动力式团体心理治疗

我们每一个人都在群体的情境下生活与工作。团体心理治疗帮助病患获悉自己如何在团体中发挥其功能——包括个人角色的扮演，了解自己对团体的期望与无意识幻想(unconscious fanta-sy），以及在工作上与家庭里与他人相处时所遭遇的困难。团体经验中的某些特殊面向，不容易在个别心理治疗中被充分地探讨到，尤其是团体里所发生的社会心理情境，并不会出现在一对一的心理治疗中 (Rutan and Stone 2001)。

团体经验之独特面向

我们对团体运作力量的了解多半来自威尔弗瑞德 •比昂(Wifred Bion 1961）的努力。在第一次世界大战之后，比昂开始在塔维史托克诊所 (Tavistock Clinic)带领小型团体，在他对团体的观察中，他体会到任何一个团体内部都含有两个次团体：“工作群”（work group）与“基本假设群”(basic assumpriongroup）。前者专注于团体实际的工作任务，朝向完成任务的方向迈进，不过，只有少数团体可以理性地朝着目标前进，而不受基本假设群的阻挠(Rioch 1970)。

基本假设指的是一种无意识幻想，使团体表现出“游疑不定的矛盾”("as-if manner") (Rioch 1970)，换句话说，团体成员的行动是依循一个悖于现实任务的假设。

“基本假设”可分三类：依赖（dependency）、战或逃（fight/fight） 与配对 (pairing)。

这些不同的情绪状态虽然都源自于无意识，却很容易可以从团体的行为表现推敲出来。这些假设使得工作群脱离了原来的前进方向，妨碍其任务的完成。在心理治疗团体中，这些基本假设的产生使得团体偏离了原来的任务，也就是要厘清成员彼此各自的问题。

然而，正如同佛洛伊德发现到的，“移情”在精神分析中的作用，其实更像是一种治疗工具而非阻碍，比昂也发现，“基本假设”本身具有无与伦比的价值，它帮助团体成员更加了解团体中的自己。

比昂刚开始只是以描述的方式来观察团体的“基本假设”，尔后，随着经验累积，他慢慢了解到基本假设其实是一群防卫机制，用以抗衡发生在每一成员身上的精神病性焦虑(psychoticanxiery）。

团体具有强大的退行（regressive）能力，因此，团体提供了一扇窗口，让成员可以看见自己最原始的恐惧。

比昂发现，与梅兰妮 •克莱恩（Melanie Klein）所说的妄想一分裂位态（paranoid-schizoid position）和忧郁位态 (depressive position ）相关的心理机转，也同样出现在基本假设群中。

举例而言，基本假设中的“依赖”，可被看成是用来抗衡忧郁性焦虑（depressive anxiery）的一组防卫机制 ( Ganzarain 1980)，在这个基本假设中，病患表现出彷佛软弱无知，而且无力帮助彼此的样子，好像他们必须完全仰赖治疗师，并视之如神明一般。在这此表相底下，其实是因他们恐惧自身的贪婪（亦即他们的口腔期需求）会吞噬掉治疗师，进而招致被治疗师抛弃的结果。为了防卫源自于可能摧毁治疗师（也就是在无意识层次中的母亲）而来的焦虑与罪恶感，病患相信治疗师是一个永不耗竭的全知全能者，他总是有求必应、永远握有解答。

在基本假设中的“战或逃”，团体整个退行到妄想一分裂位态，所有的“坏”都被分裂出去并向外投射。想要搏斗或想要逃逸的欲望，是一群用以抗衡被害焦虑 (paranoid anxiety ） 的防卫机制，为避开一个感觉上可能摧毁他们的加害者，团体可以起而战斗或逃离该加害者。此时团体失去了自省能力，且视行动为解决威胁的唯一出路。

基本假设中的“配对”则是一群用以抗衡忧郁性焦虑（depressive anxiery）的防卫机制，在这种情况下，团体中常常会有两位成员互相搭配一起塑造出一位“救世主”、使“救世主”重现，以拯救团体（Rioch 1970）。此时团体弥漫着一股乐观、充满希望与光明的气氛，相信爱可以征服一切；这种乐观至极的态度(Pollyannaish atcicude）可以视为一种躁态防卫 （ manic defense )，用来对抗团体内部也存在着破坏、仇恨与敌意的忧虑。从这个观点来看，“配对”可被视为一种躁式的修复意图(Ganzarain 1980) 。

团体治疗师必须对基本假设的发生随时保持警觉，以便在它们对团体的任务变得太具破坏性之前，及时诠释并检验之。正如末经检验的移情可能导致个案半途中止心理治疗，末经检验的基本假设亦可导致团体治疗提前崩解。

除了基本假设以外，团体当中还有其他独特的力量在运作着。当强烈的情绪发生，且迅速地传遍整个团体时，这种现象被称为“情绪感染”(emotional contagion ) ( Rutan and Stone2001），我们都曾在团体中触及难以抗拒的忧伤、愤怒或欢乐的情感。另一个强大的力量是所谓的“角色吸人”（role suction ）现象（Redl 1963），常见到个案从一对一的治疗情境进入到团体里面时，其行为可以产生戏剧性地改变，例如，“乖孩子交上了一群坏朋友”就是一个例子，那些发现自己在团体中言行改变的人，通常会形容自己像是被吸引去扮演一个似乎自己也无法控制的角色。在团体心理治疗中，当众人沉默时，可能会有成员跳出来扮演团体代言人的角色，而另一位成员则可能因其言行而被当成代罪羔羊，成为众人愤怒的对象。不管是代言人或代罪羔羊的现象，都是团体版的投射性认同(projective identification ) ( Horwitz 1983;Ogden 1982）；

以代罪羔羊的现象为例，团体成员们所不能接受的部分被投射到一位成员身上，然后这个成员也被迫做出有如他就是众人投射给他的部分的反应。假如治疗师支持代罪羔羊，并诠释这个团体所进行的历程，那么这些被投射的部分才有可能被团体成员再内射 (reintroject)。

治疗性团体之特征

大部分的团体治疗师都是每周与团体成员见一次面(Rutanand Stone 2001），少数则是每周两次。团体治疗进行时间由75分钟到125分钟不等，一般动力式心理治疗团体成员数目约六到十人不等(Rutan and Stone 2001; Sadock 1983）。倘若成员积极参与，即使是小型的团体仍可展现无限的活力。

动力式心理治疗团体的组成方式可以天差地别，但是一般认为异质性高的团体优于同质性高的团体（Yalom 1985）。临床工作者通常都有这样的共识，即团体成员彼此之间愈相似，则互动愈表浅。但是由另一角度看来，如果团体组成太过异质化，则因为成员间缺乏共同的基础，也可能导致团体失去功能。此外，若当中某位成员认定自己在年纪、文化背景或社会地位与其他成员差距太大，也可能会使他感觉在团体中被孤立。最后，如果团体成员间的自我强度（ego strength）差别较大，也可能因为不容易深入探索心理议题，而使团体无法凝聚在一起。

对于动力式治疗团体，文献上普遍的共识是：就成员的内心冲突而言，异质性愈高愈好；至于成员的自我强度，则是在适度的范围内愈相近愈佳 ( Whitaker and Lieberman 1964: Yalom 1985）。此处相关文献所谈到的动力取向心理治疗团体，在表达性一支持性 (expressive-supportive continuum）的连续轴上，大多数是偏向于表达性的团体；至于在性质上愈偏向支持性的团体，则同质性通常也会较高。典型的动力式治疗团体属开放式(open-ended），当旧团员结束治疗时，可允许新团员加入。

近年来，由于来自管理式医疗（managed care）的压力，以及整体医疗照护环境的实证趋势，短期的团体心理治疗愈来愈盛行，即使是异质性高的团体亦然。

麦肯锡（ MacKenzie 1997）发展出时限团体心理治疗(time-managed group psychotherapy ) 的观念，他依照病患的需要以及治疗资源上的局限，勾勒出三种团体心理治疗模式：

一、危机处理 （crisis intervention，一到八次团体治疗）

二、限次治疗(time-limited therapy，八到二十六次治疗）

三、长期团体治疗 (longer-term therapy，治疗次数超过二十六次）。

实证研究已初步证实短期动力式团体治疗的疗效，其中一个研究是针对那些对失落感（los）调适不佳的门诊病患，进行为期十二周的表达性治疗团体 ( Piper et al. 1992)，发现与等候治疗的对照组相较之下，治疗组的病患改善较多，且在六个月后进行追踪调查时，病患仍可维持之前的改善，甚至变得更好。

动力式团体的治疗师在取向上各有所重，可以是以团体为中心（group-centered），也可以是以个体为中心 (individual-cen-tered)。极端拥护前者的治疗师，视团体力量的诠释更重于个体内心冲突的诠释（Ezricl 1950），事实上，艾茨瑞尔 (Ezril 1950)建议治疗师应克制去做诠释，除非等到团体张力或共同主题已经形成。较不极端的取向以霍维茨（Horwitz 1977）为例，他提出对个体作诠释可用以增进团体对某一共同议题的觉察，继而有助于进一步诠释该团体议题。

有一些团体的共同经验是成员们所共享而值得被诠释的，譬如治疗师末能满足成员们全部的需求、成员们互相竞争以博取支持，以及对于被忽略而感到焦虑等等。

然而，倘若完全忽略团体中的个体议题，病患也许会觉得他们前来求助的理由未受治疗师重视。大部分的团体治疗师都赞同采取折衷模式，即并用以个体为中心与以团体为中心这两种取向 (Slipp 1988）。

节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）