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问题来了之十：该患者CRRT的治疗处方该如何调整？
CRRT治疗处方内容包括：机器及膜器的选择、模式的选择、治疗剂量的调整、抗凝方式的设定、酸碱及电解质的调整等方面。
我们使用的CRRT机是金宝 Prismaflex，滤器采用的是AN69（M150，膜面积1.5m2），置换液采用的是商品化的碳酸盐置换液（成都青山利康，每袋4L），治疗模式采用的是前稀释的 CVVHDF。
由于患者存在严重的高钾血症及酸中毒，患者在0小时我们采用大剂量的前稀释 CVVHDF（置换液2000ml/h，透析液2000ml/h，治疗剂量为57ml/kg/h进行治疗，采用低分子肝素抗凝。
与此同时，外周给予快速补液（包括泵入20%人血白蛋白40g），CRRT治疗12小时后患者高钾血症及酸中毒均得到明显纠正，血压及血浆白蛋白水平均有所恢复。我们为防止出血并发症的发生，将CRRT抗凝方式调整为枸橼酸（4%枸橼酸200ml/h，成都青山利康，每袋200ml），治疗剂量调整为标准剂量（29ml/kg/h)，并根据血压水平逐步将超滤量调整至150ml/h。
治疗24小时后考虑到需增加中大分子的清除效率，将模式由 CVVHDF改为CVVH。
患者经治疗后呼吸机吸氧浓度逐渐下调，氧合指数明显好转，血管活性药物也逐渐撤离。
考虑到患者容量负荷逐渐加重，我们也逐步提高CRRT的超滤量，使得患者的容量状态趋于平衡。
小结：
① 相对于IHD，CRRT处方的调整更为灵活，可根据患者的不同情况对CRRT的治疗模式、抗凝方式、治疗剂量、超滤量、酸碱及电解质水平进行调整，以最大限度的适应患者机体的需要。
② 定时监测患者的动脉血气对CRRT处方的调整至关重要。一般情况下，我们常采用0小时、2小时、6小时、每6~8小时的频率来监测血气，当然，也可根据病情需要随时调整动脉血气测定的频率。
③ 在枸橼酸抗凝与其他抗凝方式转换时，需注意外周输注的碳酸氢钠也需要进行相应的调整，因为1个分子的枸橼酸可以转化成3个分子的碳酸氢钠，需减少碳酸氢钠的使用剂量。
④ 在特殊情况下，外周静脉血气也可作为CRRT处方调整的依据。由于CRRT循环管路中液体成分较为复杂，应尽量避免在循环管路中采集血气。
未完待续，静候下篇......
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