《刺腰痛论》是收藏于《黄帝内经·素问》的第四十一篇著作，全文九百余字，论述了不同归经出现腰痛的临床表现以及其治法，并针对各种伴随症状的治疗展开论述。《刺腰痛论》是先秦至西汉年间的著作，文字描述与当今相去甚远，致使晦涩难懂。我在多次阅读原文后，结合历代医家的著作，包括《灵枢经》、晋·皇甫谧《针灸甲乙经》、唐·杨上善《黄帝内经太素》、明·马莳《黄帝内经注证发微》、明·张景岳《类经》、明·李时珍《奇经八脉考》、明·杨继洲《针灸大成》、明·高武《针灸聚英》、清·张志聪《黄帝内经集注》、清·高士宗《黄帝内经素问直解》等，形成自己对这篇著作的初步理解，现整理如下。为了方便阐述的逻辑，我会将全文的条文打散，再依据自己阅读的逻辑进行重新排列。

（一）六经腰痛的表现

①足太阳脉令人腰痛，引项脊尻背如重状；刺其郄中太阳正经出血，春无见血。

之所以开篇第一句论述了太阳经腰痛，不仅是因为太阳藩篱御邪于外，更因为太阳腰痛为临床最常见。太阳腰痛突出一个“重”字，是循足太阳膀胱经所过之处疼痛。《灵枢·经脉第十》：“（足太阳膀胱之脉）是主筋所生病者，痔、疟、狂、癫疾、头强项痛，目黄、泪出，鼽衄，项、背、腰、尻、腘腨、脚皆痛，小趾不用。”张仲景在《伤寒论》也有论述：“太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。”太阳腰痛，刺郄中太阳正经出血。关于“郄中太阳正经”这个位置，《发微》、《集注》、《类经》、《直解》都认为是委中穴，唯独《太素》认为是金门穴。我认为应该是委中穴。

②少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾，刺少阳成骨之端出血，成骨在膝外廉之骨独起者，夏无见血。

少阳腰痛，表现为刺痛感（有瘀血阻于经络之上）和活动受限，需要刺阳陵泉出血。《类经》认为这里刺的是膝阳关，“膝外侧之高骨独起者，乃胻骨之上端，所以成立其身。其端则阳关穴也”。

如果从日常临床的角度来思考，阳陵泉和膝阳关都是可以接受的。常见引起腰痛的肌群为竖脊肌、腰方肌、腹外斜肌、多裂肌、臀中肌、臀大肌、梨状肌、阔筋膜张肌、股二头肌、腓肠肌、腓骨长肌等。阳陵泉位于腓骨长肌，膝阳关位于股二头肌，都有可能因为筋膜牵拉的问题导致腰痛。通过局部刺络放血，缓解压力，确实可以改善腰部筋膜应力，从而治疗腰痛。

③阳明令人腰痛，不可以顾，顾如有见者，善悲，刺阳明于䯒前三痏，上下和之出血，秋无见血。

少阳腰痛和阳明腰痛都有“不可以顾”的描述，但是这二者并不相同。少阳腰痛的描述是“不可以俯仰，不可以顾”，体现的是活动受限；阳明腰痛的描述是“不可以顾，顾如有见者，善悲”，体现的是情志异常。《注解》《集注》对这句话的解释还比较隐晦，而《类经》则直接指出来是“见鬼怪之谓也”。

《灵枢·经脉第十》：“（胃足阳明之脉）是动则病，洒洒振寒，善呻，数欠，颜黑，病至则恶人与火，闻木声则惕然而惊，心欲动，独闭户塞牖而处，甚则欲上高而歌，弃衣而走，贲响腹胀，是为骭胫骨厥。”而《伤寒论·辨阳明脉证并治第八》：“伤寒若吐下不解，至十余日，潮热，不恶寒，如见鬼状，微喘直视，大承气汤主之。”这些都说明了阳明经病有情志异常的表现，从另一个方面支持了张介宾等人的注解。

治法上是刺䯒前三痏。䯒骨是胫骨，痏有穴位的意思，即在足三里、上巨虚、下巨虚这三个穴位上做功夫。

④足少阴令人腰痛，痛引脊内廉，刺少阴于内踝上二痏，春无见血，出血太多，不可复也。

少阴腰痛也是循经出现脊内廉疼痛。对于少阴腰痛，应该刺血的位置历代医家是有不同意见的，主要是有三种不同的解释：

明代的马莳和张介宾认为在内踝上，就应该是内踝后上2寸，跟腱前方的复溜穴，《甲乙》也有“腰痛引脊内廉，复溜主之”的描述；而清朝的张志聪及其弟子高士宗则认为应该是太溪穴。

但我认为他们都错了。各代医家这里都是“刺少阴于内踝上痏”，《甲乙》亦如此，但《太素》的原文是：“刺足少阴内踝下二痏”，注解为：“出然骨之下，循内踝之后，故取内踝之下”，我觉得更为合理。《灵枢·经筋十三》：“足少阴之筋，起于小指之下，入足心，并太阴之经，斜走内踝之下，结于踵”，因此我认为这里应该取水泉。水泉位于内踝后下方，太溪直下1寸，跟骨结节内侧凹陷处，是经筋的结点，又是少阴郄穴，有主治痛证的作用。

⑤厥阴之脉，令人腰痛，腰中如张弓弩弦；刺厥阴之脉，在腨踵鱼腹之外，循之累累然，乃刺之，其病令人善言，默默然不慧，刺之三痏。

症状存在争议，因为善言和默默然不能兼存。《发微》和《集注》认为是能说话，但是不清晰；《直解》和《类经》认为是曾经善言，现在默默然。我个人更倾向于《太素》的注解：“详善言与默默二病难相兼，全元起本无善字，于义为允”，即“其病令人言默默然不慧”。

治法上，《类经》取蠡沟，《集注》取经外奇穴，其余各医家没有解释。我觉得应该是在腓肠肌外，用手触诊，摸到有“累累然”的地方，即局部有条索状病变，刺三下。彭静山在《针灸秘验与绝招》中分享自己的经验：“触摸时，见有硬结、压痛、敏感、快感的反应点，即为病穴”。而王居易在《经络医学概述》里提出经络病变时，有结块、结节、结络、脆络、紧张、下陷、滞涩、水泡等异常表现。现代针灸大家的经验都强调经络触诊的重要性，跟厥阴腰痛的刺法不谋而合。

“刺之三痏”的描述和上午的“刺少阴于内踝上二痏”不同，没有具体位置，我认为此时的“痏”应该解释为针孔或者针刺次数，而不是穴位。这么想来，就更符合上述没有定位，而以病变部位为针刺点的解释。

⑱腰痛引少腹控䏚，不可以仰。刺腰尻交者，两髁胂上。以月生死为痏数，发针立已。左取右，右取左。

原文没提到是太阴之脉令人腰痛，但是看条文是可以看出来的。《素问·缪刺论第六十三》：“邪客于足太阴之脉络，令人腰痛，引少腹控䏚，不可以仰息，刺腰尻之解，两胂之上，以月生死为痏数，发针立已。左取右，右取左。”

太阴腰痛，患者痛引少腹，以及季肋下柔软处，即腰方肌和腹外斜肌出现病变。刺处各家意见不尽相同，《发微》认为是“足太阴、厥阴、少阳三脉左右交结于中，故曰腰尻交也”；《集注》则注解为：“腰下胯骨间，乃足太阴厥阴少阳三脉左右交结于其间”，但是都不知道具体针哪里。

《针灸甲乙经卷九·肾小肠受病发腹胀腰痛引背少腹控睾第八》中有一段论述有一定参考意义：腰脊痛强引背少腹，俯仰难，不得仰息，脚痿重，尻不举，溺赤，腰以下至足清不仁，不可以坐起，膀胱俞主之。腰痛不可以俯仰，中膂俞主之。而《类经》认为太阴腰痛取下髎，参考《甲乙》的描述，应该是比较正确的。

（二）奇经八脉的表现

⑫飞阳之脉，令人腰痛，痛上怫怫然，甚则悲以恐；刺飞阳之脉，在内踝上五寸，少阴之前，与阴维之会。

本条文论述的是阴维脉腰痛的表现。《类经》：“飞阳，足太阳之络穴，别走少阴者”，而李时珍在《奇经八脉考》这么记载：“阴维起于诸阴之交，其脉发于足少阴筑宾穴，为阴维之郄”，因而认为此条文是阴维腰痛的表现。

阴维腰痛，痛时伴情绪异常，例如郁怒状，悲伤状，惊恐状等。据《奇经八脉考》，阴维脉“会足太阴、厥阴、少阴、阳明于府舍，上会足太阴于大横、腹哀，循胁肋会足厥阴于期门，与任脉会于天突、廉泉，上至顶前而终”，循经所过交会的经络多有治疗情志病的作用，故阴维腰痛常伴情志异常。需要注意的是，阳明腰痛也有情志异常的表现，但是二者临床表现不同。阴维情志异常的症状多为阴性，如抑郁，悲伤和惊恐等；阳明情志异常是阳性的，如撞鬼状，情绪大起大落。

治疗阴维腰痛，取筑宾穴，各医家理解一样，没有异议。筑宾属少阴肾经，位于太溪与阴谷连线上，太溪上5寸，腓肠肌肌腹内下方，可治疗癫狂、呕吐、疝气、腿痛等疾病。

⑨阳维之脉，令人腰痛，痛上怫然肿；刺阳维之脉，脉与太阳合腨下间，去地一尺所。

此条文论述阳维腰痛的表现，临床见患者腰痛，痛处突然肿大。刺处有两种解释，马莳、张景岳、高士宗三人认为应该是太阳经的承山穴，而张志聪认为是阳维郄穴——阳交。阳交在昆仑直上7寸，加上昆仑到脚底的3寸，刚好是“去地一尺所”。而承山在飞扬外上1寸，按距离算是超过了一尺，但是古人对尺寸的描述并非精确，而是大概；况且《大成》记载承山有治“脚气膝肿”的功效，也对应上文阳维腰痛有肿的表现。两个穴位如此相近，无法分辨，只能留在临床上用实践去检验。或者临床取穴时，两穴合用，也符合针灸局部配穴的处方思路。

⑬昌阳之脉，令人腰痛，痛引膺，目䀮䀮然，甚则反折，舌卷不能言；刺内筋为二痏，在内踝上大筋前，太阴后，上踝二寸所。

 本条文论述阴跷腰痛的症状及刺法。《奇经八脉考》：“阴跷者，足少阴之别脉，其脉起于跟中足少阴然谷穴之后，同足少阴循内踝下照海穴，上内踝之上二寸，以交信为郄，直上循阴股，入阴，上循胸，入缺盆，上出人迎之前，至喉咙，交贯冲脉，入鼻内廉，上行属目内眦，与手足太阳、足阳明、阳跷五脉会于睛明而上行”。

从经络循行的角度来说，不难理解昌阳之脉是阴跷脉，也不难理解阴跷腰痛见痛引胸，视物模糊，言语不能等症状。需要提出来的是，《刺腰痛论》中有很多专业名词未曾见过，如飞阳之脉，昌阳之脉，以及下文的同阴之脉，会阴之脉。这是因为《内经》为中医首部经典，很多学说未成体系，因而专业术语随着学科发展逐渐被淘汰替换。

《发微》、《类经》认为阴维刺穴应该是复溜，而《直解》、《集注》认为是交信。复溜在太溪直上2寸，交信在复溜前0.5寸，这二穴同属一经，位置又都符合“在内踝上大筋前，太阴后，上踝二寸所”的描述。《针灸大成·肘后歌》：“肩背诸疾中渚下，腰膝强痛交信凭”。《针灸聚英·天元太乙歌》：“脊因闪挫腰难转，举动多艰行履颤。游风遍体生虚浮，复溜一刺人忻羡”。因此，我认为两穴均可取，临床可以同经配穴。《百症赋》：“目觉䀮䀮，急取养老天柱。”养老有治疗急性腰扭伤的作用，临床也可以配合养老一起使用。

⑧同阴之脉，令人腰痛，痛如小锤居其中，怫然肿；刺同阴之脉，在外踝上绝骨之端，为三痏。

这里论述的是阳跷脉腰痛的临床表现及刺法。阳跷腰痛，患者感觉局部又重又痛，腰部有肿大的情况。《奇经八脉考》：“阳跷者，足太阳之别脉”，因此阳跷脉与太阳腰痛症状很像，但是多了一个“怫然肿”的表现。而阳维腰痛也有“怫然肿”，但是没有“重”的表现，对比不同条文，可以相互鉴别。

刺在外踝上绝骨之端，我认为应该是悬钟穴，刺三下。《类经》《发微》认为是阳辅穴。二者是胆经的腧穴，一个在3寸，一个在4寸，可以配合用穴。

⑭散脉，令人腰痛而热，热甚生烦，腰下如有横木居其中，甚则遗溲；刺散脉，在膝前骨肉分间，络外廉束脉，为三痏。

此条文论述的是冲脉腰痛的临床表现和刺法。《集注》：“冲脉者，起于胞中，上循背里，为经络之海，其浮而外者，循腹右上行，至胸中而散，灌于皮肤，渗于脉外，故名散脉也。”

冲脉腰痛有烦热、活动不利、小便失禁的伴随症状。刺处有三种说法：《发微》和《类经》认为是地机。《集注》：“其输上在于大杼，下出于巨虚之上下廉，膝前外廉者，取冲脉之下俞”。《直解》：“膝之前骨，犊鼻穴也，及分肉间，三里穴也，络外廉，上廉穴也。”

这里的穴位和刺法我无法辨析。原文“在膝前骨肉分间”的描述，很容易让我理解为足阳明胃经在膝前循行的路线。在肿瘤科针灸做多了之后，不难发现，胃经确实循行在“在膝前骨肉分间”。按照《黄帝内经素问直解》的注释，也应是如此。但胃经于睛明交于足太阳，与颔厌、悬厘、上关交于足少阳，与水沟、神庭、大椎交于督脉，于承浆、上脘、中脘交于任脉，与迎香交于手阳明，并没有任何一个穴位交于冲脉。因此取穴我无法定义是哪个。

⑪会阴之脉，令人腰痛，痛上漯漯然汗出，汗干令人欲饮，饮已欲走，刺直阳之脉上三痏，在蹻上郄下五寸横居，视其盛者出血。

此条文论述任脉腰痛。任脉腰痛的症状以及刺法各医家难以达成共识。对于汗出，欲饮等症状，各大家均无异议；但对于“饮而欲走”，各医家认识不尽相同。《发微》和《类经》认为是阴气来复，患者欲行走，所以选承筋穴刺络放血。《集注》：“走者阳象，任与督脉，上下相交，饮已欲走者，阴液周而交于阳也”，认为是一种生理机制的描述，而非临床症状，因此也没有对刺法进行解释。《直解》：“阳气虚而阳气外驰也”，认为是阳气欲外出的表现，是汗出的内在机制，取得是承山刺络放血。

这一段我无法辨析，但是刺络放血应该是针对任脉腰痛的治疗方案，这点毋庸置疑。

⑩衡络之脉，令人腰痛，不可以俛仰，仰则恐仆，得之举重伤腰，衡络绝，恶血归之，刺之在郄阳筋之间，上郄数寸，衡居为二痏出血。

本条文论述带脉腰痛。《奇经八脉考》：“带脉者，起于季胁足厥阴之章门穴，同足少阳循带脉穴，围身一周，如束带然。又与足少阳会于五枢、维道。”带脉腰痛是由于举重伤腰而得，这是六经腰痛和奇经腰痛中唯一一条有外伤史的腰痛条文。

由于描述为“上郄数寸”，导致带脉腰痛的刺穴根本无法定义。《发微》、《类经》注解为“委阳、殷门”，《集注》注解为“浮郄”，《直接》注为“浮郄、会阳”，而《针灸甲乙经》则直接定义为殷门：“腰痛得俯不得仰，仰则恐仆，得之举重，恶血归之，殷门主之（是前衡络之脉腰痛者）”。

从经文上来鉴别浮郄、委阳、会阳、殷门这四个腧穴的使用比较困难，但《浮针医学纲要》给了我们新的思路。浮针认为疼痛是有患肌引起的，而且疼痛部位是第二现场，并非患肌所在的第一现场。股二头肌出现问题时也会引起腰痛。在治疗时，需要对股二头肌进行松解，至于进针点并没有具体要求。回头看看浮郄等四个腧穴，刚好就在股二头肌的区域内。依据浮针的思路，其实这四个腧穴取任何一个均可，重点是将股二头肌放松。

⑲督脉为病，脊强反折。督脉生病治督脉，治在骨上，甚者在脐下营。

此条文讲督脉腰痛，然而并非出自《刺腰痛论》，而是我从《素问·骨空论第六十》的不同片段摘抄出来，合并在一起的。《刺腰痛论》在奇经八脉中讲述了七条奇脉的腰痛表现，唯独没有讲督脉。但在《骨空论》中有记载督脉病的表现，指出督脉会引起脊柱的僵硬强直，这自然也包括腰部的屈伸不利。临床上也常常见到患者脊柱中间出现腰痛的表现，故我将它合并在一起。

督脉腰痛取穴，“治在骨上”，取督脉上的穴位。《骨空论》提出了临床治疗需要针刺“骨空”，并指出各个骨空的位置以及主治作用。其中，属于督脉相关的便是“脊骨上空”、“髓空”和“脊骨下空”。韦以宗教授以《骨空论》为基础，创“骨空针法”，收录于其著作《中国整脊学》。其中，针对腰部疾病的骨空，且“治在骨上”的，便是腰俞穴。《岐黄针疗法》一书提出，在治疗腰痛时，需要将针深刺至骨，疗效方佳。我认为这对腰俞穴的操作有很好的参考意义。“甚者在脐下营”，《类经》注解为阴交穴，可以参考。

（三）浮络腰痛及经筋腰痛

⑥解脉令人腰痛，痛引肩，目䀮䀮然，时遗溲，刺解脉，在膝筋肉分间郄外廉之横脉出血，血变而止。

《说文解字》：“解，判也。”解就是将一个整体分开的含义，解脉指的是散在膀胱经的浮络。《集注》注解脉为“散行横解之络脉”；《类经》“足太阳经之散行脉也”。

联系上下文，可知太阳浮络令人腰痛，腰痛似折，伴肩部牵涉痛，视物不清，小便不禁，善恐等症状。与太阳正经腰痛单纯的沉痛相比，太阳浮络的症状更多。至于为什么会出现这种情况，可能是因为病程不同。叶天士在《临床医案指南》提出了“初病在经，久病入络”的说法，认为经主气，新病治气；络主血，久病治血。因此，解脉令人腰痛，需要刺络放血，且放血的量必须大，达到“血变而止”才行。

另外，太阳浮络的症状和多个条文相似，需要对比，加以鉴别。首先是腰痛伴牵涉痛，如果见牵涉脊柱内侧缘疼痛，为少阴腰痛，刺水泉；见牵涉到少腹和季肋下疼痛，为太阴腰痛，刺下髎；见牵涉胸部疼痛，为阴跷腰痛，刺复溜交信；见痛引肩，刺委中放血。另外，在《甲乙》里还有一些条文对此做了补充：“腰痛控睾小腹及股，卒俯不得仰，刺气冲；腰痛引小腹，居髎主之”。其次是目䀮䀮然，见于太阳浮络腰痛和阴跷腰痛；以及遗溲，见太阳浮络腰痛的“时遗溲”和冲脉腰痛的“甚则遗溲”。这些可以从伴随症状以及症状程度加以鉴别。

⑦解脉令人腰痛如引带，常如折腰状，善恐，刺解脉在郄中结络如黍米，刺之血射以黑，见赤血而已。

本条文是对上一个条文的补充说明。解脉腰痛的临床表现是“痛如引带”和“痛如折腰”。也是采用刺络放血的方法，寻找委中穴上的“如黍米”的结节点，点刺放血。这里应该是一些静脉曲张的表现，局部压力过大，点刺后瘀血会喷射出来，直到变色才算治疗结束。黍米是古代一种粮食作物，也叫黄米，大小如同稻谷一般。

⑮肉里之脉，令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急；刺肉里之脉为二痏，在太阳之外，少阳绝骨之后。

本条文最为特殊。无论六经腰痛，抑或奇经腰痛，都是独一经脉腰痛的描述。即使是解脉腰痛，也是对太阳浮络腰痛的一种陈述，是对经脉腰痛的补充说明。但肉里之脉并非单一经脉的腰痛，借用伤寒学的名词，这是“合病”腰痛。

《黄帝内经注证发微》：“足少阳胆经有阳辅穴，又名分肉，故王氏以肉里为分肉”。《黄帝内经集注》：“肉者分肉，里者肌肉之纹理也”。《类经》：“肉里，谓分肉之里，足少阳脉之所行”。依据这三家解释，很多人会误认为这就是少阳腰痛的症状。可是，前文已经有“少阳令人腰痛，如以针刺其皮中，循循然不可以俯仰，不可以顾”的描述，为何又要重复再讲一遍完全不同症状的“少阳腰痛”呢？这很明显不合理。前文重复说同一条经的都有其意义。太阳腰痛和解脉腰痛是正经腰痛和浮络腰痛的区别；两条解脉腰痛的症状高度相似，互相补充，是同一个病名。但肉里之脉的描述和少阳腰痛全然不同，病名也不同。

分析一下这个条文。肉里之脉令人腰痛，不可以咳，咳则筋缩急。肉里之脉的主诉症状和其他经脉不同，强调了一个“不可以咳”。需要指出的是，这个并非是指腰椎间盘突出症或者腰椎狭窄等椎管内病变。管内病变因咳嗽等腹压增加的情况，会出现腰痛，但是表现为“腰似折”而非“筋缩急”。因为涉及到“筋”，而筋缩急又是经筋病最典型的临床表现，于是我在《灵枢·经筋十三》寻找答案：

足少阳之筋，起于小指次指，上结外踝，上循胫外廉，结于膝外廉；其支者，别起外辅骨，上走髀，前者结于伏兔之上……

足阳明之筋，起于中三指，结于跗上，邪外上加于辅骨，上结于膝外廉，直上结于髀枢，上循胁属脊；其直者，上循骭，结于膝；其支者，结于外辅骨，合少阳… …

从《灵枢·经筋十三》中可以看出，少阳经筋和阳明经筋会互相影响，二者在外辅骨发生联结。因此，肉里之脉不是简单的少阳腰痛，而是少阳阳明经筋腰痛的表现。而少阳经筋和阳明经筋均深入在里，结于骨，这就符合古人命名为“肉里之脉”的朴素思想。

那么肉里腰痛如何治疗？刺“太阳之外，绝骨之后”。马莳、张志聪和张景岳都注解为“阳辅穴”，而高士宗注解为“跗阳穴”。这两个穴虽然非常接近，但依据上文分析，应该是少阳经的阳辅穴更为恰当。

《刺腰痛论》原文仍有十六、十七两个条文未在本文中注解，只因我未能读懂其含义。思量再三，决定不做强行注解，以免误人。至此，九百余字的《素问·刺腰痛论》便算是读完了，成文近八千字的读书笔记，也算是有个简单的交代。此为本年度第一篇中医类读书笔记。