此次去杭州学习，路上极具折腾。往返航班均临时无故取消，以至于第一天整晚是在深圳机场度过的，最后一天到家也已经是凌晨两点多。但这几天的收获却是巨大的，此次训练内容是TFP第二阶段自恋型人格障碍部分的学习，授课老师是美国人格障碍研究所培训部主任、科恩伯格边缘性人格障碍研究团队的Frank Yeomans教授，整个课程节奏紧凑清晰且信息量巨大，由于该TFP项目是国内首次引进，不少资讯都是首次接触，以至于这些天的整体状态就是课上专心听讲，课下躲在酒店整理笔记，没逛西湖也没会朋友，主办方组织的聚餐也无心参加，原本打算抽空去趟许知远的单向书店的，也都临时作罢，注意力全部放在了学习上。当然这一切都是值得的，几天的时间对不同理论流派视野下自恋现象的有了更精细更系统的理解和掌握，对边缘人格障碍里的自恋结构、自恋型人格障碍里的自恋结构、反社会型人格障碍的里的自恋结构，彼此之间性质差异的区分识别能力达到了史上最高。
课后有感发了条朋友圈，经学员提醒感觉加个头尾可以当成一篇小论文读了，联想到我所带领的TFP学习小组还在持续进行中，需要提供更多的学习材料加深理解，于是整理出部分自恋相关内容以供参考——
不同理论背景下的心理学家解读“自恋”（此文重点方向是科恩伯格视野下的“自恋解读”）：
科胡特看自恋——是一种发展阻滞
NPD（自恋型人格障碍）是缘于自我结构发展的一种阻滞。母亲缺乏共情损害理想化的正常过程发展。这些过程被困在古老而夸大的自我的状态上。所以病人要无休止的寻找一个人完成自我发展所需要的理想化的“自体客体”。
科恩伯格看自恋——是一种防御结构
NPD（自恋型人格障碍）是对PGS（病态夸大的结构）的力比多大量投入。这种结构已经发展成病态的夸大自我，而不是在发展阶段的固着。这已经是一种病理结构了，而不是某种停滞。病理性自大的结构是作为一种防御而存在的刚性自我结构，这个结构的自大是具有攻击性的，不仅贬低攻击他人，这个攻击也会有时朝向自体，攻击自己与现实连接的部分。自恋者吸收对一切自己有利的部分，然后分裂、否认掉一切负面信息的影响力。病态夸大的自我即PGS导致了别人持续的贬值，这使得NPD病人：持续的孤独感、持续缺乏情感共鸣、难以持续的自尊，也由此它排除了病人在更深层次上建立关系的可能。由于长期的贬低别人，病人与别人的关系会持续的“解体”，因为对于他人的爱的感觉和情感依赖会威胁到病态的夸大，而这样的夸大对于他们来说是生死攸关的。这也是获得再多的爱也无法使一部分人好起来的原因。我们让病人意识到他对别人潜在不良的攻击性，是为了让他们意识到自己对别人的破坏力。健康的攻击性是发展自我以及改善自我的，而不良的攻击性是伤害他人继而带来自我破坏的。
有人问科恩伯格是不是对攻击性的这个部分非常的迷恋，科恩伯格回答说：“我对攻击性这个部分并不迷恋，我只对那些“给爱欲带来破坏力”的那部分攻击性非常迷恋”。
根据不良攻击性在个体里的递增对病态自恋性质进行分类，从轻到重依次是“婴儿自恋”、”病理性自恋”、”恶性自恋”三个类别。同时这也是力比多（爱欲）递减的过程。
什么是婴儿自恋——核心是依赖
1.婴儿时期的自我通过一种基于需求被满足的自恋
2.具有婴儿期自恋倾向的成年人有：
A.无法被现实满足的婴儿化需求和照料
B.不间断的各种索取和苛求
C极度的依赖另一个人
什么是病理性自恋——核心是夸大
1．一种特殊的人格障碍，其特征是一种代偿性结构的发展。我们称这个结构为病态浮夸的自我——一种僵化的自我结构，作为一种防御，保护个体免受自我分裂的伤害。
2．它包括对自体的理想化表征，有时候也包括对他人的理想化表征——以及对他人相对贬值的投射。
3．它排除了与他人建立深层关系的可能——由于他人的长期贬值，存在着与他人各种关系的“拆散”——“我不需要任何人，我就是我所需要的一切”。
什么是恶性自恋——核心是偏执
1．符合NPD的所有标准
2．严重的反社会行为
3．明显的偏执倾向
4．严重的慢性自我定向攻击和对他人定向攻击：这是基于战胜他人的需要，即使它也伤害了自己
5．恶性自恋的预后比所有其它边缘性人格障碍更差
NPD和反社会人格障碍ASPD相比较——多重研究显示NPD和ASPD同时发生有25%的重叠。从自恋到反社会是一个力比多递减、攻击性（不良的攻击性）递增的连续谱，具体连续谱临床表现如下——
自恋性——
1.温和的案例：呈现有限的各种社会关系冲突
2.中等范围：在治疗关系中呈现出冲突
3.边缘水平功能：工作、爱情、社会功能、反社会等方面的障碍 （TFP工作的主要人群）
4.受虐的、抑郁的（更困难的子类型）
5.具有反社会特征的自恋（最难以治疗的）
反社会——
1.具有反社会特征的自恋人格
2.恶性自恋（寄生、啃老、剥削它人）
3.特有的反社会人格
关联对比：BPD（边缘人格型障碍）、NPD（自恋型人格障碍）、ASPD（反社会型人格障碍）这三类人格障碍均存在自恋维度的问题。但是它们所具有的自恋性质是有差异的，从轻到重的次序是——
BPD（边缘人格型障碍）存在自恋的结构，他们会在情感上不断的索取，渴望得到不断的关注和完美的供养，但他们这里的自恋只是一个孤立的小单元。这和整体困在自大结构里的NPD病人是不一样的。意即BPD里的自恋更多是以力比多为主的“婴儿自恋”。
NPD（自恋型人格障碍）的病理性自大的结构是一种具有攻击性的刚性自我结构，所以NPD的自恋更多是以攻击性为主的“病理性自恋”。
ASPD（反社会型人格障碍）的病理内部的力比多是没有的，所以他们的攻击性释放出来的时候并没有冲突。ASPD里的自恋更多体现在偏执的“恶性自恋”部分。
与人格障碍类型病人工作，首先要有准确的诊断，许多临床医生并没有系统的评估BPD、NPD、ASPD，然而准确的评估至关重要，因为它为后续治疗提供完全不同的策略和方案。
回到NPD，病人的的描述性特征归纳如下——
一、病态自大对自体的影响：
1.自我中心
2.过度依赖赞美
3.对成功有各种幻想
4.也因此他就只能回避各种现实
5.也因此会有不安全感和情绪波动。嫉妒和轻蔑
二、嫉妒蔑视对他人的影响：
1.对他人的各种脆弱的理想化
2.更高频贬低他人
3.无能力去依赖
4.缺乏共情、肤浅
5.缺乏承诺
6.有意无意的嫉妒
7.剥削他人（自恋的病人能够在认知层面理解别人的感受，但是他们并不在意别人的感受，所以他们会利用自己对他人的理解来获取利益。）
8.负性治疗反应。（我不能好起来，免得你得意）
三、价值体系缺陷超我病理学
1.羞耻而不是内疚
2.孩子般的价值观（我要最大的房开最好的车）
3.反社会行为（显示自体强壮）
4.自我攻击（显示自体强壮）
5.偏执取向（攻击性向外投射的结果）
四、 由此带来基本的自体状态
1.空虚、麻木和无聊
2.刺激性饥饿（成瘾、性倒错、寻求危险。）
健康自恋的人会对外界感兴趣的东西投注情感，这些投注的兴趣也慢慢成为自我确认的一部分。
而病理性自恋的人当对外界或它人产生兴趣的时候就会挑战到他们的夸大，意识到自己的需求会使夸大的自体蒙羞，这样使得他们没有办法对外界发展兴趣，这又使得他们的自我确认没有办法得到进一步的发展。
严重的自恋障碍患者他和这个世界是孤立的。在防御结构的状态下，他们本质上无法接受任何外部的东西。我们给予他们东西，意味着提醒他们的不足够。
最常见的现象就是这样的患者本人常认为自己并不需要治疗。
他们的精神世界没有内化出被爱的感觉，爱不是他们内部熟悉的感觉，最终爱的需求变成了被赞美的需求，想要被爱的愿望变成了想要被赞美的渴望。治疗的时候我们要对此带着理解，让他们能够体验被切实理解的人际可能。
最后，以Frank Yeomans课中的一句幽默做结尾——
“如果我们在治疗中错过了一些东西，不用太担心，病人内心症结的呈现就像公路上的车一样，总会一辆接一辆的驶过来。”
林夏 2019.07.08
（注：该文部分内容由人格障碍治疗方面的学术内容梳理而来，供感兴趣的同行参考。转载请标明出处。）
