原创：东方明见心理
Part.01
源自自我决定理论的三个问题
想想这个例子：一位心理学工作者因为患者对治疗反应不佳而寻求会商。顾问问了她三个问题：
你是否与患者建立了联结？
你的患者在心理治疗中是否有控制感和参与感？
你的患者是否在培养处理情绪和生活困境的技能？
这三个问题源于自我决定理论(self-determination theory)。该理论指出了人类行为的三种基本需要或内在动机：与他人的联结、自主性、以及掌控感。
与他人的联结或关系“指的是人们需要感受到与他人的联结以及对他人有意义”(Ryan et al., 2011, p. 230)。这包括被他人关心的感觉，以及能够对他人的福祉有所贡献的感觉。
自主性“描述的是那些自我认可的、自愿的，而非受控或被迫做出的行为”(Ryan et al., 2011, p. 230)。它并不意味着孤立或与他人隔离，而是指对自己的选择有控制感。
掌控感或胜任感“涉及对自己影响结果的能力充满信心的心理需要”(Ryan et al., 2011, p. 230)。这是指相信自己能够采取可能实现目标的行动。
当患者相信治疗能满足他们的需要时，他们治疗的内在动机将会提高。
从世界卫生组织(2022)对心理健康的定义中，我们可以看到自我决定的重要性。该定义包括建立联结、做出决策以及应对生活压力。当这些内在需要得到满足时，患者的状况会更好；反之，当这些需要受到阻碍时，患者的状况会更糟。
在与任何患者工作时，治疗师都可以考虑这些内在需要或动机，但是，在与有自杀意念的患者工作时，这尤为重要。治疗师可以借助这三个问题来理解有自杀倾向的患者，协助他们确定治疗目标，以及评估患者对治疗的投入程度。
有自杀倾向的患者常常在这三类内在驱力方面感到受挫。诚然，自杀的想法和行为源于遗传、生活经历、心理及环境因素的复杂相互作用，可能并不存在一个适用于所有人的路径。然而，某些信念确实会增加一个人产生自杀想法或进行自杀尝试的风险，例如：
累赘感(觉得如果自己死了，其他人会过得更好)；
受挫的归属感(觉得自己不属于或不被所重视的社会群体接纳)；
受困感(感到痛苦难以忍受，且没有可以摆脱这种困境的选项)；
此外，有自杀倾向的患者常会陷入反刍，或感受到他们难以控制的侵入性、重复性和负面的想法。
Tucker和Wingate(2014)的研究表明，自我决定理论所确定的基本需要与那些可能导致个体产生自杀意念的信念和体验存在关联。例如，累赘感和受挫的归属感可能表明联结需要的受挫；内在受困感可能体现了个体对生活自主或选择权缺失的感知；而反刍思维则表明对情绪缺乏掌控能力(不能很好地进行情绪的自我调节)。
与之相反，内在需要得到满足的个体更倾向于认为自己的生命具有价值。因此，一种有效的自杀干预策略是协助患者识别他们的生存理由，这些理由往往与满足其内在密切相关。
Part.02
运用自我决定理论的具体步骤
正如自杀意念的原因复杂多元，干预措施也是多维度且个性化的。要为有自杀倾向的患者提供有效的治疗，治疗师就需要做出许多关于最佳干预的决策。而无论采用何种理论取向或在何种场景提供服务，治疗师都可以借鉴自我决定理论来指导他们的决策。
▎我能否帮助患者与他人建立联结？
孤独感，即感知到的与期望的社交联结之间的差异，与多种心理和生理问题相关。孤独对健康的影响程度可与吸烟、高胆固醇及缺乏运动相当。人际关系质量与全因死亡率和发病率相关(Holt-Lunstad et al., 2017)。与此相反，强大的社会网络与主观幸福感相关(Murthy, 2023)。社会关系在人们感到痛苦时提供情感支持，在需要时提供物质帮助，在处理生活困境时提供信息或建议，并创造共同放松与娱乐的机会。
存在自杀想法的个体常常感到与他人缺乏联结。他们可能体验到累赘感或受挫的归属感(Tucker & Wingate, 2014)。此外，人际关系的丧失常常是自杀尝试的前置因素。而维持稳固的社交网络则是预防自杀的保护性因素，并且与良好的心理健康状况相关(Stone et al., 2018)
有效的治疗师会与患者建立良好的关系，帮助他们在治疗过程中体验到舒适感和安全感。他们以富有同情心和好奇心的态度接近患者，不带任何评判，并确认患者的体验(理解他们为何会产生自杀想法，但不认同将自杀作为目标；Schechter & Goldblatt, 2011)。治疗早期的良好关系与后续更低的自杀想法和自杀尝试相关(Huggett et al., 2022)。
除了建立良好的治疗关系外，治疗师还常常会帮助有自杀倾向的患者建立或修复他们与他人的关系。孤独感可能有很多不同的原因，因此干预措施需要因人而异。例如，有些患者可能会对轻微的社交冒犯所有误解或过度反应，他们需要认知疗法来处理对社交互动的功能失调的解释。有些患者可能需要人际关系咨询来修复或增进与他人的关系。另一些患者则可能需要参与社交活动的机会，例如参与社交俱乐部或宗教团体(Mann et al., 2017)。
▎我能否促进患者的自主性？
人们渴望在生活中拥有选择权。然而，当患者感到受困时，他们会认为自己别无选择，只有自杀才能终止这难以承受的痛苦。此外，阻碍个体因自杀想法寻求治疗的一个重要因素是，他们担心一旦透露自杀想法，他们的自主权会受到侵犯。他们可能害怕被强制住院，或者治疗师会在未经同意的情况下泄露他们的隐私信息(Hom et al., 2017)。即使他们接受心理治疗，这些顾虑仍然可能让他们不敢充分表露自杀意念。
尽管尊重患者自主性在治疗所有患者时都很重要，但它在治疗有自杀倾向的患者时尤为重要。治疗师可以通过以下方式尊重患者的自主性：仔细倾听患者，清晰地解释治疗的性质和预期过程，在临床许可范围内尽可能地与患者合作，以及征询他们对治疗进展和治疗过程的反馈(Joiner et al., 2009；Knapp, 2024)。这可能包括根据患者的个人特征、需要和偏好调整治疗方案。研究表明，结合患者偏好的治疗通常比不结合患者偏好的治疗效果更好(McAleavy et al., 2018；Norcross & Cooper, 2021)。
如果知情同意过程是被用来确保患者理解治疗内容、对他们的期望以及他们期望治疗师做些什么，那么这是对患者自主性的尊重。优秀的治疗师会将知情同意过程视为治疗的一部分，传达对患者的信任，相信他们有力量和能动性实现积极的改变。正如Jobes(2023)对患者说的：“解决你困扰的答案就在你内心——我们将作为治疗伙伴共同寻找这些答案” (p. 64)。治疗师还应对自己正在做的事情以及为什么这样做保持全然的透明。例如，在开始新的治疗活动前，进行简短的知情同意沟通，解释活动的目的和理由(Bryan & Rudd, 2018)。
此外，治疗师可以通过在临床允许的情况下让患者参与治疗决策来尊重患者的自主性。例如，治疗师可以让患者参与制定安全计划的每个步骤，包括确定生存理由、自杀想法出现时分散注意力的策略，以及在感到沮丧时应联系谁。正如O'Connor(2021)所说：“安全计划是患者的计划，而不是你的计划”。(p. 198)
最后，治疗师可以询问患者对治疗进展的看法，以及对治疗过程的接受度。例如，Bryan和Rudd(2018)建议，在制定危机干预计划时，治疗师可以要求患者使用10点量表评估他们遵循该计划的可能性。尽管患者已参与制定计划，但这也为他们提供了再次考虑计划的整体价值和改进方式的机会。
▎我能否提升患者的掌控感或胜任感？
虽然自杀体验的具体性质因人而异，但有自杀想法的患者通常会有一些共同的想法和感受 (Rogers et al., 2023)。这些想法和感受包括但不限于：过度唤醒行为，如失眠、噩梦或烦躁不安，以及自我否定情绪，如自我厌恶或羞耻感。这些强烈的负面情绪常常导致受困感，或者一种普遍的信念，觉得自己无法摆脱难以承受的痛苦。然而，获得对情绪的掌控感可能有助于减轻患者的受困感。
诚然，没有人能完全掌控生活中的所有情况。他们无法决定工厂是否继续运营，无法控制自己或亲人是否患上重病，也无法控制其他一些与自身福祉相关的因素。但是，受困感常常限制了他们识别可控事物的能力。治疗师可以帮助患者获得能动性，以影响他们控制范围内的事情，并调节对不可控的情况的反应。
治疗方法可能包括对事件的认知重评、聚焦于自我同情的冥想、正念训练、睡眠卫生的心理教育、放松训练，或使用药物来减少情绪唤起或抑郁。随着患者的情绪唤起得到缓解，他们在管理自身情绪方面会更有信心。尽管患者可能仍会遇到压力性生活事件，但这些事件不再被视为灾难性的。虽然患者可能会继续体验到不愉快的感受，但他们可以开始将这些感受视为暂时的或可以忍受的。
Part.03
使用自我决定理论的实践启示
当患者学会满足自身需要时，他们自杀的可能性就会降低。治疗师可以利用自我决定理论来帮助患者制定治疗目标、确定有效的干预方法，并在患者被“卡住”、没有取得足够进展时重新思考治疗。具体而言，治疗师可以：
1.在治疗中与患者建立联结，并帮助他们创建或维持能让他们感受关怀，也能够向对方回馈关怀的关系。
2. 在整个治疗过程中尊重患者的决策，并帮助他们确定和实施自己的选择。
3. 帮助患者发展监控和调节情绪与想法的能力，并在这些技能上获得一定的掌控感。
Part.04
1）理解自杀自杀行为的动机——意志整合模型
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“SAP来信”是心理治疗发展学会（Society for the Advancement of Psychotherapy，SAP，APA第29分会）与东方明见心理合作推出的专业交流栏目。本栏目文章主要来自于SAP发行的期刊Psychotherapy Bulletin与SAP专家对中国咨询师提出的问题的回答。
原文链接
Using Self-determination Theory to Inform Interventions for Suicidal Patients – Society for the Advancement of Psychotherapy (societyforpsychotherapy.org)
文章版权归SAP与东方明见心理所有
文 | Samuel Knapp
