当两个人相遇时，实际上有六个人在那儿存在着。对每个人来说，有个自己眼中的自己、有个别人眼中的自己、还有一个真正的自己。
——威廉 •詹姆士 ( William James )

对病患的精神动力式评估，也要像一般路学一精神病学的惯例一样，涵盖对病史、症候及症状的整体评量。动力取向的精神科医师认为，这些资讯对于诊断评估来说非常重要；然而，他们收集资讯的方式，和纯粹描述取向的诊断方式有所差异。此外，动力取向的精神科医师对于了解一些其他的资讯也很有兴趣，所以，精神动力式评估可被视为是描述性医学一精神病学式评估的扩大与延伸。

临床会谈

在谈到精神动力取向临床会谈时，必须从最根本的医病关系 (doctor-patient relationship）之重要性开始谈起。精神科医师和病人初次见面时，其实就是两个陌生人，彼此都带着种种的期待而展开接触。对于精神动力式会谈来说，建立关系 (establishing rap-port）以及共同的理解，必然是第一要务(MacKinnon andMichels 1971; Menninger et al. 1962; Thoma and Kachele 1987)。

会谈者的第一个任务，就是把这个讯息传递给病人：病人将会被接纳、被尊重，且被认可为是具有其独特议题的独特个体。

想要同理地深入了解病人经验的会谈者，可以借由彰显他想要明了病人观点的企图，来增进彼此的连结。这种方式并不需借由一些再保证的话语，如「别担心，不会有问题的」来表达，这此空洞的再保证注定失败，因为它们和以往来自家人和朋友的评论一样，无法减轻病人的焦虑；它们只会让病人觉得会谈者并不重视他们真正的痛苦。如果想要建立更好的关系，会谈者可以这么说：「从你所经历的这些事情，我可以了解你现在的感受。」在会谈早期就质疑病人的陈述，会使得病人更加确信既有的恐惧：精神科医师就是专擅独断、如父母一般的角色。

精神动力式评估和医疗评估的差异

在医疗评估中，医师从主诉、病因到发病 (pathogenesis )的过程一路直接问下来。病人一般都能配合这种询问过程，因为他们对于除却和疾病相关的痛苦或症状。然而在临床会谈里，精神科医师若想要遵循类似的线性过程，就会走得跌跌撞撞且困难重重。况且，精神科医师时常会发现，病人极少能够很快地切人重点，因为他们无法指出，到底真正在困扰他们的是什么(Menninger et al. 1962）。对于是否要放弃他们的症状，病人也可能相当犹豫不决，因为在某种程度上，精神疾病可说是一种行得通的适应方式 (workable adapration）。最后，精神疾患病人经常对他们的症状感到难为情，也可能会因此而隐藏一些讯息，以使别人对自己有好的印象( Mac Kinnon and Michels 1971)。

另一项关于医疗病史询问和精神动力式评估之间的差异，在于诊断和治疗间的相互关系。诊察阑尾炎病患的医师，在病史询问时以一种明确的心态来操作，即先做出诊断，再决定冶疗方式。然而在精神动力式会谈里，任何关于诊断和治疗的区分都是人为的(MacKinnon and Michels 1971）。动力取向的精神科医师在会谈时采用的概念是：询问病史本身就可能具有治疗效果。动力取向的观点将诊断和治疗紧紧扣连，其深具同理性的特质源自于它有考虑到病人的看法。如同梅宁哲等人 (Menninger et al 1962）所说的，「病人来到这里是要接受治疗的。所有为他而做、和他有关的事情，不论医师怎么称呼它，都是一种治疗。因此，在某种意义上，治疗总是先于诊断的。」（p.了）的确，聆听和接纳病人的生命故事、并肯定其生命有意义与价值，无疑地会带来一些治疗作用（Gabbard 2004）。评估病人的临床工作者同时也是位见证者，他能够辨认并理解在病人身上发生的事对病人情绪所造成的影响 ( Poland 2000）。

医疗会谈和精神动力式会谈的第三项区分，在于「主动性及被动性」这个面向。大致而言，在医疗诊断的过程里，病人往往是被动的参与者。他们在问诊过程里合作地回答问题，顺从地配合医师的诊疗；而医师则必须拼凑线索解开谜题，以获得碓定的诊断。动力取向的精神科医师则尝试避开这种角色的区分；相反地，动力取向的评估主动邀请病人共同合作，一起进行这探索的历程 ( Shevrin and Shectman 1973）。在获得最终诊断性理解的过程里，病人被视为贡献良多的重要角色。倘若一个病人在会谈开始时显得焦虑，精神科医师不会试图去除它来促进会谈的进行。

相反地，精神科医师也许会试着邀请病人，一起合作找寻焦虑的来源。他可能会问：「对于这样的会谈有没有什么想法，你现在会因此而感到焦虑呢？」「这样的情境，是否让你想到过去曾经历过类似的、会引l发焦虑的情况？」以及「你是否曾经听说过什么关于我、或关于一般精神科医师的事情，而让你觉得不安？」等等。

在富有成效的动力式会谈里，精神科医师同样能够获得关于症状及病史的资讯，而得到描述性诊断 (descriptive diagnosis )。

然而，若要促使病人更能敞开胸怀、畅所欲言，精神科医师便需要小心谨慎，避免过度强调诊断的标签一—那会导致医病之间复杂的关系无法呈现出来。麦金农和米歇尔（MacKinnon and Michels 1971） 曾提醒：「只是一味作出诊断的会谈方式，会让病人觉得他像是被检验的病理标本一样；实际上，这反而妨碍他揭露自己的问题。」(pp. 6-7)

监疗会谈与动力取向临床会谈的第四项差异，在于对相关资讯的取舍。瑞瑟(Reiser 1988）对于有些精神科住院医师在问到足以作出描述性诊断、并据以开立药物治疗处方的症状清单后，即停止进一步收集资讯的倾向，提出了他的警示。他提醒说，DSM诊断仅是诊断过程中的数个面向之一，住院医师如果没有兴趣以「了解一个人」的方式来了解病患，就会对治疗关系的建立造成阻碍。对于动力取向的精神科医师来说，病人的内在心灵生活 (intrapsychic life），是资料库中极为重要的一环、另一个关于精神动力式会谈的独特之处，是强调医师在这整个过程中自己的感觉。外科或内科医师，会把愤怒、嫉妒、贪欲、悲伤、憎恶或是羡慕等感觉视为干扰他们评估疾病的恼人之事。一般的医师会压抑这些感觉，以维持客观性，并且继续进行检查。然而，对于动力取向的精神科医师来说，这些感觉是重要的诊断资讯：它们使医师了解，病人会引发其他人出现什么样的反应。这些考量，引领我们直接步向精神动力式评估中最重要的两个面向一一移情作用（transference）及反移情作用 (counter-transference)

移情作用及反移情作用

正因为移情作用活跃于每个重要关系之中，我们可以确定，移情作用的元素早在医病双方初次相遇时便已存在。的确，移情作用甚至可以在初次接触前便已展开(Thomi and Kichele 1987）。在定下初次见面的约定时间后，准病患便可能开始根据一些零星的资讯、先前和精神科医师互动的经验、媒体所描绘的精神科医师形象、过去和其他医师相处的正面或负面经验，或对权威形象所抱持的一般态度等等，来认定这个精神科医师具有哪此特质。一位在会客室中初次见到精神科医师的年轻男性说：「为什么你跟我期待的样子一点都不像？！」当精神科医师希望这位病人多说一些的时候，这位年轻男子解释道，该医师的姓名使他联想到一位德高望重的长者，因此，医师实际上如此年轻令他大感震惊。

移情作用之所以为评估的重要面向，是因为它深切地影响到病人和医师的合作关系。举例来说，如果病人把医师视为严厉的、反对他的父母亲，便不太会愿意透露病史中较令人难为情的部分。同样地，认为精神科医师冒冒失失且爱管闲事的病患，可能会顽固地拒绝透露资讯，不愿合作参与会谈。精神科医师若能够在会谈的早期，就点出移情性扭曲 (transference distortion ) 这个议题，或许就可以免除在病史收集过程中出现的阻碍。

举例来说，在和精神科医师会谈的最初几分钟里，一位病人挣扎着要克服自身对谈话的抗拒。医师询问病人，是否因为任何医师的作为或评论，使病人感到难以开口。病人承认他一直抱持着一种观念，觉得精神科医师像是会读心术一样，所以他要小心自己在医师面前说了什么、或是做了什么。这位精神科医师幽默地回应道：「只怕我们没那么厉害。」于是，他们两人都笑了。

在接下来的会谈中，病人就更能够轻松而开放地谈话。

就定义上，移情作用是一种重复(repetition）：和过去某个人物有关的感觉，会在当下和精神科医师相处的情境中，重复出现。这前提意味着从临床会谈中的移情作用模式，可以窥见病人过去的重要关系。病人对医师的观感及感受，在某种程度上就是一种重复。再者，这些重复还同时透露了许多关于病人旦前重要关系的讯息。正因为移情作用是普遍存在的，从过去而来的相同模式，便会一次又一次地在病人所有的关系中重复出现。举例来说，一位妇女来找精神科医师，主诉为觉得男人似乎都对她不感兴趣。面对精神科医师的询问，她得以把这种被忽略的感觉，和幼时觉得被父亲忽视的感受相连结；而当精神科医师在会谈后段望向时钟时，这位妇女指责医师并不关心她—一正如同其他所有的男人一样。

为了避免把病人所有对医师的反应都标签成「移情作用」，精神科医师必须谨记在心：医病关系总是移情作用与真实关系的混合体。医师望向时钟这件事，反应了病人移情恐惧的真正核心一一她害怕另一个男人也会对她失去兴趣。执行精神动力式评估时，需要在诊断过程里持续不断地进行自我监测。被指责不专注的医师，必须去质疑究竟是因为自己真的觉得无聊（并且已将这个讯息传达给病人），或是病人正在扭曲对该状况的觉知。如果无聊本身的确是个问题，那么医师就需要去了解，他的兴趣消退，究竟是自身的一些问题使然，还是源自于病人做了某些事情而引发了他的不专注，或者两者兼具。

以上这些考虑正是反移情作用的重要议题。动力式会谈的概念架权是：它是关乎两个人的（我能放胆说是两位「病人」吗？），两人都把各自的过往带到当下，并日把内在自体与客体表征 (inrernal self and object representations）的一部分投射到对方身上 (Langs 1976)。对于动力取向的精神科医师水说，发现自己对待一位病人就像对待某个人一样，是常见的情形。精神科医师也可能会察觉，病人和自己以往所认识的某位人士，外观上极为酷似。因此，医师会把属于该过往人物的特质，归诸于此病人身上。

对于动力取向的精神科医师来说，一项持续不断的任务，就是在和病人的会谈中，监测自身所浮现的感觉及反移情作用。反移情作用有多少成分是来自医师本身？又有多少部分是被病人对医师的所作所为引发？通常反移情作用由对话的双方共同创造。要区分各种反移情作用是被引发的、或是被医师自身的无意识冲突而带至当下情境的，是个富有挑战性的任务。这种区分的能力，有很大部分是来自于一个人对其内在世界的熟悉度，因此大多数动力取向的精神科医师，都认为自己接受个别治疗（不管是精神分析或心理治疗）的经验，对于监测和了解反移情作用有极大的帮助。

熟悉自己典型的反应，对于分辨上述二者所占的相对比例也很有助益。举例来说，一位儿童精神科医师在观察中发现，自己可以判定目前正在处理的受害个案是一位遭到虐待的儿童，因为面对这样的个案时，她发现自己会出现非理性的愤怒感，以及想要对这个孩童施虐的冲动；换句话说，孩童内在的施虐客体被投射到医师身上，而她接着被孩童今人生厌的恼人行为所激怒，进而认同了被投射到她身上的种种。对自身感觉的觉察，可以帮助她了解病童内在客体世界的特质，以及病童在人际关系上的典型问题。

一种常不易被察觉的反移情作用，是来自关于病人种族之有意识或无意识的假设。不论多么努力在工作时免于偏见之影响，所有在该社会中生活和工作的临床工作者，都会被种族的刻板印象所困。这些刻板印象潜藏在临床工作者的诊断性理解中，并且可能在和病人应对时，以隐微的方式展现（Leary 2000）。举例来说，一位精神科佳院医师发现自己在和亚裔美籍的病人会谈时，使用比较简单的语汇，而且用比较慢的速度说话，直到这位病人打断她并礼貌地说：「您不必说得这么慢，我是在这里出生的。」

白种临床工作者也可能难以觉察到，居于弱势种族的族群成员，终其一生所受到的歧视对认同和自尊的影响。社会所引发的创伤，可能会被误解为纯粹是其心灵内在的问题所致。

节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）