关节镜下两种缝合器手术修复半月板疗效对比观察
刘柱同，章坚林，李献成，李 乔，陈 泽（武警广东总队医院外二科，广东 广州 510507）
1.2.3 术后康复术后用棉垫包扎并冰敷，由我科关节镜医师负责康复锻炼，平均8.5个月（6～13个月）。 1.2.3.1
FAST-fix360 缝合组术后佩戴膝关节支具保护膝关节，时间为6周。
麻醉过后，立即开始被动伸膝位功能锻炼，术后第2～3天开始使用CPM进行膝关节屈曲锻炼。
术后 1 周被动屈膝 30°，术后 2 周被动屈膝 90°，术后 3 周被动屈膝 110°，术后 4 周被动屈膝 120°，术后 8 周患膝可以屈膝超过 120°。
术后4周内，即使膝关节的被动活动度在术后4周已到120°，但是，膝关节的主动活动还应该在90度以内。
另外，术后1～4周，还可进行非负重情况下胫骨旋转到刚刚自然停止为止的活动。
术后4周之内，应该避免股骨和胫骨之间撞击的活动以及可以引起膝关节剪力的动作。如果损伤是在半月板体部，术后4周才开始部分负重，负重体重的 1/3～1/2。但是，如果损伤在半月板的前、后角，术后在可调节支具保护的前提下可立即完全负重。
对于半月板体部损伤的患者，患肢从部分负重逐渐过渡到完全负重（术后6周），期间也可以用一个弹力带辅助负重。6周后可拆除支具，并逐渐屈曲到正常角度度。
但术后3～4个月禁止做深蹲动作。
1.2.3.2 Omnispan 缝合的患者手术当天麻醉消退后，开始活动足趾、踝关节，做踝泵运动。
术后第3 天拆除棉花腿，在支具保护下开始直抬腿、后抬腿、侧抬腿训练；
膝关节屈曲训练：术后1周，被动屈膝至 30°；术后 2～4 周，每周被动屈膝角度增加 5° 左右；
术后4周，被动屈膝至90°；开始部分负重，负荷为体重的1/3～1/2；
术后5～7周，患肢负重逐渐增加；术后 8 周患肢可完全负重；术后 4 个月内免蹲坐。康复过程中直支具应一直应用到第8周末。
1.2.4 评估方法依照Barrett判断标准［5］：
关节间隙无压痛、McMurray试验阴性、关节无交锁无肿胀，如无以上几个方面即可认为半月板修复愈合情况良好；反之，有一项或以上结果为阳性，半月板缝合则失败。Lysholm评分：总分100分，分数越高说明膝关节运动功能恢复越好；Tegner评分：满分10分，评分越高说明膝关节功能恢复越好［6］。
修复后部分患者复查MRI显示半月板愈合情况、关节软骨损伤情况。 1.2.5 统计学处理采用SPSS统计软件进行数据分析，计量资料（x±s）表示，两两比较采用t检验，计数资料采用检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果 2.1 疗效情况术中患者的麻醉效果良好，手术时间FAST-fix 360 组平均为（48.3±7.9）min，Omnispan 组平均为（53.2±8.4）min，两组手术时间差异无统计学意义。
术后30例患者全部得到随访，随访时间6～13 个月，平均8.5个月，随访采用主观症状临床查体及问卷方式进行。
2.2 半月板损伤愈合情况 FAST-fix360组患者愈合率为100%，均无关节交锁症状。有 1 例术后 5 周因关节内感染，在关节镜下行滑膜全切，术中内植物未吸收，半月板稳定性良好，尽管较原来康复时间延长，但6个月后MRI 仍能显示半月板缝合处愈合。其他病例 MRI 显示修复均成功。Omnispan组患者有14例（93.3%）术后康复理想，半月板正常愈合。
1例术后行走时关节间隙疼痛且有压痛，经McMurray检查呈阳性，术后 MRI也显示半月板未愈合，于术后7个月在关节镜下手术切除半月板，术中显示植入物已被吸收，残留半月板已被撕裂。两组临床差异无统计学意义。
2.4 并发症两组均未出现与半月板修复材料相关的并发症，如半月板二次损伤、软骨损伤、神经血管损伤等。 3 讨论半月板损伤是临床常见运动损伤，发病率高，症状明显，影响日常生活，尤其会导致运动功能大大减退。
早期人们认为切除半月板无损于膝关节的功能，且有再生可能［7，8］，因此对所有临床检查疑为半月板损伤的病例，即使手术时未发现明显的半月板撕裂，也将其全部切除。但半月板全切除后将引起膝关节力学性质的紊乱，最终导致骨性关节炎的发生［9］。随着对半月板解剖、生理功能、损伤后修复机制的深入研究，特别是关节镜技术的迅速发展和普及，人们重新开始重视半月板损伤的修复［10，11］。
目前手术已达成共识，即接受关节镜下微创手术。半月板损伤的手术治疗方式主要有半月板全切或部分切除术、半月板修复术和半月板移植术。由于半月板周围有较多组织，特别是外侧半月板后角后侧有较多的血管、神经，采用外-内或或内-外缝合方法均有可能损伤这些结构，所以全内缝合技术得以发挥它的技术优势［12］。
而目前代表全内缝合技术用的最多、也是最流行的工具是FAST-fix360 和Omnispan，两者原理基本相同，具体操作上，前者柔韧性较好，适合半月板弧度，误伤软骨面机会少，且 FAST-fix360 改进后较原来的工具更方便推结；而后者手感更稳，且前方带弧形针管按压半月板有助于半月板复位固定，利于缝合，报损率低。在缝合强度上，FAST-fix360张力比Omnispan好，抗拉力强，但后者在后角结构更能防止损伤，顺应性较前者要好。
Omnispan 是内侧一个帽式固定，多个Omnispan 固定后，相互之间独立无关联，所以缝合后的半月板顺应性较好，但抗压性能比FAST-fix360 稍差，Omnispan承受压力试验中表现出较小的抗压能力。本组病例在术后康复计划时，充分考虑了缝合器的特点，即初始张力小的问题，康复时负荷相对较小，时间也适当延长。本研究中两组有近似的临床特点，而且其他方面都无统计学差异，手术也是由同一名医师操作，术后康复不断地改良后优化，结果均以Barrett标准为半月板是否愈合的评价指标。检测结果，与其他学者接近［12］，两者愈合率相当，且Lysholm评分及Tegner评分结果相近，说明两者都有较好的治疗效果。本研究认为两种缝合技术本质上无明显区别，具体选择还应根据手术医师的习惯，术中轻柔操作是关键，此外术后制定严格的康复训练计划是半月板手术取得良好疗效的重要保证。
此外，影响半月板愈合的因素有年龄，半月板损伤的位置、时间和类型，还有是否同时进行前叉重建术，半月板修复的操作手法、经验和术后康复的方案对其也有一定的影响［13-15］。
本研究认为在使用上述缝合器时应共同注意事项包括：
（1）术前 MRI 检查评估半月板撕裂的类型、位置和撕裂程度，如果患者合并其他类型半月板损伤，一般只选择半月板红区或红-白区的垂直纵裂行缝合修补。
（2）拉线与推结交替进行，要多次逐步推进锁紧，拉线的力度要适度，严禁暴力和太快，必要时可用探针辅助拉线以及调整半月板的姿态。
（3）缝合前用带有刻度的探针测量进针点至半月板缘的距离，预估穿刺针进入的深度，根据预估的深度修剪套管。
（4）手术后需固定膝关节以确保缝合部位的稳定和愈合。
此外，FAST-fix360注意事项还包括：（1）操作中缝合针进入关节腔须插在套管针内，且退出套管的全部或者部分，以免套管阻挡视野，影响进一步操作。
（2）缝合针第1针缝合之后与第 2 针缝合之前，一定要将第 2 个锚定物推至缝合针的前端，听到咔嗒的锁定声音，否则阻挡锚定物不到位；Omnispan 注意事项还包括：无论射入枪前端植入关节腔，还是置入推结器的时候，一定要使用导向板，避免尖端和软组织缠绕在一起。
综上所述，半月板损伤后应早期就诊，尽快治疗。关节镜下微创手术修复是金标准，应尽量遵循保留半月板原则，目前 FAST-fix360 与 Omnispan 系统对于半月板的修复均可获得较高的愈合率。
