1. Shedding(脱落)的定义
shedding is defined as the dissemination of the virus / vector through secretions and/or excreta of the patient.
2、现存问题
目前，正在研究中的病毒产品大部分使用的是复制缺陷型或条件复制型，相较于野生型病毒，该类产品的脱落持续时间较短，并与给药方式有关。截至目前，有关病毒和基因产品载体脱落的数据有限，且获得的数据由于监控方式和使用的分析方法不标准而缺乏可解释性。
3、指南范围
为分析方法、非临床研究、临床研究支持溶瘤病毒和基因治疗产品提供建议，并考虑传播可能性和潜在后果。
4、病毒/载体生物特征
1）可复制型病毒在人体内存在的时间更长，数量上可能会增加。脱落和传播的可能性更高。对分子变异（molecular variants）的分析较重要，可影响病毒/载体脱落。脱落研究设计应考虑感染为短期还是长期
2）复制缺陷型病毒存在时间更短。已知野生株的传播方式可帮助解释脱落研究数据。应对生产中产生的重组可复制型病毒进行鉴定。
另外，需考虑是否为了改变细胞或组织嗜性对病毒/载体基因进行修饰；病人的免疫状态是否影响病毒/载体脱落。例如，对病毒的强烈免疫反应会加速对病毒的清除，因此病毒脱落的持续时间会缩短。
5、分析方法
定量分析方法有助于量化传播可能性，应优先使用。对生物样品的干扰进行分析，为减少干扰，可能需要对样品进行稀释。
PCR和感染性检测是两个检测脱落病毒/载体的重要方法。更推荐qPCR,优点：灵敏、可重复、快速；主要缺点：不能区分非完整病毒，无感染性病毒或降解病毒。
感染性检测优点：只检测完整和可能传播的病毒。
其他方法：免疫分析或Southrern blot,也不能区分非完整病毒，无感染性病毒或降解病毒。需说明方法选择理由。
为了准确评估脱落物质的传播可能性，感染性检测作为检测脱落可复制型病毒/载体的首要的方法。对于复制缺陷型，感染性检测也可用于确定是否具有复制性。如果qPCR显示低于检测限，则没必要再检测感染性。
6、非临床考虑要点
目的：病毒/载体在分泌物和排泄物中的分布情况。设计要点：
1）动物种属
病毒受体的表达和组织分布会影响脱落，动物病毒脱落情况可能跟人体不直接相关。使用病理模型可帮助评估脱落情况。由于免疫反应可影响病毒/载体清除率，因此影响脱落，需评估免疫反应对病毒/载体的影响。
2）剂量和给药途径
反应临床情况，基于给药途径给与最大暴露量。
3）采样频率和研究时长
了解野生型的生物特征可以指导给药后的取样频率。总体来说，为检测瞬时脱落情况，给药第一天应采样更频繁。基于分泌或排泄类型决定取样数量和频率。
研究时长考虑因素：亲本病毒的感染自然过程，预先存在的免疫力，病毒复制能力。
对于复制型病毒，研究时长应足够检测可能的第二次复制高峰。如果病毒在某些组织中的存在时间比较长，建议脱落研究时长应一致。若持续出现阴性结果，可考虑缩短研究时长。需注意，某些存在潜伏期或再次激活的病毒，前期的阴性结果不能准确获得后期的脱落情况。另，免疫反应可能会缩短研究时长。
4）样本采集
考虑要点：病毒特征、给药方式、动物种属。需考虑收集什么样本以及样本量。某些分泌物或排泄物，如小便，收集足够的量有困难，可考虑合并几个同时间点给同样用药量的动物样本。
5）非临床结果解释和传播研究
动物试验结果可用来指导临床脱落研究的样本类型选择，收集频率和研究时长。如动物研究结果显示传播可能性，开展笼内伴侣传播研究预测临床人传人传播研究。
7、临床考虑
临床脱落研究设计考虑要点：亲本病毒/载体的生物特性，产品复制能力，给药途径，目标患者。
研究实施阶段基于病毒产品特征和目标患者，需与监管机构讨论。如早期临床试验数据充分，则无需在确证性临床中开展。若数据质量不符合要求，患者脱落情况不一致，则需要进一步在确证性临床中开展研究。甚至可以在上市后开展。
1）取样频率和研究时长
参考非临床：给药第一天采样更频繁；病毒/载体复制能力；复制型病毒的第二次脱落高峰；病人免疫情况；服用免疫抑制剂。
连续检测结果阴性可结束试验。对于有潜伏期的，检测到再次激活可能有挑战，需与监管机构讨论。
2）样本收集
考虑非临床数据，结合给药途径
3）临床脱落数据解读
鉴别脱落物，特别是分析方法无法识别完整、降解或非感染性病毒/载体。
病毒/载体是如何脱落的。如通过气溶胶、唾液或尿液，可推测传播可能性。
脱落量和持续时间。复制型病毒持续时间长，数量增加，传播可能性高。
非致病来源的病毒/载体引起的担忧更低，不过也要取决于其他生物特征，如复制能力和衰减程度。如为转基因病毒，需考虑表达的转基因产物的安全性，转基因对表型的影响。
最终从临床研究中得出安全性结论。
8.第三方传播
传播给密切接触者的证据。第三方的免疫状态。很大部分人群可能已存在该类病毒的免疫，但需要考量免疫不完整的人群如老人和小孩。
正确指导病人和家属减少暴露。
Note: 暂时没有要求需要做脱落研究
