前言
紧张性头痛是最常见的原发性头痛类型，很多人都有过这种头痛，但大部分人并不是太了解。虽然十分常见，但对于其发病的机制，我们知道的并不多，所以从前对于这种头痛的命名也十分混乱，有肌肉收缩性疼痛、心因性肌源性头痛、应激性头痛、日常性头痛等等。发作频繁的紧张性头痛会导致患者的生活质量严重下降，影响到患者的工作与生活，个人和社会都为这种疾病付出了大量精力和金钱。我们虽然还不了解这种头痛的根源和根治的方法，但并非束手无策，在专业医生的指导下合理用药并结合非药物治疗，紧张性头痛能够的得到很好的控制和缓解。
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临床综合征
紧张性头痛从前又称为肌肉收缩性头痛，是一种最为常见的头痛。这种头痛可以是简短的偶尔发作，也可以是经年久月的反复出现；可以与肌肉收缩相关，也可以与肌肉收缩无关。它常常造成严重的睡眠紊乱。紧张性头痛的患者常常在工作、婚姻、人际关系以及性心理等多个方面有严重的困扰。有研究人员在大样本的紧张性头痛患者中使用明尼苏达多项人格问卷进行测试，结果显示他们不仅仅有临界性抑郁症，同时也有躯体化的现象。大部分研究者相信这种躯体化症状在一部分患者中表现为肌肉异常收缩，而在另一部分患者中仅仅表现头痛。
症状和体征
紧张性头痛的区域一般为双侧，但也可以是一侧，包括前额、颞侧和枕部（图1）。在这些区域内表现为紧束样、非搏动性疼痛。与头痛相伴随的颈部不适十分常见。紧张性头痛在数小时或数天里逐渐加重，然后会变得持续但不继续进展。头痛前没有相关的先兆症状，但是往往伴有严重的睡眠紊乱。睡眠紊乱主要表现为入睡困难，睡眠中经常会醒，或者是很早就醒。这种头痛最常见的发作时间段是4am-8am和4pm-8pm。尽管男女都有可能发病，但还是以女性为主。这种头痛没有遗传倾向，但是 有可能在家庭中集中出现，因为儿童常常模仿父母的疼痛行为。
短期内急性发作的头痛一般都是由躯体或者心理上的压力所引起的。诱发原因也许是和同事、配偶大打出手，或者是沉重的工作负担。躯体上的压力，例如长时间的开车，保持使颈部紧张的姿势长时间的工作，急性的颈部摔鞭伤，或者是长时间的暴露在高亮度的阴极射线管（也就是老式显示器、电视）下有可能引发头痛。颈椎疾病的恶化也有可能导致紧张性头痛的发作。而这些引发紧张性头痛的因素，同时也有可能引发颞下颌关节紊乱。
心理和生理上的压力往往是紧张性头痛的诱发因素
检查
紧张性头痛没有特异的检查方法。检查主要是为了鉴别和紧张性头痛表现类似的其它疾病（见鉴别诊断）。所有近期有过头痛发作，并怀疑是紧张性头痛的患者应该行头部核磁共振（MRI）检查，如果有枕部和颈背部的症状，颈椎的MRI也是需要的。长期规律的紧张性头痛患者如果近期症状有改变，也需要进行MRI的检查。如果对于紧张性头痛的诊断有疑问，需要行血常规、血沉以及血生化等实验室检查。
鉴别诊断
紧张性头痛常常是根据典型的病史以及临床症状进行诊断的。紧张性头痛往往容易和偏头痛相混淆。这种误诊会导致错误的治疗，使得头痛症状无法得到控制。表1能够帮助医生鉴别诊断紧张性头痛和偏头痛，做出正确的诊断。
紧张性头痛与偏头痛的鉴别诊断
颈椎以及周围软组织的疾病也有可能导致与紧张性头痛类似的症状。Arnold-Chiari畸形也许在临床会诊断为紧张性头痛，但是这种畸形能够通过后颅窝和颈椎的影像检查很容易诊断出来（图2）。额窦炎有时也会与紧张性头痛症状相似，急性的额窦炎会有全身系统性症状。颞叶动脉炎、慢性硬膜下血肿以及其他颅内疾病，例如肿瘤等，有时也和紧张性头痛表现类似。
A. Arnold-Chiari畸形Ⅱ型患者的MRI,T1矢状位。颅后窝较小，枕骨大孔增宽。小脑的向下移位以及拉长的脑桥和四脑室（红色箭头）在影像上十分明显。脑干在齿突后方弯曲着通过。在顶盖中部（白色箭头）处有增大的肿物以及顶盖鸟嘴的形成（黄色箭头）。
B. MRI T2轴位上可见后颅窝减小以及顶盖鸟嘴（黑色箭头）。
白色箭头、黄色箭头、黑色箭头所示并非Arnold-Chiari畸形的典型表现，这里也没有完全明白作者的意思，可能翻译有错误
治疗
顿挫治疗
为了选择合适的治疗方案，医生需要考虑到头痛的频率和程度，以及它对于患者生活的影响。还要考虑到之前所有治疗的效果，药物的使用情况等。如果紧张性头痛的患者如果1-2月才发作一次，往往通过教导患者减少和疏导压力就能够控制住。镇痛药和非甾体类抗炎药（NSAIDs）在头痛急性发作时可以有效的缓解全身症状。在使用镇痛药物的同时，结合使用巴比妥类药物或者阿片类药物，并不能更好的控制头痛，而可能的药物滥用以及依赖的风险大过其带来的好处。医生应该避免对之前有过药物滥用或成瘾的患者进行顿挫疗法。许多药物，包括一些常见的止疼药以及NSAIDs类药物，如果滥用的话也会导致严重的后果。
预防性治疗
如果头痛发作频率较为频繁，或者程度非常剧烈导致患者缺席工作或者社会活动，建议进行预防性治疗。
抗抑郁药物
抗抑郁药物是紧张性头痛的预防性治疗的常用药物。这类药物不仅能够减低头痛的程度和频率，也能够帮助恢复正常睡眠以及治疗潜在的抑郁。需要告知患者使用这类药物后可能会出现的副作用，包括镇静过度、嘴干、视物模糊、便秘以及尿液沉渣。患者同样应该了解到这种方法让头痛缓解需要3至4周的时间。对于睡眠的帮助一般能够立即见效，这样往往能够对于头痛症状带来显著的改善。
阿米替林，从每晚25mg开始服用，是一个比较可靠的初始剂量。在副作用可以接受的情况下，剂量可以以25mg向上增加。如果患者不能够耐受阿米替林的镇静以及抗胆碱能的作用，可以使用其它药物例如曲唑酮（75-300mg睡前服用)或者氟西汀(20-40mg午间服用）。因为这些药物的镇静作用（氟西汀除外），在老年人以及有摔倒风险的患者中使用需要小心。这些药物在有过心率失常的患者中使用也要格外的小心，因为它们可能引发心律失常。单纯的止疼药或者长效的NSAIDs药物往往和抗抑郁药物合用，用以治疗逐渐加重的头痛。
生物反馈疗法
将生物反馈疗法、患者教育以及舒缓减压技术相结合，在部分紧张性头痛的患者中有一定的治疗效果。想要取得好的治疗效果，关键在与病人的选择。如果患者有严重的抑郁，在接受生物反馈治疗前最好接受抗抑郁治疗。生物反馈治疗可以使得患者在缓解疼痛的同时避免了服用药物的所造成的副作用。
颈硬膜外阻滞
对于使用各种治疗方法均无效的紧张性头痛，许多研究证实了混有激素的颈部硬膜外阻滞有很好的疗效。这种治疗同样适合在等待抗抑郁药物起效的期间使用。颈硬膜外阻滞可以依据症状的严重程度1-7天一次。
并发症和危险
少数紧张性头痛的患者会因为对于阿片类止痛药物、巴比妥类药物、弱安定类药物或者酒精的依赖，导致严重的抑郁或者难以控制的焦虑状态。对于这一类患者在门诊进行治疗的效果不佳。在特殊的头痛病房或者精神治疗病房进行住院治疗，可以有较快的缓解，并且可以治疗同时合并的各种问题。单胺氧化酶抑制剂往往可以减少这一类病人头痛的程度以及发作频率。苯乙肼，15mg每日三次，一般都有着有效。在2至3周后，剂量会慢慢减少到5-10mg每日三次。在没有按照规范剂量服用或者和其它禁忌配伍药品一同服药，单胺氧化酶抑制剂可以导致威胁生命的高血压危象。因此这种药物只能给依从性较好的病人服用。医生一定要掌握如何安全的使用这类药品。
临床经验
尽管紧张性头痛非常常见，但常常被误诊为偏头痛。依据典型的病史以及表现，并结合体格检查，医生可以得到较为准确的诊断。结合适当的药物治疗和非药物治疗，大部分紧张性头痛患者的症状都能够得到较好的缓解和控制。
