吴清忠先生将“病由心生”单作一个章节来阐述，是有必要的，其实更可以专门写一本书。

实则几千年中医在“情志疾病”方面早有系统论述，比起西方的心理咨询专业来讲，是个“大巫”。

结合学习本章节，简单为大家介绍一下中医范畴的“郁证”。

一、本病的基本特点、病因病机、证型：

郁病（证）越来越成为医者在实践中遇到的常见疾病。

郁病的临床症状有多种多样的特点，其病因病机也相对较为复杂。但由精神因素引起情志不舒，以气机郁滞为基本病变的初始点，是非常明确的。以心情抑郁、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒易哭或咽中有异物梗塞感等证为主要临床表现也是肯定的。

对于“郁证”概念的论及最早可考于《黄帝内经·素问》的“五郁”之说，至朱丹溪，已总结出较系统的“六郁理论”（气郁、血郁、火郁、痰郁、湿郁、食郁）。

经历代医家及后世总结提炼，将郁病分为：肝气郁结、气郁化火、血行郁滞、痰气郁结、心神惑乱、心脾两虚、心阴两虚、肝阴亏虚等八个证型。

由此可以看出，郁病既有实证也有虚证，既有有形之郁，也有无形之郁。

对于实证（本文中亦称“枢机型”），首当枢转气机、理气开郁。并根据是否生成血瘀、火郁、痰结、湿滞、食积等，而分别采用转枢机行气、活血、清热、降火、祛痰、化湿、消食等法。

对于虚证（本文亦称“虚损型”），则根据气血津液亏虚和损及脏腑的不同情况而平补之、或养心安神、或平补平泻、或补益心脾、或滋养肝肾。（虚实夹杂者，则又当视虚实的偏重与证候，施以辩证用方）

1、枢机型（实证）

“枢机型”，主要对应气郁引发征、少阳体质与三焦不通（所以，根本上来讲，枢机型又可称为“四逆散证”）。

明·张景岳：郁者，人体气机，当升不升，当降不降，当化不化所致。

清·张志聪：五郁之病，直是三焦气机不通。

实践中发现，“枢机型”（四逆散证）患者的脉象，最为常见的就是弦脉（若致郁火闭伏，则见弦数、弦硬、沉弦等；若致瘀血结滞，则见弦涩，弦细等；若致痰湿水饮凝聚，则见弦滑等）。中医专家肖相如在《伤寒论讲义》中也证实：弦脉，为郁结不畅之征。

《伤寒论》第318条：“少阴病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛……四逆散主之”。很多人初见此条以为是针对少阴虚寒证的，而理解本条真义的关键在于，其所指主要是气郁证，是在说因为少阳枢机不利，导致阳气郁遏里边了，不甚冷，或指头微温，或脉不沉微，乃阴中涵阳之证，惟气不宜通，是以逆冷。

所以，针对“枢机型”（实证）郁病患者，必须以四逆散为基础来解决。

四逆散，是针对少阳体质的要药，而且，四逆散是既枢转少阳又枢转少阴的方剂，双枢转，两枢之方。

说少阳为枢机，指的是三焦枢转经气的作用，少阴为枢机指的是少阴主血脉的功能。两个枢机的关系很密切，因为少阳枢机通畅（气），少阴枢机方能通畅（血脉）。

四逆散这个仅以四味药组成的方子，照顾了三个方面的问题：

①以柴胡，枢转少阳最好的药，来解郁经气，和畅气机，通达郁阳。

②以枳实，阖阳明，降胃导滞，行气散结。

（二者一升一降，既枢转了少阳透达了阳气，还阖降了阳明）。

③以芍药，枢转少阴，和营柔肝。以甘草，缓肝急，和中气。

（二者一柔一缓，既调和肝脾，又运转了血脉）

四味相伍，使邪去郁开，气血调畅，清阳得伸，四逆自愈。由以可知，四逆散，确为针对整个“枢机型”郁病的基础方剂（底方）：

A．当遇“肝气郁结”者，可将由四逆散演化而来的柴胡疏肝散临证加减之以实现疏肝解郁，理气畅中（a.胁肋胀满疼痛较甚者，可加郁金、青皮、佛手疏肝理气。b.肝气犯胃，胃失和降，而见嗳气频作，脘闷不舒者，可加旋覆花、代赭石、苏梗、法半夏和胃降逆。c.兼有食滞腹胀者，可加神曲、麦芽、山楂、鸡内金消食化滞。d.肝气乘脾而见腹胀、腹痛、腹泻者，可加苍术、茯苓、乌药、白豆蔻健脾除湿，温经止痛。e.兼有血瘀而见胸胁刺痛，舌质有瘀点、瘀斑，可加当归、丹参、郁金、红花活血化瘀）。

B．当遇“气郁化火”者，可将由四逆散演化而来的逍遥散（加味逍遥散、丹栀逍遥散）临证加减之，以实现疏肝解郁，清肝泻火（a.热势较甚，口舌、大便秘结者，可加龙胆草、大黄泻热通腑。b.肝火犯胃而见胁肋疼痛，口苦，嘈杂吞酸，嗳气，呕吐者，可加黄连、吴莱萸清肝泻火，降逆止嗳。c.肝火上炎而见头痛、目赤、耳鸣者，加菊花、钩藤、刺蒺藜清热平肝。d.热盛伤阴，而见舌红少苔，脉细数者，可去原方中当归，白术，生姜之温燥，酌加生地、麦冬、山药滋阴健脾）。

C.当遇“血行郁滞”者，可将四逆散与桃红四物汤合用，即演化为血府逐瘀汤临证加减之，以实现行气而活血，血行化瘀，并理气解郁止痛和清心安神的目的。

《灵枢·根结》谈到少阴：枢折则有所结而不通。

少阳枢机不利，就会血脉不通而发生血瘀。活血才能化瘀，而活血化瘀当首先考虑枢少阴。

血府逐瘀汤，不是直接用的活血药，而是以四逆散为基础，靠柴胡、枳壳推动少阳之气，通过行气的方法来活血。

气为血之帅，行气即可活血，以气行血自然达到化瘀的目的。枢少阴，运转血脉，如果单独使用活血化瘀药，实践证明，力量常常是不够的，是缺了一个推动力量的。

“枢机型”郁病的论治，是以四逆散为基础底方，以经典演化的诸多著名方剂为应用。最应抓住的是，无论发生了怎样的玄妙变化，其病机里，都有肝失疏泄、脾失通达的一面，都必须以双机枢转为关键办法，才能随证合方、真切显效。

再则小柴胡汤，与四逆散，实属一“重”一“轻”、一“繁”一“简”的同机之方。所以小柴胡汤治疗“枢机型”郁病效果是明确的。特别是女性患者，大多寒性体质且易感外邪侵扰，使小柴胡汤临床效果更加具备优势。

2、“虚损型”（虚证）

虚损型，主要对应“脏躁”与“百合病”等。

金寿山在其《金匮诠释》中解：百合病、脏躁证为一而二，二而一之病，都是邪少虚多，都是阴阳俱不足。

《灵枢·终始篇》：阴阳俱不足，补阳则阴竭，泻阴则阳脱，如是者可予以甘药，不可以至剂。

脏躁与百合病，同为心神异常疾病，都为邪少虚多，阴阳俱不足，攻补难施，误用疏肝理气之法，更难显效。

A、脏躁（即脏虚而乏自持）

《素问》：心者，君主之官，神明出焉。

心为脏腑之主，而统领魂魄，并赅意志，故，忧动于心，则肺应；思动于心，则脾应；怒动于心，则肝应；恐动于心，则肾应。

心，五行属火，其性上炎，给人生发向上的动力和希望。可是一旦这个生理之火不足，无论是何具体原因，不仅可以导致心不藏神，情志不稳，而且还会子盗母气，即心火不足，累及肝木。心藏神，主神明，主司人的情志、思维等意识活动，人身不外乎“精气神”，如果“神”乱掉了，就出问题了。

《中藏经》：心气虚，则恐畏。若心气虚，心主神明失常，而致心神不安，则产生精神情志病症。

《金匮要略》：妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。

《金匮要略讲义》：心肝脏躁，脾阳不振，以甘味之剂，益心气之乏少，则心气上输下贯，气机舒畅，而脏躁之证缓解。

甘麦大枣汤，仅三味甘平之药组成：小麦（浮小麦、麦芽亦有用时，甘草（生、灸两种审度取一），大枣（蒸制为上品），即可达成安心神、缓肝急、柔润滋养的效力。

《本草经疏》论小麦，认为除养心之外，“肝心为子母之脏，子能令母实，故亦主养肝气”。

《素问》：麦为心谷。《千金方》：麦养心气。

《素问》：肝若急，急食甘以缓之。故甘草缓肝急，补肝之体。

《神农本草经》：大枣主少津液，身中不足，认为大枣可约束荣卫之气而存津液，保脾精，滋脾土以平胃气。

方中君药淮小麦，佐以大枣，可以达到养心安神的作用。

臣药甘草，伍以大枣，可以达到缓肝急，健脾补中的作用。

所以，甘麦大枣汤，传统简说为“补心气之药”，而实为补养心脾之良方。（《金匮要略》也载有“亦补脾气”一句）。

中医名家莫枚士更认为：甘麦大枣汤，为诸清心养心方之祖。

B、百合病

《金匮要略》：百合病者，（谓无经络）百脉一宗，悉致其病也。

《千金备急要方》：“论曰：百合病者，谓无经络，百脉一宗，悉致病也。皆因伤寒虚劳，大病已后不平复，变成斯病”。

百合病患者精神抑郁，表情淡漠，心情低落，性情敏感，周身不适，有很多症状，而且患者自己存在认识上的模糊，不能明确的说明病因病情，有主诉上的主观性或者误导医者的现象。这也正是情志病的主要特点。

《金匮要略》：百合病者，……意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦（干），小便赤，诸药不能治，得药则吐利，如有神灵者，身形如如，其脉微数。

这类患者的主观意识很强，觉得我就是这种病，我就容易怎么怎么着：我稍微遇着凉我就容易拉肚子，我稍微遇着风我就马上感冒……而医者观察整个形态没有太大的异常，所以叫“身形如如”，“如有神灵所为也”，就像受鬼神的拨弄，看起来没什么大病的样子，但是患者自己难受的不得了。

《金匮要略》：百合病，不经吐、下、发汗、病形如初者，百合地黄汤主之。

所谓百合病，又言“诸药不能治”意思是什么呢？意即非桂技证，非柴胡证，非四逆散证。

依古代医家描述，结合气血津液辩证，可以发现：当一个人的气分有一点热，血分也有一点热，也可蕴热机体之郁于内而不宣。所以，此时属非少阳证，也可表现为口干（苦），小便赤。是为气血津液虚热之证（舌红、脉微数）。

由此可见，脏躁病见于阴，当以阳法治之，而百合病，病见于阳，当以阴法治之。即甘麦大枣汤，略偏于温，而百合地黄汤略偏于凉。

百合地黄汤，仅有百合、地黄两味甘平之药组成，却可一清人之气分之热，二清人之血分之热。即可清热，又可滋养津血。

因脏躁与百合病，均为邪少虚多，阴阳俱不足之证。在实践中也可验证，很多女性郁病患者，二者之证兼而有之，既有心气脾气之阳虚，也有津血虚热之象。很多年实践也可证，甘麦、大枣、百合、地黄，五味甘平之药合用，针对现代社会青中年女性的“虚郁”是很奏效的。（实践中多合方应用更加显效，本人简称“虚郁汤”）

虚损型郁病，尚包括心阴亏虚，肝阴亏虚等其他类型。

因“枢机型”论治用方以四逆散、小柴胡汤、柴胡疏肝散、丹栀逍遥散、血府逐瘀汤等经方为主，所以安全可靠。更多注意在女性妊娠、哺乳及月经期，禁用、慎用、少用、短用，活血破滞、苦寒等成分，例如红花、当归、桃仁、芍药、香附、栀子等；脾胃虚寒者注意寒凉之品的运用，例如栀子、黄芩等不可久服，应慎用，一旦病情好转，可减量或更换，中病即止；半夏有小毒，需制用。“虚损型”更是以甘麦大枣汤和百合地黄汤为主，用药安全可靠，口感也很好。

郁病是七情之病，实乃心病也。所以善治郁者，治肝必兼治心。日常接触郁病患者，必先望其神色形态、眼睛、眼神，必细闻其声情。面对郁病患者或人群，这些基础动作，有时比舌诊、脉诊还重要。