桂林本【9-31】阳明病，脉实，虽汗出，而不恶热者，其身必重，短气，腹满而喘，有潮热者，此外欲解可攻里也；手足戢然汗出者，此大便已梗也，大承气汤主之；若汗多，微发热恶寒者，外未解也。其热不潮者，未可与承气汤；若腹大满不通者，可与小承气汤，微和胃气，勿令大泄下。

        阳明病，实脉，虽然有流汗，可是并没有很激烈的要掀棉被的状态，就是没有很怕热，身体一定是很重的。

        身体重大概是两路，一个是热邪很强，气不通，被阳气壅塞、郁住了，就会有身体重的感觉。比如大青龙汤。另外一路是灵界的现象，柴胡龙骨牡蛎汤的身体重。

        标准的大承气汤用腹诊是蛮方便的。调胃承气汤的大便只是处在很热将要结硬的状态，腹诊只是会觉得胀闷满，一两天没大便了；大承气汤，大便已经干在里面，在肚脐的左右侧大肠的地方，是有压痛点的，甚至可以摸得到肠子里有一坨东西。

      大肠和肺相表里，大肠之燥会变成肺燥，就会喘。相对来讲，白虎汤证不太喘，白虎汤证呼吸有一定的深度。

      “潮热”，承气汤发烧是发一阵高烧慢慢退，可能一天有一次到两次，这个潮热像海潮一样定时，如果再标准一点就是黄昏前会潮热。小柴胡汤的往来寒热是烧一阵冷一阵。白虎汤证的烧就是稳稳的。

        大承气汤证的发烧没有白虎或者调胃承气那么高，也不一定出大汗，但汗从手脚冒，手脚都是一滴一滴汗在冒，乍看是偏末梢，实际上是热收敛到最里面，大便已经干硬在里面了。

        如果出很多汗，发烧之中掺杂着恶寒，还有太阳表邪，不可以用承气汤，没有热、燥像，只有大便出不来，用小承气汤通便。

宋本与桂林本条文比较

        用大小承气需要注意，如果怕用了承气汤虚掉的话，有很多调节法，可以加人、当归、姜枣，就是黄龙汤；还有增益承气汤，加玄参、麦冬这些润药。

        承气汤的舌苔一定是很干燥很黄的，大承气汤的脉按到底下有硬硬的，沉而实的脉。

小承气汤试探法

桂林本【9-32】阳明病潮热，大便微梗者，可与大承气汤；不梗者不可与之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少与小承气汤；汤入腹中，转失气者，此有燥屎也，乃可攻之；若不转失气者，此但初头梗，后必溏，不可攻之，攻之必胀满，不能食也，欲饮水者，与水则哕；其后发热者，必大便复梗而少也，以小承气汤和之；不转失气者，慎不可攻也。

        阳明病已经开始有潮热了，六七天不大便，喝小承气看看，小承气并不会让大便变得很软化，因为没有芒硝，但会让肠胃蠕动，如果喝几口小承气汤开始放屁了，那就是有燥屎，可以用大承气汤了。

        没有一连串的屁要小心，即使一时大便还下不来，但只是最前面那一块是干的，后面一串都是稀的，这样才会没屁可放，所以如果没听到屁就不可以用大承气汤，攻下去之后，整个消化道就完全不会动了，肚子就一直胀，吃不下，如果喝一点冷水一直打嗝，就是消化道被打得太虚了。东西吃进去就堆着，可能不久之后病邪又回来了，又开始发烧，大便又不通，用小承气就可以了，不能用大承气汤。

谵语郑声VS阳明死证

桂林本【9-33】阳明病，实则谵语，虚则郑声，郑声者重语也，直视，谵语，喘满者，死；下利者，亦死。

        如果阳明病热量很足，热邪很重的时候，会出现谵语（讲话没有逻辑，像在讲疯话），但是他还是很能讲，语言重复的讲，说明人已经相当虚了，逼不得已要用下法时，人参、附子这些补药要加足。

        阳明病，眼睛发直，不能转动，谵语，并且喘，而且肚子很胀，五脏都已经干掉，就没有办法救了。

热结旁流VS急下存阴

        有的时候用大承气汤，不但不是大便下不来，反而是下绿绿黑黑的水，称为热结旁流，就是大便干在里面，大便不通可是肠道在往里面灌水，所以会拉出绿绿的水，立刻要用承气汤排燥屎，否则会出现急下存阴（肠道想要自救而把人抽干）。

        这里的下利就是当肠道虚到极点的时候，身体已经虚到抓不住水了，所以肠道里面的水一直滴下来好像下利一样。

阳明短脉与治法

桂林本【9-34】阳明病，发汗多，若重发汗，以亡其阳，谵语，脉短者，死；脉自和者，不死。

        阳明病发烧了，用太阳表病的发汗法，解不掉阳明中心轴的热，只会让它越来越干、越来越热，于是谵语，脉的跳动点就只有关脉，寸脉、尺脉都没了，代表这个人已经干掉，短脉是津液已经严重不足的现象，用柴胡白虎汤，重加西洋参补津液的方法，设法补回一条脉。

大承气主证VS伤温互补

桂林本【9-35】伤寒，若吐，若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状；若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘，直视；脉弦者生，涩者死；微者，但发热，谵语者，大承气汤主之。

        用过吐法、下法，五六天到十几天之间没有大便了，下午三四点开始发高烧，开始乱讲话，乱抓乱摸，受一点刺激会震动很大，微喘，代表肝肾之阴和大肠已经完全干掉。如果脉是有摩擦感的涩脉，那已经干透了，不能再用下法。如果脉还勒成一条，人还有救，基本上还是用大承气汤。但如果吃了一服拉肚子了就不要再吃了，以保存性命为主。

        之所以会神智混乱、谵语，是因为消化轴有很多大便干在里面干烧，才有那个热，那个毒，才会神昏，这时一定要把消化轴的大便清掉，整个热的来源没有了，这个人才能好。

        当一个人已经严重到这一条的症状时，用了大承气汤，大便下来了，热也有些退了，命是保住了，可是这个人继续在发疯，就要用温病的药了，有犀牛角和羚羊角的方子。

小承气汤

【9-36】阳明病，其人多汗，以津液外出，胃中燥，大便必鞕，鞕则谵语，小承气汤主之。

【9-37】阳明病，谵语，发热潮，脉滑而疾者，小承气汤主之。

【9-38】阳明病，服承气汤后，不转矢气，明日又不大便，脉反微涩者，里虚也，为难治，不可更与承气汤也。

        已经几天不大便，一直在出汗，大便一天比一天干，没有出现明显的热，用小承气汤。如果是跟热有关系的是调胃承气和大承气汤，跟热没有什么关系的，就看到水越抽越干，是小承气汤。

        阳明病，谵语并且发潮热，脉是快而有力的滑脉，代表脉又不短又不涩，所以人还没有烧干，燥屎没有形成，用小承气汤。如果只放屁不拉屎，还有转方的机会。

        脉滑而疾者，用了重剂量的小承气之后，如果转矢气了，就可以用大承气汤了，如果又不转矢气有没有大便，代表人已经虚到没有津液可以用了，就很难治了。

大承气汤（桂林本9-39条）【9-39】阳明病，谵语，有潮热，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但鞕尔，宜大承气汤下之。

        如果能够吃得下饭，没有堆满只是硬而已，用大承气下之。如果一个人只是谵语、有潮热，而吃得下饭，大便几天不出来，先喝小承气下不来。

浅议日本粗放使用承气汤

        中国人用药相当保守，在医阳明病的时候，如果能够在白虎汤大便下来了，就不必动到承气汤了，尽量用三承气汤合一个承气汤（三一承气汤）。但日本人很爱用承气汤，吐法、下法用的很密集，有承气证用承气汤通大便，没承气证用承气汤化瘀血。发狂就用承气汤。日本人治痔疮，用大承气汤加乳香，怕虚加点人参，怕出危险，跟四逆汤一起用，中风小承气汤和小续命汤一起用。

        现在白虎汤跟调胃承气已经掰开了，没有那么明显的热像，可以用小承气汤；热像、燥像都很明显的时候，用大承气汤。