2022-04-11

对咳嗽的认识和治疗

咳嗽的病因。

临床上，咳嗽属于多发病症。引起咳嗽的病因很多，临床医生经常会面对诊断难、治疗难的患者，尤其是慢性咳嗽患者。

我们能见到很多咳嗽病人，吃了很多药，做了很多检查，最后还是没有结果，没有疗效，甚至加重。

从中医角度来讲，引起咳嗽的病因不外乎外感、内伤。

外感，六淫、疫、疠之邪都能致咳；

内伤，五脏六腑皆令人咳。

当然肺欠宣降是直接原因，但其背后有可能是五脏六腑功能的欠调。

咳嗽的辨证。

咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很，我只简单说说临床上需要注意的几点。

辨表里，有一部分很好辨，患者有明显的恶寒、发热、脉浮、苔不多等，即为表证，否则多为里证。

但很多时候表证、里证都有，这不好辨，特别是要辨出有几分表证几分里证，更难。

有时没有任何表证的表现，但单治里证，效果不好，而治疗时转向治表，或加几味表药，疗效反而上去了，这是通过疗效来辅助辨证。

还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。

如刚起病，我们在辨为里证时免不了加几味表药，临床上发现这样做也挺好，加比不加强。

辨寒热，对于急性咳嗽来说最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等，很容易就辨出热了。

如果见到的症状与这些相反，就辨出寒了。

难在辨寒热都有，临床上辨证不清时，往往是寒热并见的情况，因此用药时也需要寒热并用。

对于慢性咳嗽来说，辨寒热没那么简单，一般说痰白属寒，痰黄属热，这适用于急性咳嗽，对慢性咳嗽基本不管用。

很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。

对于慢性咳嗽，痰的稀和稠比说，痰稀多寒，痰稠多热。

思考慢性咳嗽患者，为什么病变处会形成一个长期病灶，肯定与他自身的正气虚馁有关系，这种虚馁多是阳气不足，或全身的、或局部的。

而局部邪气长时间滞留，又很容易、甚至是必然化热，这时前面是虚寒，后面是实热，对治疗的要求相对就较高了。

辨虚实，急性咳嗽不存在这个问题，慢性咳嗽往往虚实并见。

尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法，但要直接移植到临床上，是需要较长时间的临床来体悟的。

临床需要我们辨虚有多少，实有多少，这直接影响到用药。

还有，就是对虚证的定位，肺、脾、肾，阴、阳，究竟虚在哪里。

对邪实的辨别，寒、热、痰、湿、饮、瘀，究竟是哪一种或哪几种，分别占多大比例。

书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的很少。

何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？

有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。

时间长了，我们使用活血化瘀药并不见得疗效有多好。

有人在辨证论治基础上加些活血药，但这种做法究竟对不对，利多还是弊多，需要进一步探讨。

辨痰，痰的种类特别多，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等，辨证不确切，治疗效果就会受到影响。

湿邪本来是很好辨的，苔腻加上中焦脾虚的症状就能辨出来了，但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽，不去注意湿邪，常把湿邪当做痰邪来治疗，效果不好。

我治湿热咳嗽，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药，效果很好。

饮邪，“饮病脉自弦”，这是很重要和很实用的。

还有，就是舌苔水滑，千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。

《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的，实际上张仲景偏重于治饮。

后世医家在张仲景的基础上，发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治，这应该是医学的发展，但后人见流忘源，反而把原本的饮邪给忽略了，这不应该。

咳嗽的治疗。

治咳不止于肺，而又不离于肺。

这是陈修园说的。

没有肺气宣降欠常，病人是不会咳嗽的。因此，治疗上恢复肺气宣降是很重要的。

临床上，我惯用三拗汤来恢复肺气宣降。相对来说，不止于肺是强调治本，不离于肺是强调治标。

见咳休止咳。

面对咳嗽，不要老想着止咳，没用。

咳嗽是机体祛邪的一种表现，不能随便止咳。

只有在病程很长，咳嗽变成耗损肺气的一种存在时，才去考虑止咳，但这种情况在我们的临床上不是很多见。

一般说来，我们把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了。

由风寒引起的，祛了风寒就不咳了；

由风热引起的，祛了风热就不咳了。

这种理念大家都能接受，但到临床上总舍不得不去止咳。

西药有镇咳药，有一部分病人用镇咳药很管用，但咳镇住后病人感觉很难受，况且有的咳嗽根本就镇不住。

用中药直接止咳，疗效不会超越西药镇咳药。

治上焦如羽，非轻不举。

这是吴鞠通说的。

记住这句话，对治疗咳嗽是很有用的。

临床上，肺为娇脏，用药时剂量能小不要大，用药能清淡不要重浊，煎药时间能短不要长，药的偏性能小不要大。

我们一定要相信有时小方小剂疗效很好，而大方大剂疗效很不好。

有人要问，小方小剂有多小？1克，3克，一剂药不过十几克、二十几克，能解决问题。

保肺清金。这个词在明清时期的书里见得很多，基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。

陈修园不喜欢这四个字，他说，保肺清金，流俗之谈。

对于咳嗽来说，由寒邪引起的较多见，而你一见到咳嗽就保肺清金，不敢用热药，往往坏事。

我们常用的保肺清金的药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、桔梗、浙贝母、瓜蒌等等。

在陈修园看来，大部分人不需要这样来用药，需要治寒。

如果是表寒，用麻黄、桂枝、细辛等；

如果是里寒，用干姜、附子、半夏等。

而我们反省自己的临床，在治疗咳嗽时，干姜、麻黄这类药用的还真不多。

这也许说明，我们的临床出现问题了。

记住，麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。

咳嗽分外感、内伤。

外感以风寒、风热、燥邪为主，尤以风寒为多见。

临床上，医生经常会把风寒当作风热，忽略寒邪，寒邪滞留，导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。

1、人与人的交谈沟通之中，倾听方能接受到陈述方表达出来的意思，通常会打个8折。

所以，更好的表达方式是：

将你想要表达的情绪和要求再夸张浓烈两三成。

比如把【有点喜欢】说成【挺喜欢】，【想要】说成【很想要】。

这样对方接收的才会更到位。

2、超级喜欢那种元气满满的人，每天都充满干劲和活力。

见到每一个人都认真热情的问好，遇到每一件事都跃跃欲试觉得有趣，还总是鼓励身边的每一个人。

不断赞美，不断感谢身边所有的一切。

世界上能有这样的人真的太美好啦。

3、何炅说过一段话：

虽然我也有很多朋友，我也很在乎身边的人，但我从来没有奢望要把任何一个人留在身边一辈子，有的人他就是来陪你一段的。

有时候其实不是友情太脆弱，而是我们把一段关系看得太重了。

你决定不了谁的出现，也挽留不了谁的离开，能有一段同行的日子，并为此感到感到庆幸这就足够了。

4、有一句话叫做懂得了很多道理，却仍然过不好这一生。

出现这种情况有两种可能：

一是这些道理根本就没有用

二是懂得了这些道理却没有去行动

所以内向者要把主动行动当作最重要的人生品质，主动与人打招呼，主动开口与人聊天，主动赞美别人。

一开始会很难，每行动一次就会带来一点小的改变，不逼自己一把，改变就永远没有可能。

5、学习是成本最低的进阶之路。

很多的弯路，完全可以通过看书和向他人学习而避免。学习有没有效果，很大一部分取决于你能不能放下自恋。

如果只认为自己才是最牛的，又或者执着于凭一己之力搞定所有事情，你肯定会非常累，而且很可能劳而无功。

这世界上在我们之前已经存在了很多年，在我们经历事情之前也已经很多人经历过，所以我们的困难和我们的心魔，是有很多经验和教训可以借鉴的。

如果你现在处在看似无法解决的痛苦之中，是时候该看书，是时候该向别人学习了。

陈xx，男性，18岁。初诊05年8月19日。手足红斑水疱瘙痒反复多年来诊，每年夏季均发作。平素有手足厥冷及多汗甚，因此烦恼多年而无有效办法。舌淡红，苔薄，脉细弦。此为少阴枢机不利，阳为阴郁，治当解郁通阳，且“壮水之主，以制阳光”。予四逆散合六味地黄汤：枳实10g，白芍10g，柴胡10g，炙甘草10g，山萸肉10g，生地15g，淮山10g，茯苓10g，泽泻10g，丹皮10g，7剂，水煎内服。外用荆芥30g，防风30g，水煎外洗。另予乌贼骨粉搽手足。

二诊，05年8月27日。手足已温，且干燥无汗出，双手脱皮，不痒。舌脉同前。继守前方10余剂而愈。

带状疱疹经方辨证

带状疱疹属于中医“蛇串疮”、“火丹”、“火带疮”、“缠腰火丹”等范畴。古籍记载颇多，多认为本病因心肝风火、或肺脾湿热所致。如《医宗金鉴》：“此证俗名蛇串疮，有干湿不同，干者……属肝心二经风火，治宜龙胆泻肝汤；湿者……属脾肺二经湿热，治宜除湿胃苓汤。若腰肋生之，系肝火妄动，宜用柴胡清肝汤治之。”现临床辨证，亦常遵循此观点。作者在多年临床中，研习《伤寒论》，遵循六经辨证规律，常将经方活用于皮肤疾患的治疗，收到比较好的效果。对于带状疱疹的辨证论治，作者认为，仍不出六经轨范。大体而言，如病初起，有寒热，则常在太阳、或转入少阳、或呈三阳合病，麻黄、桂枝、柴胡剂诸方主之；亦有太阳病不解，转入阳明者，热从湿化，湿热相合，则以茵陈蒿汤主之；甚或下焦蓄血、瘀热互结，少腹部疼痛甚，大便难，则可以桃核承气汤攻之，或茵陈蒿汤合桃核承气汤，湿热瘀结一并攻之；虚人常现太阴症候，如脾虚便溏，可用理中；阳虚肢冷，则在少阴，必用四逆汤救之；又或厥阴血寒，则以当归四逆汤，甚或当归四逆加吴茱萸生姜汤治之。以下略举数例，请教于同道。

一、桂枝加葛根汤方证

胡xx，女性，50岁，2005年7月12日初诊。以发热、右腰腹部水疱伴疼痛1天来诊。现发热，测T38.2℃，伴头痛、颈背痛。右腰腹起带状成簇水疱，疼痛较剧，头汗出，口不干，欲呕，稍咽痛，胃纳减，二便可。舌淡红偏暗，苔薄腻，脉浮细。既往有糖尿病、高血压病史，一直服用降糖、降压药物，控制尚可。此太阳中风，故先宜汗解。余并处两方。先予桂枝加葛根汤以解表：桂枝10g，白芍10g，大枣10g，炙甘草6g，葛根15g，生姜2片，1剂。嘱当晚水煎温服，覆被以候微汗出。次予瓜蒌红花甘草汤和芍药甘草汤加味：全瓜蒌30g，红花7g，白芍30g，甘草10g，桔梗15g，苍术10g，茯苓10g，1剂。嘱次日上午水煎服。外用入地金牛酊调新癀片外敷。患者当晚7时许服药，10时体温即降至37.3℃，安然入睡。次日恶寒、头痛、颈背痛、欲呕诸症均消，精神转佳，右腰腹部水疱疼痛亦减。继以第二方加量予之；白芍60g，甘草15g，全瓜蒌40g，红花7g，苍术15g，茯苓15g，桔梗30g，3剂。后未再复诊。10月份患者携其女前来看痤疮，问及此事，诉前药尽剂而愈，故未再复诊。

按：带状疱疹初起，若伴发寒热，常现太阳表证。邪在表者，宜先解表，表解方可清（攻）里，麻黄汤、桂枝汤、葛根汤、青龙汤等方均有适证应用的机会；亦有太阳病不解，而转入少阳者、或者呈现三阳合病者，小柴胡汤正是对的之方。此患者初起发热、恶寒、汗出、头痛、项背强痛不适，正如《伤寒论》第14条所云：“太阳病，项背强几几，反汗出、恶风者，桂枝加葛根汤主之。”故予桂枝加葛根汤一剂以解表，表解而热退痛减。

二、芍药甘草汤方证

黄xx，男性，47岁。2006年8月24日初诊。起病5天，右臀至大腿外侧出现大片带状成簇水疱，疼痛剧烈。外院以西药抗病毒、止痛等治疗，无明显改善。口苦不干，二便可，舌偏暗，苔中白，脉沉细。有高血压、冠心病心肌梗塞、糖尿病史。予芍药甘草汤合瓜红草方加味：瓜蒌60g，红花10g，甘草20g，白芍60g，全虫7g，蜈蚣2条，苍术15g，茯苓15g，桔梗30g，2剂。外用紫金锭醋调外敷，甘马醋剂（作者经验，以炙甘草3g，制马钱子3g，白醋50ml浸泡，2小时后蘸液外搽痛处）外搽。两剂后，疼痛减轻，水疱渐干涸。前方加牛膝30g，全虫加至9g。再服2剂，疼痛若失，守方3剂而愈。

按：《伤寒论》第29条曰：“伤寒脉浮……脚挛急……若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸。”可知芍药甘草汤治脚挛急或腹挛痛，其效如响，故别名又谓去杖汤，谓药尽即可弃杖而行，盛赞其功也。瓜红草方（瓜蒌、红花、甘草）乃黄古潭氏治胁痛方（见《医旨绪余》胁痛条下）。余临床常此二方合用，酸甘缓急，润燥散结，活血止痛，治疗带状疱疹神经痛，收效甚速，妙不可言。临床使用此合方时，宜随证加减，如本病多夹有湿，故苍术、茯苓不可或缺，常加之；热甚者加板兰根；湿热者加茵陈或合茵陈蒿汤；寒湿者加藿香正气散，或迳用小柴胡汤合藿香正气散亦宜；阳虚寒者加附子、干姜；阴虚热者合一贯煎；头部加白芷、川芎、蔓荆子；上肢加姜黄；下肢加牛膝；痛甚加全虫、蜈蚣等等。另，案中桔梗一味，取其止痛之功。《神龙本草经》谓其“主胸胁痛如刀刺”，《本草经疏》亦谓：“伤寒邪结胸胁，则痛如刀刺，（桔梗）辛散升发，苦泄甘和，则邪解而气和，诸证自退矣。”可知桔梗性味辛、苦，具有散邪解毒通利之功，凡邪结胸胁之痛，皆可用之取效。余常在带状疱疹辨证方药中，加桔梗一味，确有效验。