2019年2月10日医案分析(李秀林医案) - 草稿

张某,男,64岁――患者一般情况

1976年12月5日初诊――初诊时间

眩晕――头部清气不足,气虚所致

头疼――不通则痛、不荣则痛、不松则痛。

半年多――病程

心惊――血虚不营所致或火热之邪所致

失眠、多梦――肝之疏泄太过所致或肾之藏精功能不足所致

随情志变化而加重――情志活动由五脏参与作用,情志变化影响五脏功能

血压170/100毫米汞柱――西医诊断可做参考

脉弦大有力――脉弦,主气郁、肝胆病证及痛证;脉大而有力,主病势进展之象

舌质红,苔薄黄――舌质红,主热证;苔薄,主疾病初起,病邪在表;苔黄,主里证、热证

分析

病性:热

病态:虚实夹杂以虚为主

表象:眩晕、头痛、心惊、失眠、多梦

病势:有加重之趋势

本病案:情志活动失常,肝、肾功能下降,导致人体内清气不足,引发眩晕、失眠、多梦;清气不足,浊气必然增多,进而气郁、气滞,气有余便是火,引发心惊、头疼。

治疗:清热、补气基础之上,再加点滋阴、补血

2月10日医案分析(李秀林医案)

张某,男,64岁,1976年12月5日初诊,眩晕、头疼半年多,心惊、失眠、多梦,随情志变化而加重。血压170/100毫米汞柱。脉弦大有力,舌质红,苔薄黄。

处方:桑寄生、石决明、夏枯草、地龙、炒枣仁、生白芍各30克,龙骨15克,生地、元参各20克,怀牛膝18克,牡蛎12克,生石膏40克。

12月15日二诊:服上药10剂,血压降至140/88毫米汞柱,眩晕、头疼大有好转,尚有失眠、心惊、多梦。改服养心安神之法。

方药:柏子仁、炒枣仁、生地、熟地、桑寄生、辽沙参各30克,朱砂1.2克(冲服),琥珀3克(冲服),远志12克,当归、五味子各9克,生龙骨、生牡蛎各20克,生白芍15克。

12月26日三诊:服上药10剂,诸症俱已消失,血压140/70毫米汞柱,恢复正常,病已痊愈。

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