的理解。对于人体的循环历来理论很多，五行生克，圆运动，三枢开合等等都是。下面讲的是我的人体的大循环理解。人体吃进去饮食，脾胃将其吸收气化为能量。气化的阳性热能以往上往外的走势向体表散发，就像喷泉一样。人体气化出去的能量只能是一部分，没有完全喷射出去的水还要再回落下来，从体表回归于三焦的网膜和淋巴系统，然后下行。这些下行的有能量物质，也有代谢后的废水，能量物质在以肾为中心的下焦元气系统封存起来，废水则是尿液通过膀胱排出去。肾封存的能量物质又能通过元气（类似于西医的肾上腺气）的温煦作用，再次气化上行，成为小肠和脾胃以化食物的动能，也成为人体的应激能量，再次形成气化循环。
这就是人体的能量大循环。经络学里的说脾经胃经为里经，肾经膀胱经为表经，也是基于这种循环来定义的。半表半里证的实质是脾胃弱了，气化无力了，里外上下的循环痞塞不通，邪气便结于半表半里这个中枢位置。邪结于肋下和胸中这两个区域形成“胸满肋痛”。为什么在这两个区域呢？因为胸中是气化能量出表的中间区域；肋下是回收能量下行的中间区域。胸中结滞则有胸满。肋下这个位置是躯壳内的三焦系统离体表最近的地方，只隔着薄薄的一层肌肉，里面结滞住了，便会投射到肋下的体表神经产生感知。邪陷于半表半里，正邪在表里之间交争。当正气稍胜时，驱逐病邪往表走，人体便感觉发热；反之，正气虚而病入里，人体便感觉发冷。这就是“往来寒热”的原理。“心烦”是因为上焦有热。人体正常的模式应该是下热上寒，也就是《易经》里的泰卦的格局，下阳上阴。
为什么要这样呢？因为下面为阳，阳主上行；上面为阴，阴主下行，便形成了上下交通，此所谓阴阳交泰。气化物质由下往上升，升的过程中渐渐冷却后，凝结为有形物质往下降，回归下焦；下焦通过元气的作用再次将有形物质转换为无形能量上行。这是用阴阳的运行来理解人体的大循环。当因脾胃虚而痞塞不通的时候，人体上部的能量不能下行，于是郁积而生热，便为心烦；人体下部得不到回收能量的补给，便会变冷，于是形成了上热下寒、上阳下阴的局面，也就是《易经》里的痞卦，上阳下阴，阳更上，阴更下，于是阴阳就离绝了。此为少阳证里面蕴含的易理。当因脾胃虚而痞塞不通的时候，人体上部的能量不能下行，于是郁积而生热，便为心烦；人体下部得不到回收能量的补给，便会变冷，于是形成了上热下寒、上阳下阴的局面，也就是《易经》里的痞卦，上阳下阴，阳更上，阴更下，于是阴阳就离绝了。此为少阳证里面蕴含的易理。喜呕”，胃弱了，不能接纳食物。“嘿嘿不欲饮食”也是此理。“嘿嘿”二字的含义历来有很多解释，有说头晕的；也有说是胃里不舒服的呻吟声。这都对，都是少阳证常见的反应。
此为柴胡四证。在临证上只要四证具其一，便可作为少阳证来治，都会有比较理想的治疗效果，不必悉具。现在来说小柴胡汤的方义。这个方子只有七味药，建中的参姜草枣占了四味，可见少阳病的根源是脾胃虚。柴胡是疏通剂，疏通半表半里之结滞。半夏是降逆的，降的是水。黄芩是苦寒的，降的是火。先建中，再以柴胡疏通表里，夏芩降之，生姜升之，循环便得以恢复。为什么没有干姜附子这些能温下寒的药呢？因为少阳证是以上热为主的，下寒并不明显，只需循环恢复了，能量归于下焦，下焦自然就热起来了。半表半里的阴病厥阴病会用到干姜附子。小柴胡汤运用是非常广泛的。在古今的医案中，小柴胡汤几乎可以用于治疗一切急慢性疾病。我个人用它治过的病也数不胜数，涵盖诸如妇科儿科、肿瘤瘰疬、消化肝胆、无名炎症、血压血糖、哮喘皮肤等所有类别的疾病。因柴胡汤运用之广，据说江湖上还出现了一个“柴胡派”，治病专开柴胡类方剂。柴胡汤之所以运用广泛，首先是因为半表半里所主的区域太大；其次，当三阳并病的时候，是治从少阳的。意思是，当同时具有太阳证、阳明证和少阳证的时候，只要治少阳就都可以治愈，这又大大的增加了柴胡类方剂的使用频率。现在从药物上来讲小柴胡汤。七味药当中的脾四味是后世医家认为不治病的药。
现在医生的方子里很少有甘草大枣了，用一点甘草还说是“和百药”，说不起什么实质作用。柴胡、半夏、黄芩也不是什么特别的“治病”的药，只是普通的常用药。为什么这么普通的几味常用药组成的方子却可以治好这么多的疾病呢？这就有力的证明了药物是不治病的，药物治的是人体的秩序。小柴胡汤正因为能平衡一种很常见的人体失衡的局面，所以才得以运用无穷，治好那么多的病。柴胡这味药历来误解很多，最主要的就是说它升提，很多后世的医生因此不敢用它。
少阳病的四个主证，心烦也好，胸满也好，呕吐也好，头晕也好，包括兼证口苦、咽干、目眩，哪个不是上逆的的症状？为什么吃了都能好呢？先且不说柴胡是不是真的升提，本身上逆的证是人体通过向上的趋势来驱邪，顺势而为就应该升提来解决。《伤寒论》里所谓病在上从上解，病在下从下解；病在表从表解，病在里从里解，说的就是这个顺势而为的大原则。惧怕柴胡升提实质上就是一种对抗人体，而非顺应人体的治病思维。柴胡这味药，香气清淡平和，煎的时候很难闻到，尝的时候才有。这种香气没有白术之厚，没有桂枝之散，没有白芷花椒之辛扬，而是平正冲和，不偏不倚，所以疏通的是半表半里。柴胡还略微兼有一些辛凉气和苦味。辛凉则能透表；苦则能通下，所以柴胡兼能疏通表里上下。经方里作为主药的药，都有其不可替代的属性，柴胡所禀的中庸之性便是。柴胡算不上升提，要说升提，姜桂芷椒荆防都比它升提得多。如此平和的一味药，既非香烈，且有微苦，何来升提之说？何来耗肝阴之说？如果用柴胡都怕升提耗阴的话，芷椒荆防怎么办？南方人天天吃辣椒吃火锅怎么办？
我曾见过一个老大夫开方子，白芷、藿香、黄芩、苦参这样峻烈的药一开就是二十来克，柴胡开个三五克却还小心翼翼，实在不可理解。正是这些谬论耽误了中医这么多年。今天内容有点多，不过算是把半表半里证系统了讲了一下。现在六经只有厥阴病没有讲了，其实你们会越来越发现，《伤寒》体系内容不多，也不复杂。仲景之学是好学更好用的，大道甚夷而民好径，后世医学反而越学越繁难，这是我个人的体会。
伤寒五六日，中风，往来寒热，胸肋苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或肋下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。
小柴胡汤方：柴胡 半斤黄芩 三两人参 三两半夏 半升（洗）甘草（炙） 生姜各三两（切）大枣 十二枚（擘）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴者，去半夏，加人参合前成四两半，栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若肋下痞硬者，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。
这一条又讲小柴胡汤。首先提出的是柴胡四证：“往来寒热，胸肋苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕”，前面已经讲过了的，这是最常见的四个主证。后面的证都加了个“或”字，说明有可能有，也有可能没有，属于兼证的范畴。
下面一一来分析这些兼证。“或胸中烦而不呕”。上下不通则“胸中烦”；“不呕”说明胃逆和胃弱不明显。虽说不明显，一定是有胃弱的，半表半里证本来就是胃弱后运化不力造成的表里上下痞塞不通。方后的药物加减法说这种情况要去半夏人参，加栝蒌实。其实去半夏就可以，人参可去可不去。栝蒌实在这里是宽胸散结气的。方后的加减法应该是后人加上去的，不过颇为在理。“或渴”，胃弱加之痞塞不通有上热。自然津液虚而渴，所以半表半里证常有渴证。
针对这个，方后的加减法是去半夏，增量人参和加栝楼根。半夏是降水之逆的，当然可以不用；人参是亢奋胃阴而生津液的，可增量；栝楼根就是天花粉，滋阴药，寒而润，既能润燥，也能清热，津虚而有热可以用到它。“或腹中痛”，上下不通，气化所余之津液不能回归于下焦，下焦津液不足，自然腹部筋腱挛痛。方后加减法是去苦寒之黄芩，加芍药引津液下行。“或肋下痞硬”，痞硬说明肋下结得很厉害。去掉甘壅之大枣，加散结且收敛浮阳之牡蛎。
其实这种情况可以增量柴胡、黄芩和半夏，具体原理后面讲小陷胸汤的时候会讲到。 其实牡蛎不是治肋下痞硬最有效的药，牡蛎散的是坚结，比如肿块、肿瘤、增生之类，而肋下痞硬只是水和热之结滞。这种情况可以增量柴胡、黄芩和半夏——黄芩治热，半夏治水，柴胡疏散。“或心下悸，小便不利”，这个是中焦有饮。
方后去黄芩，加茯苓利水.“或不渴，身有微热”，不渴，方后去人参；身有微热是兼有外证，加桂枝。“或咳者”，方后去人参、大枣、生姜，加五味子、干姜。五味子干姜治寒咳，原理第40条说过。至于说去人参大枣生姜，未必要去，如果津虚且有表证，留着效果更好。
血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相博，结于肋下。正邪分争，往来寒热，休作有时。嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。
服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之。此条讲的是半表半里少阳病的发病机理（前面第37条已经详细讲过了，可参看）。
脾胃弱了津液虚了，“血弱气尽”，不能驱邪外出，于是腠理开了，邪气进来了。正气与邪气相博，互不能胜，在半表半里的位置僵持住了，便结在了肋下，其实是胸肋里面的三焦区域，于是胸肋苦满。 正邪交争，正胜邪退，病往表往阳走则发热；正退邪胜，病往里往阴走则怕冷，于是“往来寒热”，且“休作有时”，发作和停止有定时。脾胃弱，自然“嘿嘿不欲饮食”。
“脏腑相连”，脏为阴为敛藏，腑为阳为传输，一静一动一阴一阳，其功能是相连的。少阳病为痞塞不通，脏腑运行自然也不顺畅，邪气上不能出表则为邪高，下不能通则会痛，此谓“邪高痛下”。
胃为脾之腑，胃不降因此会呕。以上为柴胡四证之原理。服了小柴胡汤如果很渴，说明兼有阳明病，此阳明为肺胃区域有热，条文中说“以法治之”，可以用小柴胡汤加生石膏。
小柴胡加生石膏汤这个方子用途很广泛，证属少阳的诸如高热、腮腺肿大、淋巴肿大、大脖子病、甲状腺亢进、乳腺的增生肿瘤类疾病，用之有奇效，往往几剂而愈。为什么呢？因为病发于上多为阳证，生石膏的不仅寒降，且辛凉而散上焦之热结。
妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
中风七八日，已经快好了，这时候“续得寒热”，变成了少阳证，寒热往来。 所谓“发作有时”就是像疟疾一样定时发作。这时候月经正好断掉。月经停了，人体应该更能腾出能量去解决外邪，怎么外感的症状反而会加重了呢？这是因为“热入血室”了，可见这个月经并不是正常的断掉，而是邪气陷进去了，和经血一起结在里面了，经血下不来了，所以才会发生疟疾那样定时发作的忽冷忽热。
这时候要用小柴胡汤来治。用小柴胡汤来治好理解，现少阳证当然用小柴胡汤。既然说了血结在里面了，为什么不用祛淤血的药呢？这就说明传统中医治病主要不是驱邪，更不是治病灶，而是着眼于人体整体的治疗，人体能量有了，运行秩序恢复了，自然会自己去驱这个邪。换句话说，如果人体整体没有协调过来，用药物强行去驱邪很难驱掉，就算驱掉了，也还会再次滋生邪气。
