关于ICU住院病人能量提供的话题一直是热议不止，我们为了病人能够缩短住院周期，尤其是住ICU时间一直在探索每一条可行的路线，希望下面的一些看法对你的治疗有益！
传统观念中，对于重症患者，我们总是希望满足患者一天的营养需求，以达到营养支持治疗的所有目的，所以临床上经常可以看见重症患者被施以高能量营养支持。然而国际权威期刊《新英格兰医学杂志》（NEJM）在6月中旬刊登一篇文章显示，短期的允许性摄入不足（Permissive Underfeeding）并不影响重症患者的死亡率。研究者将864名患者分为两组，在摄入相近蛋白质的前提下，分别以允许性摄入不足（所需热量的40%60%）和标准肠内营养（所需热量的70%100%）2种方法进行为期14天的营养支持治疗。结果两者90天死亡率分别为28.9%和27.2%，并无显著差异。
那么，这种颠覆传统的观点如何产生？对于患者又有怎样的影响？
被误用的高能量营养支持
重症患者，尤其是外科重症患者，通常表现其基础代谢率（BMR）升高、能量消耗增大、蛋白的消耗大于合成，呈现负氮平衡和低蛋白血症等。因此对于重症患者的热量补给，医疗机构通常都认为病情越重，所需要的热量和氮质越多，热量补给可达到静息状态3000~4000 kcal/d（一般正常人静息状态1200~1400 kcal/d），高出正常1倍，甚至几倍以上。
但是随着对重症患者代谢特点的认识深入，发现完全不是大家想的那样。近几年来对于重症患者代谢率的研究显示：重症患者的实际总能量消耗（ TEE）仅较静息总能量消耗（REE）增高10%左右，即TEE=REE×1.03±0.071。而且并不是所有患者的代谢率与能量消耗都是增加的，在疾病危重状态，特别是当体内的能量与营养物质被严重消耗情况下，其代谢率反而降低。由此可见，高能量营养支持不仅不能纠正代谢异常，还增加了机体的代谢负担，引发一系列高血糖、高甘油三酯血症、高碳酸血症等并发症，这会刺激病理状态的发生，导致脏器功能损害、感染、自身免疫性疾病、炎症反应等。
允许性摄入不足：另辟蹊径
允许性摄入不足的概念在1994年由美国Zaloga教授提出，他认为经过长期的进化，人类在疾病的状态下选择了允许的能量摄入不足。在远没有临床输液的过去，疾病状态下的厌食可能有减少细胞因子产生、降低组织破坏和控制疾病发展的作用，而过度的干预是不合适的。
与传统的“增加营养促进组织修复”的观点不同，允许性摄入不足的观点是通过短期的营养不足抑制病理状态。这种概念已用于肠内营养（EN），近些年的研究显示，允许性摄入不足大大改善了消化道耐受能力和胰岛素敏感度，尤其是脓毒症患者的生存率。
允许性摄入不足如何践行？
虽然现在尚未有统一的、被广泛接受的术后或创伤后的“低热量摄入”标准，也无明确的限度、期限和范围，但这个理论在国外已经越来越受到重视。根据国外的经验，对于消化道和胸部术后的患者，在术后几天的平均热量摄入控制在22~24 kcal/（kg·d）。对于年龄偏大，长期蛋白热量性营养不良，且活动量不大的患者，摄入热量可相对减低；而对年龄较轻，受到复合性外伤，创伤前营养状况较好，且创伤后有较严重的全身炎症反应的患者，可适当地增加热量补给。
由此可见，盲目的进行营养支持不但无法让患者受益，而且会加重患者的疾病状态。合理地评估患者的营养状态是极其关键的，这种评估提供了病人营养不良的严重程度及持续发展的危险性。虽然血清白蛋白通常作为评估营养状态的指标，但新近理论证实，低白蛋白血症也是重症病态所引起的全身炎症反应的主要表现，因而白蛋白水平不再推荐作为评估营养水平的指标，却反而是评估全身炎症反应严重程度的极好指标。请记住，过度的营养支持会使严重分解代谢的患者因为不能充分利用大量的营养底物而发生代谢综合征，对疾病的预后是极为不利的。
