文 / 高建忠

        咳嗽的辨证无非是辨表里、寒热、虚实。《诊断学》书中条分缕析详细得很，我只简单说说临床上需要注意的几点。

1辨表里：有一部分很好辨，患者有明显的恶寒、发热、脉浮、舌苔不多等，即为表证，否则多为里证。但很多时候表证、里证都有，不好辨，特别是要辨出有几分表证几分里证，更难。有时没有任何表证的表现，但是单治里证，效果不好，而治疗时转向治表，或加几味表药，疗效反而上去了，这是通过疗效来辅助辨证。还有就是通过时间及病程的长短来判定也是很重要的。如刚起病，我们在辨为里证时免不了加几味表药，临床上发现这样做也挺好，加比不加强。

2辨寒热：对于急性咳嗽来说最好辨，口干、舌燥、咽干、咯痰黄稠、大便干、小便赤、舌质红等等，很容易就辨出热了。如果见到的症状与这些相反，就是寒了。难在寒热都有，临床上辨证不清时，往往是寒热并见的情况，因此用药时也需要寒热并用。对于慢性咳嗽来说，辨寒热没那么简单，一般说白痰属寒，黄痰属热，这适用于急性咳嗽，对慢性咳嗽基本不管用。很多寒性咳嗽的病人偏偏吐得是黄痰。对于慢性咳嗽，痰的“稀”和“稠”比“黄”和“白”对辨寒热更为重要，一般来说，痰稀多寒，痰稠多热。慢性咳嗽患者，为什么病变处会形成一个长期病灶呢？肯定与他自身的正气虚馁有关系，这种虚馁多是阳气不足，而局部邪气长期滞留，又很容易化热，从而形成整体虚寒，局部实热的格局。

3辨虚实：急性咳嗽不存在这个问题，慢性咳嗽往往虚实并见。尽管教科书上有很多关于辨虚实的方法，但要直接移植到临床上，是需要较长时间的临床来体悟的。临床需要我们辨虚有多少，实有多少，这直接影响到用药。还有，就是对虚证的定位，肺、脾、肾，阴、阳，究竟虚在哪里。对邪实的辨别，寒、热、痰、湿、饮、瘀，究竟是哪一种或哪几种，分别占多大比例。书中说见到舌质暗、有瘀斑、脉涩为有瘀，但临床上一定要等到有这些典型表现才去辨出瘀，我们会发现我们能辨出的机会很少。何况有很多人舌质原本就是暗的，难道舌质暗就应该考虑瘀？有人说久病入络，时间长了就有瘀，但也不一定。咳嗽时间长了，我们使用活血化瘀药并不一定疗效有多好。有人在辨证论治基础上加些活血药，但这种做法究竟对不对，利多还是弊多，需要进一步探讨。

4辨痰：痰的种类特别多，有寒痰、热痰、湿痰、燥痰、风痰等等，辨证不确切，治疗效果就会受到影响。湿邪本来是很好辨的，舌苔腻加上中焦症状就能辨出来了，但很多临床医生不相信、不重视湿邪能引起咳嗽，不去注意湿邪，常把湿邪当作痰邪来治疗，效果不好。我治湿热咳嗽，常用甘露消毒丹方而不加任何止咳药，效果很好。饮邪，“饮病脉自弦”，这是很重要和很实用的。还有，就是舌苔水滑，千万不要把属饮邪的苔少水滑误辨为阴虚。《金匮要略》治疗咳嗽主要是从痰饮考虑的，实际上张仲景偏于治饮。后世医家在张仲景的基础上，发展和完善了对痰、湿、瘀的辨治，这应该是医学的发展，但后人见流忘源，反而把原本的饮邪给忽略了，这不应该。

5关于咳嗽的治疗：

治咳不止于肺，但又不离于肺，这是陈修园说的。没有肺气的宣、降失常，病人是不会咳嗽的。因此，治疗上恢复肺气的宣、降运动很重要，我惯用三拗汤来恢复肺气宣、降。我认为，不止于肺是强调治本，不离于肺是强调治标。

见咳休止咳。面对咳嗽，不要老想着止咳，没用。咳嗽是机体祛邪的一种表现，不能随便止咳。只有在病程很长，咳嗽变成耗损肺气的一种存在时，才去考虑止咳，但这种情况在临床上不多见。一般说来，我们把引起咳嗽的原因治了，咳嗽自然就止了。由风寒引起的，祛了风寒就不咳了；由风热引起的，祛了风热就不咳了。这种理念大家都能接受，但到临床上总舍不得不去止咳。西药有镇咳药，有一部分病人用镇咳药很管用，但咳镇住后病人感觉很难受，况且有的咳嗽根本就镇不住。用中药直接止咳，疗效不会超越西药镇咳药。

治上焦如羽，非轻不举，这是吴鞠通说的。记住这句话，对治疗咳嗽很有用。临床上，肺为娇脏，用药时剂量能小不要大，用药能清淡不要重浊，煎药时间能短不要长，药的偏性能小不要大。我们一定要相信有时小方小剂疗效很好，而大方大剂疗效很不好。有人要问，小方小剂有多小？1克，3克，一剂药不过十几克、二十几克，就能解决问题。

6关于清金保肺：

这个词在明清时期的书里见得很多，基本用药模式是养阴药加上苦寒药或甘寒药。陈修园不喜欢这四个字，他说，清金保肺，流俗之谈。对于咳嗽来说，由外寒引起的很多见，而你一见到咳嗽就想到清金保肺，不敢用热药，这样往往会坏事。我们常用的清金保肺药有黄芩、麦冬、桑叶、菊花、浙贝母、瓜蒌等等。在陈修园看来，大部分人不需要这样来用药，而是需要治寒。如果是表寒，用麻黄、桂枝、细辛等；如果是里寒，用干姜、附子等。我们反省自己的临床，在治疗咳嗽时，麻黄、干姜这类药用的还真不多，这说明我们的临床出现问题了。记住，麻黄、干姜是治疗咳嗽很重要的两味药。咳嗽分外感、内伤。外感以风寒、风热、燥邪为主，又以风寒为多见。临床上，医生经常会把风寒当作风热，忽略寒邪，寒邪滞留，导致的后果就是咳嗽由急性变为慢性。

7关于止嗽散：

它是《医学心悟》中的方剂，治疗风寒轻浅的咳嗽，此方“温润和平，不寒不热，既无攻击过当之虞，大有启门驱贼之势”。很多医生治咳嗽喜欢用这张方子。实际上这张方子用于外感风寒不甚引起的咳嗽，适用于咳嗽的末期而不是咳嗽的开始。如果要用于咳嗽的开始需要加减。使用这张方时，我感觉紫菀、百部这两味药，不要早用、多用。处方时，剂量不要大，3g，6g，9g足可以了，管用就治好了，不管用的话，20g也没用。

8关于麻黄汤：

如果说止嗽散适合治疗咳嗽的末期，那么开始用什么方呢？其实有一张特别好的方剂，就是《伤寒论》中的麻黄汤。很多医家对麻黄汤治咳嗽特别推崇，但也有人不敢用。注解《伤寒论》的人说麻黄力量大，桂枝助麻黄发汗容易伤正。既然这样，那我们去掉桂枝，用三拗汤，遇到风寒咳嗽，我们就可以拿它去治。

风寒明显，加荆芥、防风；

有热，加生石膏；

有痰，加制半夏；

有湿，加薏苡仁。

这样的话，三拗汤就变成治风寒咳嗽的基础方了，这么去治疗，思路就很明晰，这些经验是从临床上得来的。

9关于桑菊饮：

风热咳嗽，书中会提到桑菊饮。临床上对风寒、风热的辨证，有时有点难，有时寒、热都有。如果没有明显的表热证，我一般会倾向于表寒。辨不出热来，宁可用辛温也不用辛凉。桑菊饮是吴鞠通的一张方子，特别清淡，比银翘散更清淡。我用的机会不多，偶尔也用，我常加生麻黄，也就是合用三拗汤，剂量要小一点，煎得时间不要长，开对了效果很好。注意，开的剂量大了，煎得时间长了，效果反而不好。

10关于清燥救肺汤：

这是喻嘉言最得意的一张方剂，后学者经常理解不了。很多医生将人参改为沙参，这肯定不合适，喻嘉言认为燥邪需要用阳药鼓舞气化来解决。燥邪引起咳嗽，分凉燥和温燥。这张方是治温燥咳嗽的，但这张方我不擅用，我碰到温燥咳嗽，常用桑菊饮加减，感觉还可以；遇到凉燥咳嗽，经常就当风寒治了，燥伤津亏明显时，加点芦根、天花粉。

11关于小青龙汤：

历代医家对这张方剂太推崇了，推崇到我们都觉得有点过分。临床上寒咳多用本方。如果是单纯表寒，用三拗汤、麻黄汤，如果表里皆寒，就用小青龙汤。我多用小剂量，我体会小剂量是可以起到应有的作用的，剂量过大反有伤阳气，耗阴精之嫌。老子说：“柔弱胜刚强”，中医临床处方也存在柔和刚这两条路子，并且这两条路子都能走得通，但从境界来讲，柔的境界高于刚。犹如中国武学，上乘武功往往不依靠蛮力，而是依靠活力、柔力。有些咳嗽病程长，而且反复发作，辨证可以辨出一大堆，小青龙汤就能治这种难治性咳嗽。

滞留的（太阳）风寒可以郁而化热（少阳）、生痰（阳明）。从治病求本的角度来说，少阳热和阳明痰的出现都是由太阳寒所引起，治疗时着重是散寒。这种郁滞住的寒单用麻黄是不够的，必须加上桂枝、干姜、细辛。那么化热了怎么办？我们可以在小青龙汤基础上加清少阳热的药。只有将寒邪散出去，咳嗽才有可能彻底好。只要有寒，我们就能用小青龙汤，有无饮、热、痰、虚、瘀都不重要。当然使用时还得慎重，慎重主要是加减，包括剂量的加减，药物的加减。喻嘉言说过青龙为神物，最难驾驭。张锡纯用小青龙汤3～5剂后改用从龙汤，提示我们既不要畏首畏脚，也不要孟浪无畏。许多医家认为小青龙汤方中用药核心为干姜、细辛、五味子。陈修园认为小青龙汤中所有药物都能加减，但这三味不能动，他把这三味药拿出来放到别的地方也很好用。他在《医学实在易》中出了两张治咳嗽的方子，一是小青龙汤，一是小柴胡汤。前方用治内外合邪之咳嗽，后方用治百药不效的咳嗽。如果我们从脏腑辨证，你是怎么也不会想到这两张方的。

12关于桂枝加厚朴杏子汤：

治桂枝汤证加咳嗽。

13关于麻杏石甘汤：

治寒包火的咳嗽。有人大夏天到阴冷的地方去乘凉休息，有人睡着热炕吃冷饮，完了就开始咳嗽，多为寒包火的格局。我不喜欢用石膏，因为石膏要先煎，麻烦，我用黄芩。有人说这种用法不对，黄芩是苦寒的，石膏是辛寒的，这是岳美中先生说的，说的是对的。可我用黄芩的“寒”，加上僵蚕、蝉衣的“辛”，这样一配，就出来辛--寒了。嫌僵蚕、蝉衣力量小，可再加防风。叶天士特别喜欢用麻杏石甘汤。这张方除治寒热外，还着眼于调整肺气的宣、降运动，因此，配伍十分重要。张锡纯用此方，石膏的用量恒为麻黄的十倍，这个配伍比例对后世医家影响很大，但临床上应根据具体情况而定。

（1） 宣肺：麻黄、防风、蝉衣、僵蚕

降肺：炒杏仁

（2）肺热：生石膏或黄芩

14关于小柴胡汤：

小柴胡汤治咳嗽不好理解。《伤寒论》小柴胡汤方的或然证里有咳。治哪种咳？书上说治三焦咳、少阳咳。啥叫三焦咳、少阳咳，不好说。但《伤寒论》条文中说用了小柴胡汤后“上焦得通，津液得下，胃气因和”，说明小柴胡汤能让三焦气机通畅（注意！反复思考！）。如果这个咳嗽是由于三焦气机不畅而致肺失宣、降引起的，那么小柴胡汤治咳也就说得通了。不需要见到寒热往来等症，如果这个咳嗽病人用了很多药，效果不好，拖得时间长了，有脉弦、口苦，这就足够了，说不定就治好了。《伤寒论》中治咳去人参、生姜加干姜、五味子。我在临床上加干姜、细辛；五味子。

15关于二陈汤：

任应秋先生治痰湿咳嗽常用此方。痰湿咳，多见于小孩，感冒用过药后烧退了，咳嗽也减轻了，但就是每天早晨起来咳嗽，这是伤了脾胃了，这种咳嗽是为了排痰，实际上是痰病，把痰解决了，咳嗽也就好了。这种情况下，二陈汤很管用。在二陈汤的基础上可以根据证型加减变化，如麻杏二陈汤、柴芩二陈汤、桂芍二陈汤，芩连二陈汤、桔杏二陈汤、麻杏二三汤等等。我们熟悉的清气化痰丸就是由二陈汤加减来的。三子养亲汤也是治痰湿咳嗽的，老人常用。

16关于黛蛤散：

治肝热犯肺咳嗽，也就是木火刑金的咳嗽。我在临床上见得不多，不知是我不认识还是真的不多见，偶尔会见到个别丹栀逍遥散证。考虑有肝火时，我会在方中加一点龙胆草。

17关于养阴清肺汤：

很多人治内伤咳嗽喜欢用，但用错的机会比较多，用错是指把邪留住了，用这张方的前提是基本上无邪，至少要保证舌苔偏少，脉偏细，而这类病人不多，因此用这张方的机会不多。

18关于都气丸：

用于肾咳。此方是在六味地黄丸基础上加了一味五味子。对于咳嗽，医生敢用养阴清肺丸，但经常想不起都气丸，治咳嗽总觉得离了肺不好使，但如果面前这个咳嗽实在治不好，并且多少有点肾虚，那就应该把治疗思路转移到肾上去，当然这比较难，因为肺失宣、降对我们的诱惑实在太大了。

19关于金水六君煎：

张景岳在二陈汤基础上加了当归、熟地，就变成了金水六君煎，用于少阴有亏虚，阳明有痰湿的咳嗽病人，即：肺失宣降 + 阳明痰湿 + 少阴亏虚的病机结构。裘沛然先生在《壶天散墨》中说到，一开始他对熟地治疗痰证没感觉，见到病人有这么多痰，怎么敢用熟地？后来发现有一部分痰证怎么也治不好，没办法就用上熟地了，发现反而痰变少了，原来这个痰是由下焦水泛而来的。他认为熟地剂量小了会腻膈，量大了反而直奔下焦去了。腻膈和剂量的关系，我至今没试过，古人用熟地时喜欢配苍术或砂仁。

20关于补中益气汤：

李东垣治内伤脾胃致咳嗽者，用补中益气汤。春月加佛耳草、款冬花；夏月加五味子、麦冬；秋月、冬月加不去根节麻黄。若久病痰嗽，肺中伏火，去人参；初病者，勿去之。临床上，当我们对这个咳嗽辨出补中益气汤证时，不要怀疑，放心去用，易水学派的四时用药法，现代已经很少有人会用了。