入院求医,本为除病消灾,却因个别极不负责的医务人员的低级失误,而遭受更致命的伤害。这样的悲剧,时不时就会见诸媒体。
近日媒体再次曝出,四川宜宾的一位孕妇就因为在去年产检时,没有被医生及时告知感染上梅毒和HIV,结果导致今年2月她的女儿出生后就被诊出患先天梅毒、HIV暴露。
事件回顾
根据宜宾市卫计委的情况说明以及媒体报道,我们先来梳理下这起事件的来龙去脉。
2016年7月4日,曾某前往宜宾市妇幼保健院找妇产科刘仁惠医生进行早孕检查,发现其已经怀孕,刘医生便对其进行孕产妇建卡管理。
7月5日,刘医生按相关规定要求曾某进行“艾滋病、梅毒和乙肝”等相关检测。
7月6日,医院出具的检验结果显示:曾某梅毒抗体检测阳性,HIV初筛阳性。医院检验科反馈给刘仁惠医生,要求曾某返回进行复检。然而,刘医生拨打曾某的预留电话,但无法联系到本人。
7月28日,曾某再次到宜宾市保健院找唐医生进行孕期检查,唐医生根据曾某自述检验结果正常进行认定,在未对初检检验单核实的情况下按正常孕产妇进行处理。
自此曾某先后进行了数次孕期相关检查,历经4名医师,然而医生均未对曾某首次检验结果进行核实和追踪。
血液检验报告单家属也一直没收到,直到曾某临产入院后医生才发现血液检验单缺失。
2017年2月20日,曾某入院。医生在为曾某做剖腹产术前从系统中调出其缺失的检验单后,并未告知家属其血液问题,直到婴儿2月21日产下后,医生才告知其有血液问题。
2月22日曾某的血液样本被院方送往宜宾市疾控中心检验。
3月2日,曾某被宜宾市疾控中心确诊为HIV阳性并送达本人。
目前新生儿正在宜宾市一医院新生儿科接受治疗,诊断为:先天性梅毒,HIV暴露。
官方回应 涉事医生被永久吊销执业医师资格
目前,涉事医生刘某某已被宜宾市妇幼保健院解聘,宜宾市卫生行政执法部门已对刘某某展开行政执法调查。根据已经掌握的证据和初步处理意见,刘某某将被永久吊销执业医师资格,终身不得进入医疗行业执业。
据了解,刘某某原本因年龄原因从宜宾市妇幼保健院退休,退休即被保健院返聘,已在该院从事医疗工作近40年,从未发生过类似事件。
宜宾市卫计委妇幼健康科负责人表示,新生儿出生42天时,也就是7天后,将对婴儿进行HIV抗体检测,若婴儿确诊为阳性,将不惜代价对其进行救治,这也是善后工作中的重中之重。
央视评论:责任心,怎可成为选择题?
新生儿的父亲说,现在病重的孩子每天治疗费就需要700-1000元,积蓄已经花光,而他更担心的,则是女儿的未来。一个幸福的家庭,本该迎来崭新的生命,却堕入无底的深渊。这起梅毒和HIV母婴传播案例,毫无疑问折射出涉事医生责任心的严重缺失。
缺失的不仅有检测单还有责任心
医疗检测结果,事关生命,绝不可敷衍对待。然而这起悲剧的起因,就在于医疗检测的真实结果未能及时告知患者。尽管当事医生给患者打了电话,意图告知其检测结果。但电话没人接听,悲剧的潘多拉魔盒就此打开。
不接电话,是一个小概率事件吗?在当下的社会,人们工作生活繁忙,一时间无法接听电话是再正常不过的情境。在生活中,许多人为了避免电话诈骗的困扰,甚至对陌生电话一概不予接听。因此,医生致电患者未能接通,绝不应该成为医疗事故的理由,应该通过各种渠道反复联系,告知对方其真实的病情。
退一万步讲,即便涉事医生未能联系到患者,医疗记录也应当明晰地记载对方的病情。在患者又一次就诊和复查时,医生应及时告知其病情。然而,血液检测报告单不知所踪,涉事医生仅凭借患者自述的印象做出了判断和认定,为医疗事故埋下了伏笔。
患者前后历经四位医生的诊治,在就诊过程中有多个关键节点,但凡接诊医生能够稍微多一些责任心,整个事故就可以避免。遗憾的是,没有人发现其中的端倪,让隐患一路前行,直至悲剧发生。足见,缺失的不单单是医疗检测单,而是责任心。在这里,患者的权益任人支配,责任心成为了可有可无的选择题。
疏忽大意致医疗事故并非个案
医务人员的某个疏忽,极有可能给一个家庭带来灭顶之灾。可是医护人员责任心缺失并非个案。
2017年1月26日,浙江中医院一名技术人员违反“一人一管一抛弃”操作规程,在操作中重复使用吸管造成交叉污染,导致5名治疗者感染艾滋病病毒,造成重大医疗事故。
2017年1月19日,山东省青岛市城阳区人民医院因血液透析室违反院感操作规程导致9名血液透析患者感染乙肝病毒。
2016年7月13日,陕西绥德县医院,一位孕妇顺利产下一名男婴,然而不一会开始大出血,并于当晚身亡。医院监控显示,妇产科医生护士在产妇大出血的过程中,聚在一起说说笑笑玩手机,对家属的求救无动于衷。
2012年年底,四川南充市的一位患者因为头部遭受外伤,被送往川北医学院附属医院接受治疗,手术医生误将左侧钻孔引流术做成了右侧,致患者9级伤残。
2011年,陈女士在北京大学人民医院做了手术后,因颈部肿胀疼痛呼救,但在会诊过程中,本该值班的副主任医师没来,只派了一名没有执业医师证的实习医生。陈女士死亡后,该副主任医师被追究了刑责。
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用制度给责任心装上双保险
生命大于天,医疗救护行业,不能任由责任心想来就来、想走就走,需要用制度确保责任心时时在岗。
仔细分析,这起梅毒和HIV母婴传播案例,折射出制度和管理层面的诸多问题。
信息时代已经如此发达,一张纸的血液检测报告单缺失,竟然会引发如此悲惨的后果,难道医生依然无法从电子系统中调出检测报告吗?对于电子病案,人们已经呼吁多时,为何迟迟得不到推进?
时下,连街头卖煎饼的老汉都能通过二维码收费,众多医院的收费窗口为何依然雷打不动地只收现金或刷卡?在商业化体检机构,人们无需再跑一趟去领取检验报告单,无论是手机推送还是快递到家都能够顺利做到,我们的三甲医院为何依然需要众多患者隔日或隔周再跑一趟医院?
一起医疗事故,揭开的是改革迟缓的积弊。虽然近年来我们在改善医疗服务方面走出了很远,一起事故也不该以偏概全,但人们仍期待医疗系统能够在改革方面走得快些再快些。
悲剧业已发生,结果难以更改,我们唯有把13多亿人的健康放在心上、扛在肩头,才能真正从这起悲剧中吸取教训,避免类似事件再一次发生!
cr:央视评论特约撰稿 王健