心梗+急性肾损伤+脑梗+脓毒血症：

被休克掩藏的休克

患者男性，76岁。因血压下降1+天，发热伴气促8+小时从心内科转到ICU。

急性非ST段抬高心肌梗死合并急性肾损伤（AKI）患者规律行床旁CRRT。1+天在CRRT过程中突发血压下降至86/50mmHg，心率增快至112次/分,予以补液、多巴胺等升压药物维持后病情稍缓解。但血压仍需升压药物控制。8+前患者突发寒战、高热，伴烦躁不安、呼吸急促30-40次/分、氧合下降至80%，血压在升压药物维持下波动在80-90/40-50mmHg之间。因之前痰培养提示：“肺炎克雷伯菌”，根据药敏予以更换抗生素为美罗培南0.5，q8h+替加环素50mg，q12h，并予以无创辅助通气后病情仍未缓解，转入ICU。

患者半月前因“反复气促1周，再发加重1天伴少尿”从外院带气管插管转入我院ICU。完善相关检查：CK-MB 49U/L，cTNI＞25mg/L，NT-pro BNP＞35000ng/L。肾功能：肌酐629umol/L；心脏彩超:1、节段性室壁运动异常；2、主动脉瓣、二尖瓣、三尖瓣轻度反流；3、左室舒张及收缩功能下降；4、微量量心包积液。考虑诊断为“1、冠心病（心肌梗死型），急性非ST段抬高性心梗，心脏扩大，心功能IV级，心源性休克，急性肾损伤；2、肺部感染；3、高血压病（2级，极高危组）；4、右侧脑梗塞”。给予相关治疗后，病情好转，生命体征平稳，转入心内科。当时患者神志清楚，左侧肢体肌力下降，小便未恢复，需定期行肾脏替代治疗。

有多年“高血压”病史，具体降压方案不详，未定期监测血压。有可疑肾功能不全病史（肌酐300-400umol/L）。有多年吸烟史。个人史、家族史及婚育史无特殊。

入ICU体查：T 38.3℃，HR 116次/分，R 30次/分，BP 146/78mmHg（升压药物），SpO2 89%（呼吸机辅助呼吸）。 神志昏迷，GCS 7分。双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，双下肺呼吸音减低，可闻及中量湿罗音。心律齐。

急查实验室结果：血常规：WBC 25.73×109/L，N 96.9%，Hb 61g/L，Plt 17×109/L；PCT 142.56ng/ml；血气分析：pH 7.27，pCO2 21.8mmHg，PO2 57.8mmHg，BE 15.6mmol/L，Lac 4.4umol/L，K+ 5.2mmol/L。考虑在原发病基础上合并重症感染、感染性休克、多器官功能障碍。予以气管插管、呼吸机辅助呼吸，去甲肾上腺素维持血压，CRRT稳定内环境，肠内营养等脏器功能支持，更换所有管路，继续美罗培南+替加环素方案。经上述治疗后，患者体温逐渐下降，生命体征稍平稳，但仍需要呼吸机及升压药物维持呼吸和循环，血小板持续低下。

4月14日患者血培养、导管内采血培养及导管尖端培养均提示多重耐药鲍曼氏不动杆菌，仅对替加环素敏感。痰培养提示多重耐药肺炎克雷伯菌。考虑诊断为：导管相关性血行感染（多重耐药鲍曼不动杆菌），脓毒血症，多器官功能障碍。予以根据药敏选用替加环素+头孢哌酮舒巴坦2g，q8h抗感染。复查头部+肺部CT提示:1、右侧大脑半球大面积脑梗较前进展并少量渗血；2、左侧中-少量胸水并左肺膨胀不全较前进展；3、双肺炎症较前稍进展；4、心脏增大（左室大为主），心包少量积液。予以停用低分子肝素。

患者病情反复迁延：血小板持续低下（反复输注血小板情况下仍维持在20×109/L左右）；去甲肾上腺素用量波动在0.4-1ug/kg/min；呼吸机参数不高，但难以撤机。4月19日，患者出现循环较前不稳定，血管活性药物上调，查血常规WBC 20.92×109/L，N 95.9%，Hb 67g/L，Plt 20×109/L；PCT 45.23ng/ml；均无明显上升。G+GM试验（-）。抗生素浓度（替加环素、头孢哌酮、舒巴坦）均达标。心电图提示：ST V1-4较4.13有所抬高，测cTnI基本正常。

思考：该病人为什么抗感染疗效不佳？休克加重的原因是什么？还需要完善什么检查？