最近好几个病人发热，有的症状好转了，有的没有好转，转上级医院了。有感染，却也没找到病原学证据。有的甚至不确定是不是主要由于感染引起的，真的好难呀。
内科学中呢，除了常规检查外，持续发热超过3周的，定义为FUO，提到3个主要的，2个次要的原因，都是因为他们有着共同的路径：release cytokine production
1. infection disease
2. inflammatory disorder
3. occult neoplasm
次要：miscellaneous illnesses , fever remains undiagnosed
发热时间越长，没有找到病因，就越不可能是感染引起的。
细菌感染中，FUO最主要的是，结核分支杆菌：在细胞内存活，或者频繁改变自身表面抗原。（无法被自身免疫轻易清除。）
其他原因，就是感染发生在免疫反应迟钝的地方：比如隐匿性的脓肿cryptic abscesses（腹腔内的intra-abdominally、心脏瓣膜的reside on heart valves）
病毒感染已经占FUO很少一部分了，因为现代技术EB病毒、巨细胞病毒都很容易检测到（真的是这样吗？难道是我所在地方检测技术不行？）
单核细胞增多症：巨细胞病毒
外出，出国旅游的，注意疟疾。malaria
最容易表现为FUO的肿瘤：淋巴瘤、白血病、实体肿瘤转移到肝脏。
结缔组织病：成人Still’s病是FUO最主要的风湿免疫疾病
（特殊表现在50岁以上患者的：颞动脉炎、风湿性多肌痛）系统性红斑狼疮（FUO非典型症状）
miscellaneous illnesses（其他混杂因素）：肉芽肿性肝炎、Crohn's 病、结节病 激发细胞免疫引起发热。
超过6%的肉芽肿性肝炎，持续发热超过6个月。
慢性胰腺炎、反复复发的肺栓塞偶尔也会导致发热。
药物引起的发热：过敏反应（过敏反应通常合并有皮疹、粘膜疹、肝肾或肺功能损伤）——抗菌药是最容易引起过敏反应发热的，其中以β-内酰胺类和磺胺类最多见。 其次是抗惊厥药物。
改变自身体温调节的药物：有抗胆碱能作用的，反副交感神经类药物（吩噻嗪类、三环类抗抑郁药）
吩噻嗪：异丙嗪、氯丙嗪
发热常规检查：血常规、生化、血沉ESR、C-反应蛋白、血培养、抗体检测（抗核抗体ANA、巨细胞病毒、EB病毒、HIV）、胸部CT、腹部CT、FDG-PET/CT
FUO还是最可能是常见病原菌感染，的非典型表现。
ambulatory setting 门诊 在门诊怀疑感染的初始治疗
发热，合并不典型症状的（如乏力、食欲不振），不好诊断
幸运的是，绝大多数 急性、无差异性 发热性疾病是可以在1-2周内自限性恢复的良性疾病，不需要明确性的诊断。在这种情况下，没有必要再行进一步检查。
但是，如果症状持续的话，需要重复询问既往史、再次体格检查，以寻求以往未发现的线索、新的体征，同时还需要实验室检查。
咳嗽< 3周，90%是病毒病原菌感染的，抗生素对其无效。痰液的性状对于鉴别细菌或病毒感染，作用不大。
咳嗽>3周或多次复发，考虑为气道高反应疾病、胃食管反流、及其他疾病。导致持久性咳嗽的：百日咳鲍特菌、肺炎支原体、肺炎衣原体。临床医生应该仔细观察肺部CT，防止COPD恶化（发热、白细胞增多、脓痰），如果可以，针对明确的细菌感染治疗，或者针对潜在的病因治疗。
咽炎的症状和体征包括：发热、扁桃体渗出、颈前淋巴结触痛、无咳嗽。
在2种标准以下的，应考虑更像是病毒性咽炎；2种及以上的，应该考虑进行链球菌快速检测（英文：Rapid strep test，简称RST）--链球菌性咽炎。
由于链球菌感染和急性风湿热在成人中的发生率较低，所以RST阴性就足以排除化脓性链球菌感染。若抗原检测是阳性的，在患者不过敏的前提下，可采用β-内酰胺类抗生素治疗。
成人90%的咽炎是病毒感染。
有上呼吸道感染症状、脓性鼻涕少于10天的患者中，脓性鼻涕并不能预测细菌感染。大多数在门诊就诊的急性鼻窦炎病例是由单纯的上呼吸道病毒感染引起的。
如果症状持续10天以上没有改善，如果有明确鼻窦炎症状，无论持续多长时间（如：持续3-4天的脓性鼻涕、单侧面部疼痛和压迫感、上颌牙痛、或症状在最初改善后又恶化），应考虑阿莫西林或其他β-内酰胺类，对青霉素过敏的患者使用其他类别抗菌素。
患者有咳嗽、咳痰、呼吸困难，尤其是合并有发热、呼吸音改变，应怀疑社区获得性肺炎。需进行肺部影像学检查（胸部CT）来佐证这一诊断。
明确在哪里对患者进行治疗，是最首要的。对于Age<50岁、没有心肺疾病，没有其他共存基础疾病的（包括恶性肿瘤、心力衰竭、糖尿病、近1年住过院）、体格检查无特殊异常的（意识改变、脉搏>125次/分，呼吸频率>30次/分）的患者，在门诊治疗已足够。
近期美国胸科协和及美国传染病学协会发布的指南建议使用β-内酰胺类、大环内酯类、多西环素类。
氟喹诺酮类仅用于门诊中，对于一线用药无效的、合并有严重并发症、对于一线用药制剂过敏的患者中。
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皮肤软组织感染，大多数时候都是链球菌感染，少部分为金黄色葡萄球菌，或者极少部分情况下，其他细菌的感染，这一细菌的出现通常需要有临床流行病学的考虑（如在活水中游泳，嗜水气单胞菌可能是病原菌）。在皮肤变色之前12h或更早出现疼痛。如果有疖或脓肿形成，倾向考虑为金黄色葡萄球菌，罕见情况为咽峡炎链球菌组。普通的皮肤脓肿切开引流就足够了，然而扩散迅速、毒性强的、社区获得性耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌或许需要抗菌治疗。败血症性滑囊炎几乎均是由金黄色葡萄球菌引起，感染的滑囊需要吸引引流，加上使用抗生素。
胃肠道感染可能是由于摄入性毒素、病毒，或者更少的情况下为细菌（合并或不合并毒素产物）。
