即使是你认为很平常的一个手术麻醉,都可能出现很意外的情况,要用心对待每一例手术的麻醉。
故事从下面经典的对话中开始：
我问：您吸烟？吸烟多少年？每天多少支？......
患者：我吸烟跟你有什么关系？？？...
我答：吸烟有害健康......术前短期戒烟（48小时）很有必要！至于为什么？我给您说说呗...
患者：没时间，用不着...我签字就完了...
我想：我是很想当一回“唐三藏”，不给我机会啊......
案例：
患者，女性，28岁，体重：78kg，身高：165cm，吸烟史10年，5～6支/天，社交饮酒1～2次/月，偶有晨起咳嗽~咳痰～近期无“上感”，否认高血压病史，血常规，生化，心电图检查，未见异常。诊断：腰腹部脂肪堆积，拟在静吸复合麻醉下，行腰腹部吸脂术。
10:30患者入室，血压140/100mmHg，心率73次/分钟，画线～消毒～后准备麻醉，面罩吸氧……听肺部呼吸音未见异常～
10:50麻醉诱导：咪唑安定2mg+舒芬太尼25微克+罗库溴铵35mg+丙泊酚150毫克,插入6.5气管导管，过程顺利，导管距离门齿为22cm，听肺部呼吸音未见异常～给予胶布固定稳妥。连接麻醉机，机控呼吸……潮气量400ml，呼吸频率12次/分钟，气道压12mmH2O……七氟醚1.5vol%+静脉泵入瑞芬300微克/小时+丙泊酚200mg/h……
10:55翻身改为俯卧位，准备先吸后腰部……
11:00翻身后，血压心率平稳，气道压13mmH2O，无明显波动……
11:20在机控呼吸模式工作中，突然出现有异常的声响……（异响在呼气时明显，吸气时减弱，但未消失……）
而且，伴有呼吸回路的细小抖动，麻醉机呼吸活瓣也随之“抖动”……随着患者的呼吸而小幅度抖动～～～（呼气时明显增强，进气时明显减弱）
此时，患者生命体征平稳，机控呼吸时气道压无变化显示为13mmH2O......
改手控呼吸时，肺顺行性良好……气道阻力无异常……异响依然存在……
行背部听诊：有类似“干啰音”声音！由于“异响”声音很大，几乎听不清肺内的呼吸音！
处理流程，具体如下：
首先，考虑是否是气管导管脱出到口内（俯卧位）……存在通气漏气？气泡从口中溢出的声响？
确认导管刻度为22cm，胶布固定稳定……手控呼吸时，未发现口内有气泡及气体溢出……
其次，检查呼吸回路管子里是否存有“蒸汽水”？
因为，手术刚刚开始，回路管子内，没有任何“白雾”等异常情况！亦无“积水”！
再次，用简易呼吸器代替麻醉机及回路通气……
结果“异响”依然存在……
基本可以排除回路管子及麻醉机的问题，考虑是气管导管本身的问题……
在术者及护士的帮助下，尽快地把患者由俯卧位改为仰卧位……
再次检查气管导管是否有通气时的漏气……无！
听诊患者双肺呼吸音，双上肺范围“痰鸣音”……
给予经气管导管内吸痰一次，未吸出大量的痰液，但还是有一点的，痰液发暗色，不是太粘稠……痰液量很少……
再次手控呼吸时，“异响”消失……
此时，术者及护士准备重新消毒铺无菌单……
突然间，患者机控呼吸过程中，再次出现同样的“异响”……
给予再次吸痰……确实有痰液，但是量依然很少……经吸痰处理后，“异响”再一次消失，继续手术……
手术于14:00结束……14:15顺利拔管，拔管前给予吸痰，痰液不多……观察10分钟后，回病房……
个人总结：
患者有吸烟史……咳痰史……
气管套管堵塞的可能原因：患者行气管插管后，上呼吸道对吸入气体的过滤和生理温化湿化作用消失，非特异性防御功能削弱，加上气道开放和机械通气，使呼吸道水分蒸发增加，黏膜干燥，分泌物黏稠，气管黏膜纤毛运动减弱或消失，痰液不易被咳出或吸出，严重时可能会形成痰栓或痰痂。可能是体位改变的原因，痰液被气流吹干形成痰块包裹于导管末端形成“活瓣”,在气呼吸时引起通气障碍，痰液随着呼吸来回“运动”，而发出的声响……
本人对气管插管患者气道湿化的重要性，缺乏足够的认识,不能进行有效湿化。
在网上找了一些学习资料，与大家共同分享。（部分资料来源于雍海荣老师的课件）
相关概念：
气道湿化：是指通过专门的装置将溶液或水分散成极细微粒,以增加吸入气体中的湿度,达到湿润气道黏膜、稀释痰液、保持黏液纤毛正常运动和廓清功能的一种物理方法。
人工气道为什么需要气道湿化?
气管插管和气管切开绕过了上气道上呼吸道对吸入气体的过滤、温化、湿化作用消失,防御功能减弱.加上气道开放和机械通气,使呼吸道水分蒸发增加,黏膜干燥,分泌物黏稠，气管黏膜纤毛运动减弱,痰液不易咳出或吸出,严重时可形成痰栓或痪痂,堵塞气道。
气道湿化适应症
机械通气或使用人工气道；
吸入干燥的气体；氧流量4L/分以上；高热、脱水；呼吸急促或过度通气；痰夜粘稠或咯痰困难。
气道湿化的方法
间断湿化法：
1.间断气管内滴入法
2.雾化吸入
3.气道冲洗
持续湿化法：
1.输液泵和微量泵持续注入
2.电热恒温湿化法
3.温湿交换过滤器（人工鼻）
目前临床上使用的湿化方法多种多样,各种方法都有一定的优点和缺点,但比较而言,加热湿化方法是一种国内外公认的效果确切的方法。
气道内滴注湿化法：
指南不推荐常规使用气道內滴注进行气道湿化；
不能气道湿化作用(微粒直径大,无法进入细支气管)；
造成气道壁上细菌移位,增加呼吸机相关性肺炎的发生率；
引起患者呛咳、Sp02下降、BP升高等。
如气道分泌物粘稠,可在吸痰前滴注,以利于痰液吸引。
人工鼻:
人工鼻人工鼻又称温-湿交换过滤器(HME)，是一个轻巧而柔软的接管，由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置，它能模拟鼻的功能，将呼出气中的热和水气收集并保留下来，以温热和湿化吸入的气体， 吸气时气体经过人工鼻，热量和水分被带入气道内，保证气道获得有效、适当的湿化。同时，它对细菌有一定的过滤作用，能降低管路被细菌污染的危险性。
优点：使用简单；回路干燥,无冷凝水。
缺点：湿化效率低；增加死腔量；增加气道阻力。
禁忌症：
痰液过于黏稠而且痰量过多；小潮气量通气患者；体温低于32℃的患者；自主分钟通气量过高(>10L/min)；面罩漏气量过多的无创通气。
目前，现单位还没有“人工鼻”，正准备申请中......
一位麻醉医师的成功，不在于成功麻醉了多少例手术，而是规避了多少次意外的发生。
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