昨天听家人说起，最近发生在某银行的一件事。
一位 80 多岁的老伯，到银行柜台办理美金兑换人民币业务。回到家后横竖觉得数目不对，比几月前兑换的金额少了几百，找银行回单查看具体明细却怎么也找不到。次日一早，老伯又去了银行。原来经办的柜员忘了把客户签字的银行回单给老伯。支行长不停的向老伯左一个鞠躬，右一个赔礼道歉，解释金额没有错。那老伯气不打一处来，说我不是在乎这一两百元，你们当时为什么不给我回单，害我这么热的天再一次赶过来。说着，人一横，昏了过去。该场景都被银行的监视器录像记录了下来。
老伯因为突发脑溢血被送往医院抢救，目前还在重症监护室。即使抢救过来，半身不遂的可能性很大。银行每天派人到医院陪护。律师说，这事银行有责任，打官司必输无疑。事发的监控录像被当成银行各支行当前重要的员工培训材料。
一张忘记给客户的回单，有可能引发一场命案，听起来，着实匪夷所思，但在真实的世界，这种小概率事件，还是随机发生了。对于老人及其家人，绝对是一场突如其来的悲剧。银行除了承担经济损失外，名誉更受损害。责任银行的行长、副行长，除了每天轮流到医院陪护，还要面对接下去将要发生的一连串事情，以及对个人职业生涯的影响。那个粗心的柜员，听说是个实习生，除了工作中断，还要承受此事带给自己和家庭的巨大阴影。
每一个随机小概率事件都有其必然性。看似某个员工的不仔细，背后是流程的不严谨和管理的不细致。假如换一个员工操作，同样的事会不会就此杜绝？如果回答是 “不一定”，那么就要从流程上管控风险，通过严格的管理执行来规避隐患。如果这个员工能按照操作流程仔细核对工作步骤，也许就能在第一时间发现纰漏；如果银行严格执行复核流程，那么一张没有给出去的回单会在当天下班之前被发现，并在出现最坏的结果前处理。如果 ......可惜没有如果。
“一马失社稷”。英国有个童谣，“失了一颗马蹄钉，丢了一个马蹄铁，折了一匹战马，损了一位国王，输了一场战争，亡了一个帝国。” 说的是英国国王理查三世 1485 年波斯沃斯战役中被击败的真实事件。
而在现代，因为小细节引发悲剧事件，比较著名要属 1986 年美国 “挑战者号” 升空爆炸空难，7 名宇航员全部罹难，其中有一名女教师，计划为全国中小学生讲授有关太空和飞行的科普课。这次太空事故为航天飞机继续飞行笼上了一层浓重的阴影，而事故的原因是右侧固态火箭推进器上的一个 O 形环失效，导致了一连串的连锁反应，在升空后 73 秒时，爆炸解体坠毁。
很多重大事件的原因背后，都是不起眼的小细节。
最有效的解决问题的方法在于预防。
我想起高中时候看到的一篇古文内容，工作中常拿来和员工分享：
“曰：‘子昆弟三人其孰最善为医？’ 扁鹊曰：‘长兄最善，中兄次之，扁鹊最为下。’ 魏文侯曰：‘可得闻邪？’ 扁鹊曰：‘长兄于病视神，未有形而除之，故名不出于家。中兄治病，其在毫毛，故名不出于闾。若扁鹊者，镵血脉，投毒药，副肌肤，闲而名出闻于诸侯。’”
大致意思是，一次魏文王问扁鹊，你们兄弟三人中谁的医术最高明？扁鹊回答，大哥医术最好，因为他在病人病情还没发作前就铲除了病根；二哥逊色些，他在病人症状尚不明显的时候就药到病除。我治病手段都是在病情十分严重的情况，实施各种治疗把病治好，虽然我名气最响，但医术在兄弟三人之中最差。
上医治未病。防患于未然。
