“不正经”医学·戏说系列·2

曹老板的心思你别猜

---钙通道抑制剂相关性水肿

吕布擦干剑上的丁原和董卓的血，说：爸爸是一种消耗品。

潘金莲扶起武大，轻语“大郎~起来把药喝了吧”，内心独白：老公是一种消耗品。

曹操杀光吕伯奢全家，留下宁叫我负天下人的名言后，说：天下人都是消耗品。

---肾世风云之名人名言

我合起手中的《肾世风云之名人名言》，擦了擦额角的冷汗。

听说曹操近来每日梦见关羽亡魂，惊吓过度，夜不能寐，高血压又加重了。

又听说曹操杀看诊大夫比削水萝卜还爽脆。

巧了，我叫华佗，也是一名大夫。

镇上算命的老头儿说我印堂发黑，恐有血光之灾。

身为一名信仰科学的医务工作者，怎么会相信这种Holy shit。

我提起手中的医药箱，慷慨就义式的向曹丞相的府上走去。

曹老板

最近服用了太医开的降压药“氨氯地平”，反而觉得身体日渐沉重水肿，神医以为如何？

氨氯地平乃钙通道阻滞剂，即CCBs类药物，水肿是此类药物的不良反应之一。

本人华佗

曹老板

孤读过书，神医不要戏耍于我。

我已然汗流浃背，仿佛看到了曹老板眼角的寒光。

丞相，草民绝非信口雌黄，听某细细道来……

本人华佗

关于CCBs导致水肿的传闻由来已久，而且呈剂量依赖性

丞相可知，CCBs相关性浮肿的患者中，Starling方程哪一项变化为主？

本人华佗

一、↑Pc（capillary hydrostatic pressure）毛细血管静水压

二、↓Pi（interstatitial hydrostatic pressure）组织静水压

三、↓Πc（capillary oncotic pressure）毛细血管胶渗压

四、↑毛细血管渗透性

曹老板

那必是升高毛细血管静水压（↑Pc），这是由于CCBs的机制是：通过减少细胞内[Ca]离子，舒张动脉，减低血压。

偶买噶，这厮真的是不好糊弄。。。

咳咳，丞相英明，CBBs水肿机制可是大有玄机……

本人华佗

首先，CCBs减少细胞内[Ca]，导致动脉血管舒张，进而导致血压降低。

一般人会认为↓BP➜↑Na重吸收➜↑Pc，其实不然。

CCBs有利尿、排钠作用。

所以CCBs不会增加血浆容量，其导致水肿的根本原因是水分在体内的再分布。

CCBs导致Pc↑与小动脉/小静脉的压力有关。

1948年的Pappenheimer Soto-Rivera方程描述了Pc增加的因素，可能解释了CCBs引起的水肿机理。

Pappenheimer Soto-Rivera的关键是Ra / Rv比（小动脉液压阻力/小静脉液压阻力）。

随着小动脉扩张（即，Ra / Rv ↓），Pc ↑。

随着小动脉收缩（即Ra / Rv ↑），Pc ↓。

CCBs扩张毛细血管前小动脉（ Ra ↓↓），并且不会扩张毛细血管后小静脉（不改变Rv ）。

因此，CCBs➜↓Ra ➜ ↓Ra/Rv ➜ ↑Pc ➜ 水肿

此外，CCBs水肿的另一种机制是：站立时反射性血管收缩的丧失......

本人华佗

尤其是，CCBs可能会阻断肌源性反应（即，透壁压增加➜反应性引起的小动脉收缩）。

曹老板

那么神医认为，CCBs会对GFR（肾小球滤过率）有何影响？

这曹孟德有两把刷子，问题甚是精妙。

咳，咳...

本人华佗

有证据表明，应用L型CCBs后，入球小动脉的扩张程度远大于出球小动脉。因此，↑肾血浆流量和↑GFR。

曹老板

那么神医认为，冬夏两季中，何时水肿更重？

素来听闻曹操多疑，问题虽刁钻，但也难不倒我。

正是夏季，一个网站调查统计了人们Google搜索的水肿症状（例如“脚肿”），发现了有趣的现象......

本人华佗

在遥远的美利坚，“水肿”搜索量最高的时间是6月。

在更遥远的袋鼠国，搜索量最高的时间是12月。

说明温暖的天气会促使小动脉舒张，引起水肿。

有证据表明，氨氯地平引起的水肿也有这个季节规律。

曹老板

何种良药才能预防CCB引起的水肿？利尿药 or ACEI？

由于CCBs水肿并不是由钠潴留介导，因此利尿药不能预防......

本人华佗

有一项研究证明利尿药可能不能预防CCBs所致水肿

而，ACEI可以舒张出球和入球小动脉，因此ACEI可以缓解CCBs引起的↑Pc。

研究表明，ACEI和CCBs联合使用，水肿发生率更低！

综上：

• CCBs不会引起钠潴留；

• CCBs更倾向于扩张入球小动脉，而不是出球小动脉；

• CCBs ➜ ↑Pc ➜ 水肿；

• ACEI可以缓解CCBs所致水肿。

答毕，我觉此番胜券在握，曹操定当对我刮目相看。

性命可保，内心窃喜。

曹操面露满意之色，又问：

曹老板

孤近日还头痛难忍，神医可有妙法？

我觉甚是自信

某有一法，可用利斧砍开脑袋，取出风涎，可除根。

本人华佗

曹操脸色大变

曹老板

汝要杀孤？必是替关公报仇！给我拿下！

我......卒......

呜呼哀哉，曹老板的心思你别猜😂。

END

参考：

1. N Engl J Med. 1982 Dec 23;307(26):1618-27

2. J Hypertens. 1996 Aug;14(8):1041-5

3. Am J Physiol. 1948 Mar 1;152(3):471-91

4. J Intensive Care. 2016 Mar 15;4:20

5. Circ Res. 2010 Mar 5;106(4):739-47

6. J Hum Hypertens. 2001 Jul;15(7):455-61

7. Am J Nephrol. Jul-Aug 2003;23(4):229-44

8. Ann Fam Med. 2016 Jul;14(4):356-8

9. J Physiol. 1978 Jan;274:97-109

10. J Hypertens. 2004 Feb;22(2):425-30

11. Am J Cardiol. 2000 Dec 1;86(11):1182-7

肾世风云·很咸的饭团