甘遂类方

注：

侣山之堂：甘遂有效成份不溶于水，这是现在中医界公认的事实，学校里上中药课这是必讲的。一般也都会拿十枣汤来举例，说甘遂应该是研末冲服。

但是，甘遂半夏汤确是个例外，原方明确提出是水煎的。而且这两个方子在《金匮》当中是一上一下，连在一起的。所以这当中是不是有什么奥秘。。。我们现在说的“有效成份”和仲景用甘遂半夏汤的初忠可能不尽相同吧。

niningliuhen：甘遂水煎服，用量3g到10g甚至更大都不是问题，因为甘遂不溶于水，但散剂就不同了，用1g也能让人上吐下泄，过去许多用的是散剂，量很小，中病即止

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甘遂半夏汤

原文：1．病者脉伏，其人欲自利，利反快，虽利，心下续坚满，此为留饮欲去故也，甘遂半夏汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

2．水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

3．留饮者，胁下痛引缺盆，咳嗽则辄已（一作转甚）。

4．胸中有留饮，其人短气而渴，四肢历节痛。

5．脉沉者，有留饮。

原方：甘遂（大者）三枚 半夏十二枚（以水一升，煮取半升，去滓） 芍药五枚 甘草如指大一枚（炙）（一本作无）

右四味，以水二升，煮取半升，去滓，以蜜半升和药汁，煎取八合，顿服之。

注：

东子：其人欲下利，下利后反觉快意，虽得下利，心下坚满证仍在。

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大黄甘遂汤

原文：妇人少腹满，如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。《金匮要略·妇人杂病脉证并治二十二》

原方：大黄四两  甘遂二两  阿胶二两  上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下。

注：

经方循证情报速递：在传统中药功效中，甘遂被认为是峻下逐水药，通过利二便来起到逐水的作用。甘遂的现代药理研究显示，甘遂能刺激肠管，促进肠蠕动，产生泻下作用，即甘遂是通过肠道将水分排出体外。甘遂同时有一定利尿作用。另外大黄有效成分大黄素对毛细血管通透性增高有抑制作用，也可能是改善组织液潴留的原因之一。

在传统的汤方加减特别是舍去经典汤方中的某些药物，可能改变汤方的原意，甚至可能舍去具有特殊治疗作用的药物。

笔者认为，原汤方证中“小腹满如敦状”说明腹部存在实证的症候，在大黄甘遂汤证的辨证过程中，腹诊是首先需要考虑的。在《伤寒论》与《金匮要略》中，阿胶主要运用于脏器功能受损性疾病，而大黄与甘遂的配伍则如同十枣汤、大陷胸汤、甘遂半夏汤，是通过肠道排水法来减轻机体水肿症状，由此可见大黄甘遂汤原方是用来治疗脏器受损导致的腹部水肿。

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大陷胸汤

原文：1．太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚。头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛，胃中空虚，客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。《伤寒论》（134）

2．伤寒六七日，结胸热实，脉沉而紧，心下痛，按之石硬者，大陷胸汤主之。《伤寒论》（135）

3．伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，与大柴胡汤；但结胸，无大热者，此为水结在胸胁也，但头微汗出者，大陷胸汤主之。《伤寒论》（136）

4．太阳病，重发汗而复下之，不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮热，从心下至少腹硬满而痛，不可近者，大陷胸汤主之。《伤寒论》（137）

5．伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以它药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤，此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解；若心下满而硬痛者，此为结胸，大陷胸汤主之。《伤寒论》（149）

原方：大黄六两，去皮  芒硝 一升  甘遂一钱匕  上三味，以水六升，先煮大黄取二升，去滓，内芒硝，煮一兩沸，内甘遂末，温服一升。得快利，止后服。

注：

中西医融合观：治疗热实结胸证的方剂大陷胸汤，还可以治疗流行性出血热！大陷胸汤不能治疗超过2厘米的胃十二指肠穿孔，以及全腹部的急性腹膜炎，大陷胸汤的适应症仅仅是急性腹膜炎的渗出期。

中西医融合观：热实结胸证又称大陷胸汤证，大结胸证。热实结胸证的临床表现可以归纳如下：（1）疼痛：心下痛；从心下至少腹硬满而痛。（2）腹诊有拒按、按之石硬的体征。（3）发热：日晡所小有潮热，即下午3～4时发热。（4）不大便五六日。（5）舌上燥而渴，即口渴舌燥。（6）短气（呼吸急促）、躁烦、心中懊憹、恶心呕吐、躁扰不宁等。（7）舌质老黄，苔黄厚腻，脉沉紧有力或浮滑。

这一组临床表现与急性腹膜炎一致，热实结胸证与急性腹膜炎是一个证态．急性腹膜炎的原因非常多，其中空腔脏器穿孔是一个重要原因．穿孔小者，可以保守治疗痊愈，穿孔大者必须手术治疗．所以，中医辨证为热实结胸证时，必须判断是否手术适应症，如果是手术适应症，必须手术治疗！诸如阳明腑实证，大柴胡汤证，太阳蓄血证等都有手术适应症，可以使用手术治疗！

失败医案：

经方论坛“咖啡猫猫”：老年男性，82岁，突发上腹部剧痛一小时入院，胸腹联透膈下见游离气体，初诊：消化道穿孔，胃癌？既往罹患慢支，高血压，慢心衰病史。转上级医院后，家属放弃手术治疗，于次日自动出院回家，并肯求中药一试，虽死无憾。见其症状和经文描述相似，如“心下痛，按之石硬”，故用大陷胸汤。曾看《郝万山讲伤寒论》中写道北京第六医院，用大陷胸汤治疗消化道穿孔40例，腹膜炎体征消失。遂效仿六院使用经验，生大黄10克，芒硝10克，甘遂末3克，一剂，分两次服完。服完半剂后即出现呕吐，另外半剂服完后亦毫无反应，日夜疼痛不休，家属彻底放弃。两日后病逝。

沙丘沙：此本是大陷胸汤证，用大陷胸汤未能挽回患者的生命，不能说明是失败的医案。吉益东洞有言：“方证相对，毒胜而死者命也。病者无悔，医者无愧也。”结胸证在《伤寒论》脉浮者死，烦燥者死。仲圣的记载是很务实的。没有夸大医药的作用。对楼主实验经方的勇气很佩服。

zhzfeng：老年男性，82岁，胸腹联透膈下见游离气体。消化道穿孔诊断明确，此时急诊手术当为首选，虽然手术有一定风险，但比不手术死亡率要低，如果是空腹穿孔，腹腔污染不严重，保守治疗还可以，但保守治疗最重要的减轻胃肠道负担，即禁食水，和胃肠减压，加以营养支持，一般三到五天症状也可减轻，但如果是进食后穿孔，腹腔污染严重，腹膜炎严重，估计大陷胸汤也无济于事，因为腹腔都是胃液食物，都在肠间隙，大陷胸汤是不能把这些肠子外面的东西排除去的啊，其实大陷胸汤主要治疗的是水热互接，一般对于急性胰腺炎，单纯性肠梗阻等病可以适时而用，对一些需要外科手术治疗的疾病，中医绝对不是万能的。希望学中医的同志能到西医外科转转，见一下胃穿孔流到腹腔的东西，我就见过肠间隙都是面条，烤肉之类的东西。

医案：

zhzfeng：患者女，56岁，以急性胆囊炎收住，入院时患者上腹部疼痛，按之硬，压痛，无反跳痛。查其巩膜黄染，故给予抗炎补液治疗，后完善相关检查，总胆红素51mmol，结合胆红素23mmol，尿胆原阳性，血淀粉酶800u，故考虑梗阻性黄疸，胆源性胰腺炎，故给予胃肠减压，及抗炎补液处理，但患者腹痛无明显减轻，且患者自诉大便三日未解，查其舌红苔白躁，脉沉尚有力，故根据伤寒论大陷胸证方证，给予下方胃注：大黄9g  芒硝10g  甘遂末0.5g。一剂，水冲取一半胃管注入。用药后6h，患者腹泻4次，自感症状完全减轻。目前正在进一步治疗之中。

中医药报：验案

　　患者，女，35岁，1990年春就诊。素有胃痛病史多年，由于农忙，饮食不调，旧病复发，疼痛难忍，波及整个上腹部，拒按，摇动有振水声，哗哗响，形亏体弱，舌淡苔薄白，脉细。予大陷胸汤：大黄30克，加水600毫升，煎取400毫升，将芒硝20克溶化，入甘遂末4．5克，温服200毫升，大泻数次，病若失，余药未服。5年后随访，胃痛未再发，多年宿疾，一泻尽除。

　　讨论虽有大陷胸汤证为急性腹膜炎的说法，但并不是说大陷胸汤只能用于腹膜炎。曾与一兽医交谈，他说：“牛马多结槽，但分食结、水结，食结又分前结、后结，前结将消导药用大注射器直接注入胃中，后结将胳膊由肛门伸入肠中去掏”，但对水结未说治法。我心想：前结，保和丸、四磨汤证；后结，大承气汤证；水结轻者，五苓散；重者，大陷胸汤。不料，当初的想法，在这位患者身上得到了验证。

　　误案

　　患者，女，30岁。1998年10月11日来诊，满腹疼痛，以脐周为甚，拒按，时有隆起如拳，上下移动，舌质正常，苔白，脉沉紧。曾经他医口服、肌注止痛药，数日不能缓解，延我诊治。辨为大陷胸汤证，方药同上。分2次温服，于1日内服完。次日再诊，不吐不泻，疼痛加剧，建议转诊检查，在县医院住院1周，未能确诊，后腹痛缓解而出院。

　　讨论事后思考，这本是大建中汤证，《金匮要略》曰：“心胸中大寒痛，呕不能食，腹中寒，上冲皮起，出见有头足，上下痛而不可触近，大建中汤主之。”此患者除无呕吐，乃典型的大建中汤证，以脉紧、拒按误认为是实证，幸而迷途知返，未造成严重后果。可知，临床实际，不似初学八纲辨证时，寒、热、虚、实清晰易辨。唐代孙真人说“医者应胆大心细”，诚经验之谈。（沙丘沙）

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大陷胸丸

原文：131、病发于阳，而反下之，热入因作结胸；病发于阴，而反下之，一作汗出。因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痓状，下之则和，宜大陷胸丸.

原方：大黄半斤 葶苈子半升，熬 芒消半升 杏仁半升，去皮尖，熬黑  右四味，捣筛二味，内杏仁、芒消，合研如脂，和散。取如弹丸一枚，别捣甘遂末一钱匕，白蜜二合，水二升，煮取一升。温顿服之，一宿乃下，如不下，更服，取下为效。禁如药法。

注：

山田业广：考证“禁如药法”应为“谨如药法”。

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十枣汤

原文：1、太阳中风，下利呕逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，发作有时，头痛，心下痞硬满，引胁下痛，干呕短气，汗出不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。《伤寒论》（152）

2、阳明病，反无汗而小便利，二三日呕而咳，手足厥者，必苦头痛，若不咳不呕手足不厥者，头不痛。《伤寒论》（197）

3、病悬饮者，十枣汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

4、咳家，其脉弦，为有水，十枣汤主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

5、夫有支饮家，咳烦胸中痛者，不卒死，至一百日或一岁，宜十枣汤。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

6、饮后水流在胁下，咳唾引痛，谓之悬饮；

7、脉沉而弦者，悬饮内痛。

8、咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

9、肺饮不弦，但苦喘短气。支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。

10、久咳数岁，其脉弱者可治，实大数者死；其脉虚者必苦冒，其人本有支饮在胸中故也，治属饮家。

11、水在心，心下坚筑，短气，恶水不欲饮。

12、夫病人饮水多，必暴喘满。凡食少饮多，水停心下，甚者则悸，微者短气。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

13、平人无寒热，短气不足以息者，实也。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》

原方：

伤寒论：芫花（熬） 甘遂 大戟

上三味，等分，各别捣为散，以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之。平旦服。若下少，病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。

金匮要略：芫花（熬） 甘遂 大戟各等分

右三味，捣筛，以水一升五合，先煮肥大枣十枚，取九合，去滓，内药末，强人服一钱匕，赢人服半钱，平旦温服之；不下者，明日更加半钱。得快下后，糜粥自养。

注：

东子：十枣汤服后，咽喉及腹有火辣感，先腹痛后腹泻，大小便增多，腹痛一天。腹泻后，应及时补充水份预防电解质紊乱，肥大枣煮汤可预防电解质紊乱。下多虚里将发恶寒，热粥补中温里。芫花或可致吐，大戟刺激咽喉，甘遂可致腹痛。十枣汤不可加甘草，大戟甘草配伍时大戟的毒性增加了，而且配伍的甘草愈多，毒性也愈大。

xds0626：京大戟是大戟科植物大戟的干燥根。而红大戟（又名广大戟）则是茜草科植物红芽大戟的根。两者功用略同，但是：京大戟泻下逐水力强，而红大戟消肿散结力胜。

医案：

山风谷雨：杨姓朋友的妻子，五十岁，头痛二十多年。八年前开始为其诊治，期间用过全蝎蜈蚣藁本细辛，大剂川芎……，针刺百会风池……。好好歹歹中八年过去了，最长止痛时间为半年。

上个月返乡，朋友得知后电话联系邀约叙旧。叙什么？怕还是这位大嫂的头痛问题！……。杨嫂一手揽着一岁多的小孙女，一手放在脉枕上。刚搭上脉，小女孩哇哇哭了起来——陌生人近距离出现在她的面前，惊吓到了她。朋友一声呵斥，哭声更剧烈了。 再也哄不住了，杨嫂情急之下头痛瞬时发作。表情极为痛苦！怀抱孙女的手也收了回来，两手箍住双鬓……。若不是痛楚难耐，杨嫂决不会让孙女离开自己视线分毫！

      脉是无需再把了：沉脉。

      这位杨嫂也算同行，经营两家中西药店已然多年，经历的治疗就不用说了。朋友夫妻八年的信任，再行隔靴搔痒的处理恐怕会加重朋友的失望情绪！仔细思量病情。杨嫂颜面稍黑，水瘀迹象明显，伴时常胃脘痞闷。脉沉。

处理：十枣汤。用法用量同案一。五十岁的年龄，不敢大意，嘱朋友夫妇要早上服药，身边有人，有不适感随时处理。

      再无待下去的必要，起身告辞。杨嫂坚持着随朋友招手送行。……。

      半月前的下午，正午睡。院子里突然吵嚷，惺忪起身迎出去，来客居然是杨嫂一家。有些吃惊：杨嫂面白润泽，此前多年紧皱的眉头也早已舒展。

      “没你说的那么严重，中午吃的第一次，五点多开始有点肚疼，无非多拉了几次肚子……。”“不过头真的好多了，这么多年了，就这次感觉好……。”

      “……以前，肚子一直像个冰块，吃了三天药，感觉‘冰块’开始动了，肚子也没那么难受了。”

      事实上，谨小慎微的剂量被杨嫂自行打破了：是同行，又连年服药甚多，杨嫂早就对几多所谓的注意禁忌充耳不闻，第一次甘遂大戟芫花各一克，服后觉得不过尔尔，就恨病吃药。据其描述，后两次每味药用量都在两克左右。在杨嫂眼里芫花大戟的峻烈似只是个传说。……

    “还要继续吃吗？”

    “一个月后，再吃三天。”虽有效，似也不可逼得太紧。……

      这两则医案的运用主要有两个原因：久治不愈；多年的人情往来，即便有些许不适也会获取谅解。

      侥幸之余，疑惑有二：如若高手诊治，弃用十枣汤，此两案可能仍有极大的技巧空间；同时，是否有远期的肝肾损害就更无法知晓了。

余泽运_i213l：周某，男，58岁，1990年9月10日诊。以发热，咳嗽，胸闷，多汗10余天来本所就诊，查T39度，呈弛张热，午后为重，汗出较多，尤以睡中更甚。咳嗽，咯痰不多，胸胁隐痛，气急，平卧及右侧卧位时气急更甚。望诊左侧胸廓稍隆起，肋间饱满，心尖向右侧移位。叩诊左肺上浊下实，右肺呈过清音，听诊心音遥远，右肺呼吸音增强，左肺呼吸音上部减弱，下部消失。诊为“左侧结核性渗出性胸膜炎”。给以抗痨化疗+激素+先峰5号静点+胸穿抽水。治疗一周，抽水3次后（共抽出淡黄色透明胸水1800ml），经X线胸透见胸水平第五肋，并呈包裹性，不宜再行穿刺，因见患者体质较强，故改用中药十枣汤攻逐水饮。

醋芫花1g、醋甘遂1g、醋大戟1g。上药研为细粉。用大枣10个煎汤于清晨冲服上药末顿服。

上药服后胃脘感微闷不适，当天下午泻下水样便3次，小便量明显增多。泻后即感呼吸顺畅。第二日改用下方：柴胡20g，黄芩15g，法夏12g，黄连12g，全瓜蒌30g，桔梗12g，只壳15g，冬瓜仁30g，葎草60g，椒目10g，桑皮15g，葶苈子（包煎）20g，生姜12g，大枣5个。水煎服，2剂。

以上2方第1天服十枣汤一剂，第2-3天服第2方煎剂2剂，2方交替服用。一周后复诊：热退汗止，精神好转，咳嗽止，呼吸顺畅，X线胸透，胸水全部吸收，仅留胸膜稍增厚，后用六君子汤调理而安。

......

葶苈大枣泻肺汤

原文：1．肺痈，喘不得卧，葶苈大枣泻肺汤主之。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》

2．肺痈胸满胀，一身面目浮肿，鼻塞清涕出，不闻香臭酸辛，咳逆上气，喘鸣迫塞，葶苈大枣泻肺汤主之。（方见上，三日一剂，可至三四剂，此先服小青龙汤一剂，乃进。小青龙汤方见咳嗽门中）《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七·附方》

3．支饮不得息，葶苈大枣泻肺汤主之《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

4．水在肺，吐涎沫，欲饮水。

5．肺饮不弦，但苦喘短气。

6．支饮亦喘而不能卧，加短气，其脉平也。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

7．咳逆倚息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮。

原方：葶苈（熬令黄色，捣丸如弹子大） 大枣十二枚  右先以水三升，煮枣取二升，去枣，内葶苈，煮取一升，顿服。

注：

东子：治咳逆倚息，短气不得卧，甚者咳逆不得息，或睡时打鼾。

十枣汤、葶苈大枣泻肺汤不用甘草，或因甘草保水，抗利尿。

春天2011：据说葶苈大枣泻肺汤治疗左心衰引起的肺水肿效果非常好，左心衰会引起肺淤血和肺水肿，主要的症状是一动就喘，或者吐泡沫痰。右心衰的症状是下肢水肿。心脏病的治疗加活血药更能增加疗效

马来西亚童耀辉：肺积水的喘证，使用葶苈大枣泻肺汤加大黄。以前使用葶苈大枣泻肺汤效果不满意，加入大黄后泄水作用明显增强，效果满意。曾治我一学生喘证，咳喘牵引及两胁疼痛，最初想使用麻杏石甘汤，后腹证两胁以及心下都疼痛拒按，使用了大柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤，其中就包含了葶苈大枣泻肺汤加大黄。服药后泻下大量粪水，也不脱水，这就是《金匮要略》中的“悬饮”。所处地域没有芫花、甘遂、大戟等药，我都使用大柴胡汤合葶苈大枣泻肺汤，其泄水之功不亚于十枣汤。

蓝莲花：《皇汉医学》说大枣兼有利水作用。这里主要涉及十枣汤和葶苈大枣泻肺汤。章次公说“十枣汤之治悬饮支饮，其用大枣之目的，为祛痰而设，盖非甘遂、芫花、大戟之监制药。正所以助甘遂、芫花、大戟之祛痰也，至葶苈大枣汤之用大枣则与十枣汤同意。”利水也好，祛痰也罢，都是促进停留的水分外排。注意，这里只用大枣，不用甘草。甘草保钠保水，不利于逐水。大枣则是高钾低钠食物，而高钾食物又可促使钠盐排泄。排钠即有助于排水。再者，排水同时会有钾随同大小便同时丢失，用大枣可起到未雨绸缪作用。

再次，大凡病人，饮食大多减少乃至不能进食。古代又没有静脉输液，只能靠药物来补充营养素。尤其钾盐，最容易缺乏。钠盐的代谢特点是“多吃多排泄，少吃少排泄，不吃不排泄”。但钾盐却是“多吃多排泄，少吃少排泄，不吃也排泄”。换言之，钾盐是“丢失没商量”。因此，补充钾盐是“硬道理”。大枣恰恰担当了补充钾盐的合适角色。当然，我们也不能忽视大枣中补充能量的糖的作用。干枣中碳水化合物含量为72．8％，干枣中含热量为289．3千焦／百克。虽然所含的维生素很高，但维生素其不耐热，在煎煮过程中大多被破坏，因此在汤液药证讨论中可忽视。基于以上的认识，我们在临床上应用大枣最好选择体大肉肥的品种，这也许是张仲景写“大枣”的用心吧，而是不随便写“枣”或“红枣”之类名称。

医案：

余泽运_i213l：刘某，男，52岁。2016年3月10日诊。主诉：睡眠打鼾如雷声，伴呼吸暂停2年。患者近几年因活动量少，身体渐肥胖，常于睡眠中打鼾，且逐渐加重，每每鼾声如雷，近二年稍微活动即感气喘，夜间常发生打鼾伴呼吸暂停，常憋的口唇青紫，醒后全身大汗，到医院检查发现血压、血脂增高，心电图示心肌供血不足、心肌肥厚，诊为冠心病、成人睡眠呼吸暂停综合征。用西药症状改善不佳，今来本所用中药治疗。辩为痰浊水饮阻塞胸阳，肺失宣降。用葶苈大枣泻肺汤以泻肺逐饮。炒葶苈子（捣碎）40g，大枣10枚。先煎大枣（瓣开），煎成后去皮核过滤，用大枣汤煎葶苈，取汁400ml，早、晚分两次服，每日一剂。服3剂鼾声减，呼吸畅，7剂愈。4个月后随访，睡中鼾声轻微，无呼吸暂停现象。

橘井流芳：一位友人的姥姥，今年七十余岁，有吸烟史，西医诊断为肺心病，呼吸困难，卧床不起，已丧失劳动能力，去年夏天曾送医院抢救，住院一周症状缓解后，医院认为已无法治疗，劝其回家。转过年一月，我去其家诊病，见其人卧床不起，其脉数大而实，问其人曰出气困难，吸气正常。吾思此乃痰热胶结之肺实也。实当攻之，正可用葶苈大枣泄肺汤。开方葶苈子6克，大枣十枚。连服5剂，自述第一剂并无反应。二剂开始晚上开始吐“大粘泡子痰”一夜不宁，方便面袋吐了半袋。从此大感轻快，随后几剂皆有吐痰，但慢慢减少。五剂服完，呼吸正常，可下地做些简单家务，过年后吾再探之，几如常人矣。然葶苈可泄上焦之实，但头部有疮不可用此，以防邪气下陷，此金匱中有明训，学者不可不知也。

古道廋马：主方：葶苈子30-50g 丹参10-15g 枳实10-15g 每日一剂，水煎频服。

  主治：顽固性心衰。心悸胸闷，咳嗽痰多，口唇及指端发绀，气急不足以息，水肿等症状。

  病机：心肺气虚，痰瘀阻肺。

  功效：清肺涤痰，强心利水。

  临床工作中经常遇到一些顽固性心衰病人，在总结经验的基础上，我们采用重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实治疗心衰50例次，总有效率为96％。例如：张XX、患风湿性心瓣膜病，二尖瓣狭窄并闭锁不全。5年前曾做二尖瓣分离术，术后心房纤颤，心悸气憋尚存，下肢浮肿，长期慢性心衰。虽经许多医院治疗，病情仍不稳定，地高辛和利尿药伴随着他度过了5个春秋。由于长期服药，腹胀和胃痛不断加重。那天他来就诊，口唇发绀，气促不足以息，并时而咳吐泡沫状痰，心悸阵作，脉结代，苔白。心率120次／分，心音强弱不一，节律绝对不整齐，肝大肋弓下3cm，边锐质中，下肢膝关节以下水肿(++)。诊断：慢性心衰(III度）。心脾气虚，痰浊阻肺。本着急则治其标的原则，以清肺涤痰，强心利尿为大法。以重剂葶苈大枣泻肺汤加枳实。葶苈子50g、大枣5个、枳实15g。每日一剂，水煎频服，停用西药。3天后病员笑容满面前复诊。言及服药后尿量明显增多，咳痰日见减少，心悸气憋减轻，下肢浮肿全消，腹胀及胃痛也有所减轻，口唇红润，苔白，脉结代。心率96次／分。守方8天，心衰已控制。

  但是，有些病员心衰控制后，每易复发，究其因，乃标症已除，正气未复。本着治病求本的原则，对慢性心衰和顽固性心衰的治疗，尚需攻补兼施，标本同治。所以为巩固和提高疗效，在抗心衰I号的基础上加入黄芪等药，定名为益心丸（制成冲剂者谓益心冲剂）。方中大剂葶苈子涤痰泻肺，以使邪祛正安，百脉朝肺的功能得到恢复。黄芪、丹参合用以益气活血。枳实理气化痰，利膈宽胸，行气固脱。现代药理提示，葶苈子有明显的强心利尿作用。黄芪有强心作用，有加强正常心肌的收缩作用，使心脏收缩的振幅增大，排血量增多，对因中毒或疲劳而陷于衰竭的心脏作用更为明显。并可增强机体的免疫机能，丹参黄芪合用有协同作用，丹参使黄芪的补气强心作用更为明显，黄芪亦能增强丹参的活血化瘀作用。临床观察益心丸治疗慢性及顽固性心衰疗效很好。不仅心衰易于控制，体质恢复较快，疗效巩固。未发现毒副作用，甚至有的病员连续服药4个月也未发生任何不良反应。(幸良诠《治疗心衰回忆录》)

  古道瘦马体悟：治疗心衰我过去一直喜用四逆汤，或参附汤，疗效尚可。但是其中的附子一直不好把握，这其中有煎煮的问题，但是药物的质量也是一个大问题。所以一直想找一个稳妥的办法。后有幸看到上述文章，运用于临床，结果效果很好，并在此方的基础上加入人参、蛤蚧等药，使方更为全面，且疗效更好。

  曾治一例老年性顽固心衰取得成功。常氏，女，76岁。住院，刻诊：胸憋，气短，端坐，不能平躺，微咳，少量泡沫痰，下肢水肿，小便量少。西医用药，西地兰，硝普钠，速尿等一系列药，现仍然无法改变现状，只得下病危通知单。我接诊后，除上述症状仍存在外，了解到患者还兼有糖尿病、高血压，肺气肿，脉滑数有力，舌微红，苔白腻，面黄浮肿，胃痛，呕吐，小便极少，呼吸上气不接下气。中医辨证肺气郁滞，痰停肺阻，西医诊断严重心衰。

  出方葶苈大枣泻肺汤加减：高丽参20g 蛤蚧2对 葶苈子50g 麦冬30g 五味子15g炙麻黄10g 大枣10个，一副，水煎服，一天多次服完。第二天复诊，喘息已轻，一夜尿量增加到1900mL，大便一次。但是人感到内心发热，烦躁，出汗较多，效不更方，上方继续加减：高丽参一支(约20克左右) 蛤蚧2对 生黄芪100g 葶苈子60g 茯苓60g 桂枝15g 肉桂6g 麦冬50g 辽五味子15g 制附子10g 生甘草15g 大枣10g 一副，水煎服，一天一夜分多次服下。

  第三天再诊，心衰得到纠正，已不喘憋，呼吸顺畅，当天上午大便三次，小便近3000mL，腿已消肿。转方，四君子汤合生脉散加五苓散，从此心衰得到彻底纠正，转入坦途。

  此案治疗只所以成功，关键在于中医及时介入，西医无力时，补入中医，启用经方葶苈大枣汤，一举挽回颓势。该案西医称为严重心力衰竭，相当于中医的饮血郁积于肺，导致左心衰，后引起右心衰，这时要及时按中医的急则治其标的原则处理，泻肺水，强心利尿。实践证明西医速尿之类解决不了时，中医还是大有作为。该案中，葶苈大枣汤强心利水，生脉散护阴益气，蛤蚧大量培补肺肾，麻黄平喘(见效就停，以免耗气阴，该案一诊后多汗就有此虑)，制附子、桂枝、甘草加强恢复阳气，气行则水行。在治疗此患者的同时，我还电话指导治疗一例广东82岁男患者，心衰，水肿，也是用上法，二剂喘平。疗效之高，不次于西医，所以望中医人士，不要妄自菲薄，要坚信中医治病是可靠的，是经得起检验的。

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己椒苈黄丸

原文：1．腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

2．师曰：其人素盛今瘦，水走肠间，沥沥有声，谓之痰饮；《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》

原方：防己 椒目 葶苈（熬）大黄各一两

右四味，末之，蜜丸如梧子大，先食饮服一丸，日三服，稍增，口中有津液。渴者加芒硝半两。

注：

经方循证情报速递：肝癌腹水，极具挑战性。金匮：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。好像字字句句都在说肝腹水，那么其中最难的肝癌腹水，有用么？实事求是地说，有一点用，前面几张可谓有图有真相。腹水确实少了，但疗效仅持续了一个月，疾病的走势改变不了的。一度改善了患者的症状，也是有意义的吧，毕竟索拉菲尼也好，今年大热的乐伐替尼也好，缓解病情是主要的，延长生存并不比安慰剂好太多。

己椒苈黄丸的使用指征，除了金匮原文提到的腹满，口舌干燥，肠间有水气，可以把大便干结加上。

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