看这本书的初衷是为了改善下自己遇到问题时的思维方式。感觉不找到一个科学的方法,解决问题的效率会大打折扣。还有就是全面考虑错误发生的原因时,会发现极具讽刺性的事实:过于担心失败,而给自己定下一个模糊的目标。这点在工作上尤为突出。
黑匣子,大家都知道用于记录飞机飞行的数据信息。若遇到飞行事故可以用来快速定位事故的原因。
那么什么是黑匣子思维?卖个关子。
作者开篇讲述了航天界和医疗界的两个例子。一个例子说在一场常规手术里,发生了一件突发上情况,导管从喉部输送氧气时,由于喉部异于其他人的一块肌肉给阻挡了,导致氧气输送不进腹部,进而脑部缺氧。情况十分危急,但是资深的专家们还在埋头苦思怎么把管子插入喉部,最终由于脑部缺氧80%,器官衰竭。患者永远留在了手术台上。期间也是有人提过不同意见,一个实习护士说为什么不直接切开气管,但是专家们在沉浸在为什么插不进喉部的问题中,没人听的进护士的话。最终这次医疗事故的报告这样写道:病人的情况实在太罕见了,我们尽力了。航天的例子是说飞机上两个按钮外观一模一样,而且靠的很近,机长在有压力的情况下按错了按钮,导致飞机失事。后来的方案是将按钮下面加上文字做区别,进一步减低出错的可能性。
从医生这个事件中我们可以看出几个问题,用心理学上讲出现了认知失调。首先医生不接受来自护士的challenge,可以这么说一般人都很难接受来自别人的质疑和批评。医生是社会和个人都花了大的力度才培养出来的,经验和地位相对来说比较权威。他觉得他的做法不容置疑,这是其一。即使手术失败了,也把问题归于罕见,与自己水平无关。可事实上这恰恰是一个最普通的手术。医生的认知失调在于即使我错了,但是我不觉得的是我的错,会逐步的把错误的概念从脑海里去除,然后留下有利于自己的一面并逐步强化。我又想到了美国前总统布什,他坚称伊拉克有大规模杀伤性武器,发动了战争。即使在战后的很长一段时间里都没有找到这种武器,他这样为自己辩解的过程是这样:我们的调查人员只是调查了一部分......我们的调查人员没有尽力......伊拉克军队把这种武器藏起来了......伊拉克人把这种武器弄没了.......我们掩盖错误,不只是为了在他人面前保护自己,就就连面对自己时,我们也想自我保护。
航空业是这样严肃对待失败问题的。任何数据,只要能证明现行的操作规程有缺陷、驾驶舱的设计不完善或者飞行员的训练有不足之处,都会被小心翼翼地提取并保存下来。正是这些数据让航空变得越来越安全,而从业人员不会害怕承认错误,因为在错误中发现价值是整个行业的共识 。
那么为什么医疗业执行起来相对来说困难呢?相信你已经有了答案。
未完待续......