不同的精神分析学派，对人类心理发育的前三个阶段的划分，金融的相似，第1个阶段是0~一岁半或两岁弗洛伊。德称之为口欲期。第2个阶段是一岁半或两岁到，三岁刚预期。第3个阶段是3~6岁，俄狄浦斯期，这些阶段的发育状况不同。个体成人后的人格显著差异，发育阶段的顺序是由遗传决定的，发育状况的优劣则与环境因素相关。

有学者在婴儿研究的基础上，对发育阶段论提出质疑，这些研究提示婴儿早期具有的能力比多数发育理论学者们认为的要强，而且亲子依恋关系比发育阶段对人格形成的影响更为重要

弗洛伊德用驱力理论这一推理性假设来命名前三个发育阶段，十分直观也与人格类型息息相关，抑郁人群趋向于口欲期特征，强迫人群都有刚预期特征。口欲期发育不良的个体比刚预期或额吉普斯期发育不良者更有严重的心理问题

然而为数众多的临床评价，也与成年个体人格特征有关

第一大部分  历史背景：人格异常的诊断

1 克雷佩林：神经症—精神病的区分

被尊为当代精神病学之父的埃米尔科雷佩里，曾对精神疾画群体进行了长期细致的观察，辨识出具有共同特性的常见精神症状，并对这些常见症状进行了相关的病理学。归因将这些症状区分为外因性、可治愈的症状和内因性、难治愈的症状。

弗洛伊德，超越了克雷佩林的症状，内外归因理论，它将有强迫问题的患者归为强迫性神经症。在弗洛伊德的职业生涯后期，他开始区分伴随或不伴随强迫症状的神经症和，以强迫人格为主的强迫症，直到弗洛伊德的后继者，才真正对下列三种情况作出明确的区分

一是存在妄想，因此用反复思虑来削弱精神病性思维的强迫患者

二 半边缘型人格的强迫性神经症如狼人

三 介于神经症和正常人格之间的强迫症状

考虑到弗洛伊德的理念，我们知道治疗神经症化解时应尽量削弱其防御机制，使本我能量尽可能的通过建设性途径得以疏泄，相反对于精神病性患者应增强其防御能力，抑制本能冲动，改变现实环境压力，从而缓解症状，进而提高患者的现实检验能力，将本我冲动压抑回潜意识。神经症就像高压下的热锅治疗，需要释放蒸汽，缓解压力，而精神病则好比热锅主肺，治疗应降温捂盖，小心溢出。

督导师常提出遇到相对比较健康的患者，应适当削弱其防御强度，但对于精神病型患者应给予更多的支持

2 自我心理学：神经症性症状，神经症人格精神病

临床上那些出现神经症性症状的患者，与具体的症状患者的症状是不一样的，这种区别也体现在DSM诊断系统中，其中障碍类别及分析师们常说的神经症性症状，而人格障碍及所说的神经症人格

如果某个来访者具有神经症性症状，相当于轴一中的障碍，不合并人格障碍，那么便可以推断来访者生当前生活中可能存在某些应急事件，这些事件激发了它的潜意识冲突，而它的防御方式有运用不当，这种运用不当，或许来自患者童年解决问题的经验，治疗师的任务便是通过帮助来访者理解并处理与冲突相伴的情绪，寻找这种冲突的起源，根据目前新的处境制定新的解决方案

如果来访者属于神经症性人格，那么治疗难度将显著增加，不仅耗时耗力，预后也相对差强人意，查验到江山易改，本性难移，帮助来访者寻求人格的改变，比改变适应不了要困难的多。

治疗神经症性人格，患者时来访者的诉求和治疗师的努力不，一定能促进最终的治疗结果，引导来访者处理，今后类似问题的努力也不一定被来访者认可。

面对典型神经症型人格的来访者，不能急于与之建立工作联盟。工作联盟的建立应优先于其他治疗目标。而有神经症性症状的来访者，则无需多久便会有治疗师站在同一战线，与治疗师一同面对自己的困境

长久以来对神经症，性症状，神经症，人格和精神病的分类，构成了理解人格异常严重程度的主要依据，神经症性症状程度较轻，人格障碍相对较重，精神病程度更深，这种理解是就是正常与疯狂二分力的延续只是正常中又细分出两种神经症性症状和神经症人格，随着时间的推移，这种粗放的分类渐显片面，甚至产生误导。

这种分类的缺点之一是在病理性方面暗指所有人格问题都比症状性问题更加严重。大多数人格障碍的诊断都需伴有显著的功能受损，但实际上部分神经症反应相比某些人格障碍，例如异种性和强迫性人格障碍，对个体的应对能力造成更大的损伤。

进一步分析此分立的缺点在分立的纵向维度，某些人格障碍。似乎比一般意义上的神经正性更严重更原始化，这一单一维度的三种类型根本无法鉴别人格扭曲和人格障碍。某些人格障碍存有确凿的自我缺陷，更接近精神疾病。魔术万万例如，精神病性症状与重度自恋型人格，一直以来都被人们视为异端，对其仍缺乏形成有效的干预方法，也很难将之定位于神经症，人格障碍精神病这一连续谱系中的任何位置

3 客体关系：对边缘型病症的界定

边缘作为心理功能的一种动态变化，常用于描述游离于神经症与精神病之间的恒定的不稳定状态，其特征包括缺乏认同的整合，在未完全丧失现实检验能力的前提下，过度原始防御机制

根据新的阶段论患者的症状可被解释，为在早期依赖信任，对怀疑分离，个体化，自主对羞怯和怀疑，以及更高级的身份认同阶段出现了固着问题

精神病患者，似乎固着在分离个体化之间的阶段，他们无法分辨内在，主观和外在客观之间的差别边缘状态的患者则固着于两难。冲突之中要么希望混迹人群，但又不甘人人微言轻，要么隔绝他人，但有感情的影之神经症，患者虽然完成了分离个体化，大会陷入趋避冲突之中。

近年来有关边缘性人格的实验研究表明，这种人格的成因与先天生物性因素有关，也有结果显示与依恋分离等养育方式有关，还有一些临床结果提示骑创伤及性侵犯的体验，对边缘状态的形成作用不可小觑

精神病性焦虑来自对毁灭的恐惧，他们大脑中的恐惧系统尤其活跃，这一系统是大脑进化过程中形成的应对捕食者的保护机制，边缘型患者最常出现的是分离焦虑，这与系统是人类早期形成依恋关系所必须的，神经症患者的焦虑主要是与潜意识冲突相关，尤其是冲突以及胭脂引起的内疚感

第二大部分 神经症—边缘型—精神病的连续谱系

1神经症性人格结构

那些被当代分析师诊断为具有神经症性人格特质的来访者，主要应用较为成熟的刺激防御机制

神经症性来访者在治疗早期边有能力形成治疗性分裂，这种能力使自我产生分离，形成观察性自我和体验性自我两部分，即使他们的问题属于自我协调的，他们也能接受治疗师与之相左的观点

与之类似，强迫性神经症，来访者会主诉自己的重复性，仪式化，行为十分恼人，但对之不理会更加焦虑，而边缘或精神病性来访者的坚信，这些重复行为是基本的自我保护，并随之精心编织一套合理的解释神经症，性来访者会同意治疗师的观点认为强迫行为大可不必，但边缘型或精神病性来访者对治疗师的观点的看作是恶意中伤，他们会指责治疗师，要么缺乏常识，要么缺乏道德。例如一位强迫清洗的神经症患者，会羞于坦言袭击床塌的次数，但边缘性或精神病性来访者则坚持清洗够多才能够保持洁净

根据来访者的既往经历和访谈行为，可推测神经症性来访者基本顺利的度过了埃里克森奇迹的最初两个发育阶段，即建立了基本的信任感和自主性，认同和独立性方面的发展也相对顺利，他们前来寻求帮助并非因为安全感或自主性受到困扰，而多半是陷入冲突，遇到目的却每每受挫，而自己正是制造障碍的罪魁祸首，弗洛伊德认为此类治疗的目标应是解除他们对爱和创造的抑制，部分神经症性来访者还需积极提升独处与休闲的能力。

2 精神病性人格结构

具有明显精神病性状态的来访者很容易被识破，他们出现幻觉，妄想及牵连观念思维逻辑混乱，然而日常生活中具备精神病性状态的人，平时并不一定具有上述精神病性表现，只有身处某种刺激时才会激发症状，因此治疗时必须准确判断来访者的正常状态，是否属于补偿性精神异常状态

若想深入精神病型来访者的主观世界，治疗师应首先关注其惯用的防御机制。在其只作简单列举，例如回避否认，全能控制原始性，理想化或贬低化，原始性投射或内摄，分裂重度解离，付诸行动及躯体化等。精神病人对自己幻想中的超自然破坏力常抱，有一种难以民众的恐惧

本质上属于精神病性人格的群体，在认同方面举步维艰，甚至不能完整地感觉自己的存在，更无法感受自己的存在，满意与否？他们深深困惑于自己到底是谁只能凭借身体感受年龄，性别和性取向的定义自我

精神病性倾向的来访者很难觉察到自己的心理问题，他们缺乏反省能力，弗纳吉认为这一点是界定认知是否成熟的标志，这种缺陷可能与大脑缺乏编码能力有关，类似于精神分裂患者的，缺乏抽象化思维

自我心理学，强调精神病患者缺乏能力去区分本我超我和自我，也无法区分，观察自我和体验自我

近期一项功能性，磁共振成像研究显示创伤，对发育期大脑的影响与精神分裂症患者大脑成像的异常有许多相似之处

精神病性患者最主要的原始冲突基本多于存在意识相关生命与死亡存在于淹没安全与恐惧，他们的梦境充斥着触目惊心的死亡与毁灭的景象，生存还是毁灭成为永恒的主题

精神病性患者极度渴望尊重与希望，因此对于那些给予诊治并格外关怀他们的治疗是心存感激，这种感激常常感人肺腑，精神病性来访者对真诚十分看重。这类患者有敏锐的直觉，能看透治疗师的弱点与畏惧，尽管他们能唤起治疗师的拯救欲和保护欲，但治疗时却望而却步的原因，还与治疗师本身缺乏对精神异常者进行心理治疗的相关技能培训有关

3 边缘型人格结构

边缘型人格最引人注目的特征之一是对原始防御的运用，例如否认投射性认同和分裂。因此很难与精神病患者区分开来。两者的重要鉴别指标是当治疗师指出来访者原始性防御体验时，边缘性来访者至少会暂时承认其不合理性，而精神病性来访者则可能会更加焦躁不安

边缘性人格来访者的自我体验充满了不协调性和间断性，缺乏反省能力，属于不安全依恋类型，无法识别自己和他人行为的含义，他们也很难达成心智化，无法理解别人主观上的独立性

边缘性来访者的自我认同在两个方面有别于精神病性患者，首先前者感受到的自我不协调性与认同间断性未达到精神分裂中那种生存恐惧的程度，他们或许会认同混淆，但至少能够确认自己的存在，其次遇到有关自我认同与他人认同时，边缘性来访者更容易产生亲热状态，他们较少担心自己的存在感，而在乎自我的认同是否协调，因此对治疗师询问认同问题十分敏感

边缘行与精神并行，来访者都极度依赖原始性防御机制都缺失自我感受，而神经症性来访者则不是。边缘行与精神病性人群，两者的本质区别在于现实检验能力

为便于对边缘型和精神病性来访者的诊断进行鉴别，具体的方法是指明来访者自我印象中的某种特征，并询问是否意识到别人如何看待这些特征，例如我看到你的脸颊上纹了死亡两个字，你觉得别人会感到奇怪吗？边缘性来访者会意识到文字的不同寻常，理解他人对此的反应，而精神病人则会变得怒气冲冲，不能理解他人的反应，并为此十分沮丧。

边缘型人群的核心问题是分离个体化，而精神病型人群则在潜意识层面存在，将自我与他人区分开的缺陷

治疗失终将明白，只有适当处理治疗初期来访者的情感风暴，才能使他们体验到与早年体验截然不同的感受，缓解他们拒绝帮助的习性

Masterson曾生动地描述了边缘型来访者的两难窘境，得到业内人士的一致认同，当试图亲近某人时，他们会望而却步，因为害怕被淹没被掌控，但若孤身独处，又难免饱尝心酸，担心被抛弃，这种情感冲突导致他们在人际关系中进退维谷，远近亲疏皆苦楚。他们常常委言耸听携程自杀，但随即展现出寻求帮助拒绝帮助的行为。

Master森认为，边缘行来访者固着与分离个体化阶段中的依附其。在这一亚阶段中，儿童已经获得部分自主性，但仍需确信拥有养护者强有力的保护，这类情形多见于两岁左右的儿童，他们时而断然拒绝母亲，经常说我自己来，时而与母亲如胶似漆，masters推断边缘型，个体的母亲，可能在亲子分离的初始阶段，挫败孩子的独立愿望，或是对获得自主性，想要退回母亲怀抱的儿童置若罔闻。这种对边缘型群体在分离个体化阶段两难尽的解释，无论准确与否都将有助于治疗，是更好的理解来访者表现出的善变索求和迷惘的特质

根源性来访者的疫情常常汹涌澎湃，不加雅，适应治疗师，束手无措，治疗师也被他们解读为非，好即坏。自然治疗师的反移情也同样强烈而沮丧即便是正性反移情，治疗师也会觉得力不从心或几近枯竭。他们对便民型患者的治疗常会自动分成两个阵营，或会因为患者的某一短暂行为而左右为难。治疗失，常常感觉自己像个手足无措的妈妈，面对一个两岁的孩子，既拒绝帮助又因缺乏帮助而一败涂地

小结：

对个体核心的固有观念（安全感，自主性，或认同感）、焦虑体验的特点（毁灭焦虑，分离焦虑，或针对惩罚伤害及失控的具体焦虑），发育阶段的基本冲突（共生时期，分离个球化时期，或俄狄浦斯期）客体关系（单方、双方或多方）及自体感受（自我崩溃，四处树敌或自责）进行综合评定，才能构成较有价值的精神分析诊断。