第二部分 创伤中的大脑
第4章 逃生：生存的解剖学
没有大脑，就没有颜色、没有声音、没有气味、没有感觉，也没有情感。没有大脑的世界，也没有痛苦和焦虑。
——罗杰·斯佩里（Roger Sperry）1
2001年9月11日的早上，5岁的诺姆·索尔在他的教室里亲眼看见第一架客机撞向世贸双子塔，他的教室距离世贸双子塔只有1500英尺[1]。他和老师同学们一起跑下楼。在门廊处，大多数孩子都和刚刚送他们上学的家长们团聚。这天早上，诺姆连同他的哥哥以及他的爸爸，是数万名在曼哈顿市中心的瓦砾、灰尘和浓烟中逃生中的一员。
10天后，我来到诺姆家，探望我的朋友——诺姆的父母。那天晚上，我和诺姆的父母走到双子塔曾经伫立的地方，一号塔楼的遗址被烧得怪异而焦黑，仍然冒着烟。在刺眼的白炽灯下，救援人员仍然夜以继日地工作。我们不得不给他们让出位子。当我们回到家，诺姆仍然醒着。他给我看一副他在9月12日早上9点画的画。这幅画描述了他在前一天看到的事情：一架飞机撞向大厦，一团火球，一些消防员，还有从塔楼的窗子跳下的人们。但在图画底部、塔楼脚下，他画了一个黑色的圆。我问他这黑色的圆是什么。“这是蹦床。”他回答。为什么这里会有一个蹦床？诺姆回答：“这样下次人们从楼上跳下来的时候，他们就安全了。”我惊讶了：这个只有5岁的小男孩，见证了这样可怕的灾难，仅仅过了24小时，他就能用他的想象力处理他目睹的悲剧，从而继续生活。诺姆很幸运。他的整个家庭都毫发无伤，他得以在一个充满爱的家庭环境中成长，因此，他能够理解，他所目睹的灾难已经过去。孩子应对灾难的方式通常取决于他们的父母。只要他们的养育者仍然保持平静镇定，回应孩子的需求，那么，即使孩子们经历过可怕的事情，也能够健康地成长。
图 4-1
注：5岁的诺姆在目睹“9·11”事件之后的绘画。他描画了这个在幸存者脑中挥之不去的场景：很多人从楼上跳下来，但他用想象增加了一个并不存在的、可以拯救生命的事物——一张蹦床。
诺姆的经历反映了两项对于人类幸存而言至关重要的适应性技能：在灾难发生的时候，诺姆用积极的行动逃离灾难，他得以自我拯救；另外，他一回到安全的家中，大脑和身体的警报就平息了，这让他平静下来，理解刚刚发生的灾难，甚至能用想象（例如一个救生用的蹦床）替代他目睹的场景。
与诺姆相反，受创伤的人卡在他们的经历中，因为他们不能将新的经验整合到他们的生活中。我在圣诞节收到巴顿将军麾下的退伍士兵送我的手表时，我很感动，但这也是个悲伤的象征，这实际上意味着他们的生命停顿在1944年。受创伤意味着你将围绕着创伤组织日常生活，你所有新遇见的人和事都无可避免地沾染上旧日的创伤回忆。创伤过后，人们似乎通过另一个神经系统来观察世界：幸存者将全副精力倾注在抑制他们内心的混乱中，忽视了他们实际的生活。他们试图保持正常、抑制一切不堪忍受的生理状况。他们的这些努力很可能引发一系列生理问题，例如纤维肌痛、慢性疲劳和其他免疫系统疾病。这就是为什么对于创伤的治疗需要牵涉一系列的器官、躯体、思维和大脑。
4.1生存系统
图4-2表现了全身对威胁的反应。大脑的警报系统会自动激活那早已写在我们原始大脑内部的逃跑程序。和其他动物一样，大脑通过神经细胞和化学物质控制我们全身。当我们原始大脑接过身体的控制权时，我们的高级大脑和理性思维会暂时关闭，促使我们的身体准备逃跑、躲藏、战斗，或者（有时候）僵住。在可能还没完全了解环境时，我们的身体就已经开始行动了。如果战斗/逃跑/吓呆反应成功让我们逃脱危险，我们会恢复内在平衡，再逐渐“恢复理智”。
当正常的战斗或逃跑反应被阻碍时，例如当人们在被抑制、困住，或处在其他无法采取有效行动的情境中，例如处在战争地区、车祸现场、陷入家庭暴力，或者被强奸，大脑会持续释放压力激素，让大脑回路持续但徒劳地活跃着2。危机过去后，大脑仍然向身体发送信号以逃避不存在的危险。自从1889年法国心理学家让内（Pierre Janet）正式发表了有关创伤性压力的文章之后3，人们就发现创伤幸存者更倾向会“在事情一开始就持续采取行动，或者（徒劳地）采取行动”。能否采取积极的行动保护自己，可怕的经历是否会留下长期伤痕的关键因素。
图 4-2
注：创伤会影响人类整个机体——躯体、思维和大脑。在创伤性应激障碍中，整个身体持续性地抵抗发生在过去的威胁。治疗PTSD意味着中断这种持续的压力反应，将整个身体机能平复到安全状态。
图 4-3
注：有效行动与无法行动。有效行动（战斗或者逃跑）可以终结威胁。无法行动会让身体处在无法逃离的震惊，并且变得无助。当面临危险时，人会自动分泌压力激素以抵抗威胁或逃跑。大脑和身体被编好了程序，遇到危险就会跑回家，这个安全的、可以让压力激素水平回归正常的地方。然而，这些因为卡特琳娜飓风背着行李逃离家园的人，他们的压力激素水平一直处在较高水平，导致了持续性的恐惧、情绪低落、愤怒和生理疾病，反而不利于生存。
在这一章接下来的部分，我会继续探讨大脑对创伤的反应。神经科学越发展，我们就越意识到，大脑是一个各部分相互联系的庞大网络，帮助我们生存和发展。了解大脑各部分是如何共同协作的，是了解创伤如何影响人体各部分的基础，也为如何治疗、缓解创伤性压力提供必要的指导。
�，这让他平静下来，理解刚刚发生的灾难，甚至能用想象（例如一个救生用的蹦床）替代他目睹的场景。
与诺姆相反，受创伤的人卡在他们的经历中，因为他们不能将新的经验整合到他们的生活中。我在圣诞节收到巴顿将军麾下的退伍士兵送我的手表时，我很感动，但这也是个悲伤的象征，这实际上意味着他们的生命停顿在1944年。受创伤意味着你将围绕着创伤组织日常生活，你所有新遇见的人和事都无可避免地沾染上旧日的创伤回忆。创伤过后，人们似乎通过另一个神经系统来观察世界：幸存者将全副精力倾注在抑制他们内心的混乱中，忽视了他们实际的生活。他们试图保持正常、抑制一切不堪忍受的生理状况。他们的这些努力很可能引发一系列生理问题，例如纤维肌痛、慢性疲劳和其他免疫系统疾病。这就是为什么对于创伤的治疗需要牵涉一系列的器官、躯体、思维和大脑。
[1] 1英尺约合0.3米。
4.2从下脑到上脑
大脑最重要的功能是要保证我们即使在最恶劣的情况下都能生存。除此之外，一切都是次要的。为了生存，大脑要做到：①产生足够的信号来提醒我们的基本需要，例如食物、休息、被保护的需要、性的需要，和被庇护的需要；②建立一张心理地图，以标明我们在哪里可以满足这些需求；③产生足够的精力和行动力让我们去到满足需求的地方；④在前往满足生存需求的地方时，警告危险、抓住机会；⑤基于情景的需要调整我们的行动4。因为我们人类是哺乳类动物，只能在群体中生存，渴望融入群体，因此，人类之间需要协作。当我们的内在信号失调时，或当我们的心理地图没有带领我们去到满足需求的地方，或者当我们无法行动，或者当我们的行动与我们的需求不符，或当我们与其他人类的关系破裂时，心理问题产生。大脑的每个结构都在实现上述这些功能里起着重要的作用，而创伤会干扰上述的每项功能。
我们的理性的、负责认知的大脑实际上是我们最年轻的大脑，它只占我们整个大脑体积的30%。理性大脑主要关注我们的外在世界：理解外界事物和人、找出实现目标的方式、管理我们的时间以及为我们的行为排序。在这个理性大脑之下，我们还有两个在进化上更古老，而且在某种程度上相互独立的大脑，负责管理其他理性脑不管的一切：这两个大脑负责记录和管理我们身体的其他生理需要，识别舒适、安全、威胁、饥饿、疲倦、欲望、渴求、兴奋、愉悦和痛苦。
大脑是自下而上建立的。还在子宫时，大脑就开始一层一层地发育，与进化论的重演一样。最原始的部分是我们的动物脑，也叫作“爬虫类脑”，它在我们一出生就投入使用了。它位于脑干，正好处于我们脊柱与颅骨连接的上方。爬虫类大脑负责所有新生儿都会的事情：吃、睡、醒来、哭叫、呼吸、感觉温度、感觉饥饿、感觉潮湿和疼痛，还有通过排尿和排便排出身体毒素。脑干和海马体（海马体刚好在脑干上方）一起控制身体的精力。它们也一起负责我们的心肺功能和内分泌免疫系统功能，确保我们的基本生存，也使用激素来保持我们的内在平衡。在我们考虑思维和行为的复杂性时，我们往往忽略呼吸、进食、睡眠、排便和排尿的基础性作用。然而，如果你睡不着、你的肠胃不好，或者你总是感到饥饿，又或是当你被触摸的时候你想要尖叫（这一情况经常出现在受过创伤的儿童或成人身上），整个机体都会处在失衡中。心理问题总会伴随着睡眠、胃口、触摸、消化和性唤起的问题。任何有效的治疗创伤的方式都需要触及这些身体的基本功能。
在爬虫类大脑上方是我们的边缘系统。边缘系统也被叫作“哺乳类脑”，因为所有以群居而且喂养幼崽的动物都有这样的一个大脑。这部分的大脑在婴儿出生之后开始飞速生长。这里是情绪所在的地方，负责探测危险、判断愉悦与惊吓、决定什么对于生存来说不重要。这里也是一个控制中心，负责应对我们复杂的社会网络中的挑战。
边缘系统受到经历、婴儿自身的基因和出生气质的影响（父母们会在婴儿出生后很快发现他们的先天气质）。无论婴儿身上发生了什么，这些遭遇都会塑造他们大脑对世界的认知地图。正如我的同事布鲁斯·佩里（Bruce Perry）说的那样，“大脑是通过使用来发展的”5——这是神经可塑性的另一种描述形式。最近的研究发现了神经元“一起激活的细胞连在一起”（fire together，wire together）的现象。当同样的大脑回路（一些神经元）反复被激活，大脑就会学会这样的激活模式并反复出现。例如，如果你觉得安全、感到被爱，你的大脑就会特别擅长探索、游戏和合作；如果你总是受惊吓、感到不被需要，你的大脑就会特别擅长感知恐惧和抛弃。
在婴儿和幼儿时代，我们通过移动、抓取和攀爬发现世界，还有哭泣、微笑和抗拒探测世界对我们的反应。我们不断探索我们的周围环境，探索我们对世界的互动如何改变我们的身体感觉。随便参加一个两岁小朋友的生日派对，你就会发现小孩子不需要任何语言就可以跟你打交道，跟你一起玩，甚至逗你。这些早期的探索会影响他们掌管情绪和记忆的边缘系统的发展，但是这些大脑结构也会被日后经历改变：例如被亲密的朋友或恋人改变，或被暴力攻击、无情的欺凌或忽视改变。
总之，爬行动物脑和哺乳动物脑共同构成“情绪脑”（这个名称我会用在全书所有部分）6。情绪脑是中枢神经系统的中心，负责善待你。如果它探测到危险或一个特殊的机会（例如遇见一个潜在伴侣），它就会激发大量激素来提醒你。你会因此而感到特殊的内脏感觉（从轻度恶心到严重胸闷都有可能），而这些感觉会影响你当时的想法，让你采取不同的行动或思路。这种感觉即使非常轻微，也会对你日常生活中大大小小的决策产生巨大影响：从我们要吃什么，到我们想和谁在哪里发生关系，或我们喜欢什么音乐，我们想要打理花园还是在合唱团唱歌，我们想和谁做朋友以及我们想讨厌谁。
情绪脑的细胞组织和生化特性都比我们的理性脑——我们负责处理跟广泛信息的新皮层简单。情绪脑只会根据大致情景的相似性作出判断，而理性脑会根据更复杂的选择分类进行信息组织（课本上常用的例子是，你看到一条蛇时会立刻后退一步，然后才会意识到这是一条绳子）。情绪脑会激发事先编好的计划，例如战斗或逃跑反应。这些肌肉和生理反应是完全自动的，不需要我们主动去思考或计划，我们的意识和理性思考能力通常只有在危机过后才赶上来。
最后我们来到大脑最表面的新皮层。我们人类和其他哺乳类动物一样都有新皮层，但是人类的新皮层要厚得多。在大约两岁时，人类的前额叶（占新皮层的绝大部分）开始急速生长。古代哲学家将7岁称为“理性的年龄”。对我们来说，一年级是围绕前额叶能力组成的未来的序幕：安静地坐着，控制尿道括约肌，使用词语而不是动作，理解抽象和象征概念，为明天做计划，与老师同学们协调一致。
前额叶负责那些让我们在动物王国独一无二的功能7。前额叶让我们使用语言和抽象思维，让我们得以吸收大量的信息和其中承载的意义。无论我们如何惊讶于大猩猩和恒河猴的语言能力，但只有人类能够使用语言和符号创造共有的、精神性的和具有历史意义的内容，并用这些符号和意义塑造我们的生活。
前额叶让我们能够计划、反思以及想象未来的情景。前额叶帮助我们预测如果我们采取一个行动之后的后果（例如申请一个工作职位），或不采取一个行动的后果（例如不付房租）。这些选择可能基于我们背后惊人的创造力。一代代人运用前额叶共同合作，创造了文明，让我们从独木舟、马车的时代来到飞机、混合动力汽车和电子邮件的时代。前额叶的想象力也让诺姆画出了救生蹦床。
4.3互相借鉴：人际神经生物学
位于前额叶的共情中心也是理解创伤的关键，这部分功能让我们得以对他人感同身受。在1994年有一项在现代神经科学上真正耸动的发现：一组意大利科学家意外地发现了一组在大脑皮层的特殊细胞，这些细胞后来被称作“镜像神经元”8。这些研究者将一组电极连接在一只猴子的前运动皮质区，然后用电脑观察当猴子拾起花生或香蕉时有哪些神经元被激活。当研究者将食物放在胶囊中时，他观测到电脑屏幕中，那些猴子在活动时会激活的运动神经元全都活跃着，但这些猴子事实上只是安静地待在一边，既没有进食也没有运动。猴子只是盯着研究者看，但它的大脑间接地模仿者研究者的动作。
世界各地开始重复同样的实验，人们很快发现，这些镜像神经元可以解释很多以往无法解释的心理现象，例如同情、模仿、同步甚至语言的发展。一个作者将镜像神经元比喻为“天然的Wi-Fi”，我们不但可以模仿他人的动作，我们也可以模仿其他人的情绪状态和意图。当人们同步时，他们会使用类似的方式坐或者站，他们的声音会运用同样的节奏。但我们的镜像神经元也会让我们容易受他人的消极状态影响，所以当其他人愤怒时，我们也感到生气；当其他人感到抑郁时，我们也感到消沉。我会在本书后面更多地讨论镜像神经元，因为创伤几乎永远不能被看见、不能被模仿、不能被诉诸语言。对创伤的治疗需要重新激活安全的模仿/被模仿能力，但不会被其他人的负面情绪所挟持。
图 4-4
注：三位一体的大脑。大脑是自下而上发育的。爬虫类脑在子宫中就发育完全，并且负责基础的维生功能。它在我们的一生中都对危机极度敏感。边缘系统在生命的前6年完成发育，但它有很强的神经可塑性。创伤会对边缘系统功能产生终生影响。前额叶最后发育，但也可能在创伤影响下，变得无法过滤非相关信息，终生都容易在危机下暂停功能。
正如一切照顾、治疗脑损伤患者或痴呆父母的人在艰难中得知，前额叶功能是维持良好人际关系的关键。能够意识到他人可能拥有与自己完全不同的想法和感觉，这是两岁至三岁之间发展的重要能力。他们学会理解其他人的意图，这样他们适应一个拥有不同感知、期待和价值观的群体，并且保证安全。如果没有这种灵活的、活跃的前额叶，人们就会变成习惯的生物，他们的人际关系只能是肤浅的和常规的，缺乏创意、创新、发现和好奇。我们的前额叶有时候也会（但不总是）阻止我们做伤害他人或让我们困窘的事情。我们不需要一饿就吃东西、一感到性唤起就亲吻别人、一生气就发脾气。我们绝大多数的麻烦恰恰来自于这种冲动和被社会接受的行为之间。当我们的情绪脑产生的内脏感觉越强烈，我们的理性脑就越难抑制它。
4.4辨别危险：厨房和烟雾探测器
危险是生活的一部分，因此，我们的大脑负责探测危险、组织我们的反应。我们外界的感官信息通过我们的眼睛、鼻子、耳朵、皮肤而被探测到。这些感官信息集中在丘脑，这部分大脑在我们的边缘系统，是我们大脑的“厨房”。丘脑负责将我们所有的感官信息混合成我们的“自传体汤”，变成统一的、连贯的叙述：“这是发生在我身上的事情”10。这些感官信息会往两个方向传递：一个方向是往下传递到杏仁核，这两个埋藏在我们无意识的边缘系统深处的、小小的、杏仁一样的结构；另一个方向是向上传递到前额叶，到达我们的意识知觉。神经科学家约瑟夫·勒杜克斯（Joseph LeDoux ）把通往杏仁核的叫作“下通路”，把通往前额叶的叫作“上通路”；在经历难以忍受的恐惧体验时，信号到达上通路需要比下通路多费时几微秒。然而，丘脑可能会发生故障。视觉、听觉、嗅觉、触觉的记录是相互独立的碎片，而且一般的记忆是分解处理的。当时间冻结，目前的危险感觉就会一直持续下去（见图4-5）。
我把杏仁核最主要的功能叫作“烟雾探测器”，它负责监测接收到的信息是否事关生存大事11。它可以在海马体的帮助下，飞快地得出结果。海马体是处在杏仁核附近的大脑结构，负责处理新和旧的体验。如果杏仁核感觉到威胁，例如可能有辆车撞过来，或者街上有个人看起来很可怕，它就会立刻发送信息给海马体和脑干，激活压力激素系统和自主神经系统（ANS）来策划全身反应。因为杏仁核在处理丘脑传来的信息时比前额叶快，所以它在我们还没有意识到危险的时候就对信息是否威胁生存做出判断。可能在还没意识到发生了什么时，我们的身体就已经采取了行动。
杏仁核的危险信号促使压力激素，包括肾上腺皮质醇和肾上腺素的大量释放，让我们心跳加速、血压升高，呼吸变快，准备好战斗或逃跑。一旦危机过去，身体会很快回到正常水平。但当这个回复过程被阻断时，身体会继续进行自我防卫，让人们感到焦虑、激越。
图 4-5
注：情绪脑首先解读输入的信息。有关外界环境的视觉、听觉、触摸和动作的感官信息先被丘脑处理了之后，被传送到杏仁核判定其情绪重要度。这部分的传递快如闪电。如果杏仁核发现了威胁，它会将信息传给下丘脑，让其触发压力荷尔蒙去应对威胁。神经科学家约瑟夫？勒杜克斯将其称之为“下通路”。第二条神经通路是“上通路”，从下丘脑开始，经过海马体和前扣带回，来到前额叶，也就是理性脑，来做更详细的解读。这需要花费数毫秒的时间。如果杏仁核判定的威胁太强烈，或者加上上通路的大脑活跃太弱，正如PTSD患者的大脑一样，人们就很难控制自动的紧急求生行为，例如长期受惊或有侵略性的爆发。
尽管这个烟雾探测器非常擅长检测危险信号，但创伤会增加误判的机会。只有能够正确判断一个人是善意的还是危险的，我们才能与这个人好好相处。即使是微小的误读，也有可能让我们在家庭或工作关系中产生痛苦的误会。特别是在一个复杂的工作环境或者一个充满难对付的小孩的家庭中，我们需要快速而准确地判断他人的感受，才能不断据此调整自己的行为。警报系统的误判可能会让人被无害的评论或面部表情激怒。
4.5控制应激反应：瞭望塔
如果说杏仁核是大脑的烟雾探测器，前额叶，特别是处在我们双眼上方的内侧前额叶皮层（MPFC）12，就是我们的瞭望塔，让我们能从高处看到全景。闻到的烟味是意味着房子着火了，你需要立刻逃生，还是意味着你的煎牛排温度太高、烧焦了呢？杏仁核不会做类似这样的判断，它只会在前额叶判断之前让你做好反击或者逃跑的准备。只要你不是太激动，前额叶会让你明白你并没有面临实际的危险，让你恢复平衡，中止应激反应。
一般前额叶可以让人们观察到发生了什么事，对他们的行动做出预期，从而做出有意识的选择。能够冷静客观地从整体观察我们的想法、感觉和情感（我在此书中将此能力称作“正念”），然后花时间做出回应，可以让我们的大脑抑制并重新组织、调整情绪脑中预先设定的程序。这一能力对于维持我们的人际关系至关重要。只要我们的前额叶可以恰当地工作，我们就不太可能每次在服务员给我们上菜晚了或是保险公司职员让我们等待时情绪失控（我们的瞭望塔也告诉我们，其他人的愤怒和威胁是他们情绪的功能）。当这一系统故障时，我们就会变成情景动物：可能一探测到危险，我们就会立刻进入战斗或逃跑状态。
图 4-6
注：自上而下或自下而上。情绪脑中的结构决定了我们认为什么是最危险的。有两种方法可以改变危险探测系统：一种是自上而下，通过在内侧前额叶皮层（不仅仅是前额叶）调整传达的信息，另一种是自下而上，通过爬虫类脑，通过呼吸、动作或触摸来传达。
在PTSD的患者中，杏仁核（烟雾探测器）和内侧前额叶（MPFC，瞭望塔）的功能发生了极大的改变，让我们难以控制情绪和冲动。神经影像研究表明，当人们处在情绪激动的情况时，例如极度恐惧、悲伤或愤怒时，皮层下大脑掌管情绪的区域活跃会增加，而在前额叶的数个地区，特别是MPFC的活跃降低。在这种情况下，前额叶会失去抑制能力，让人们“失去理智”：他们会被巨大的声音惊吓，因为细微的挫折而暴怒，或者受到触摸时就吓呆13。
有效处理压力需要烟雾探测器和瞭望塔的共同协作。如果你想更好地控制情绪，可以通过以下两个方式：一种是自上而下，另一种是自下而上。
了解自上而下和自下而上的情绪调节对于理解和治疗创伤后压力非常重要。自上而下的情绪调节意味着强化瞭望塔控制身体感觉的能力。正念冥想和瑜伽都可以帮助这一点。自下而上的情绪调节需要重整自律神经系统（即我们在上图中见到的脑干部位）。我们可以通过呼吸、动作和触摸调整自律神经系统。呼吸是唯一一种既可以用意识控制又可以自动进行的身体功能。在本书的第五部分，我们会探索一些特殊的技巧来增加自上而下和自下而上的调节。
4.6骑手和马
我要强调的是，情绪并不与理性对立。我们的情绪衡量我们的体验，因此，情绪是理性的基础。我们的个体经验是理性和感性的大脑平衡下的产物。当这两个系统平衡时，我们“拥有自我”。然而，当我们的生存受到威胁时，这两个系统会相对独立地进行运作。
例如，你在开车时与朋友聊天，这时一辆卡车突然闯进你的视野，你会立刻停止说话，猛踩刹车，打方向盘，让你的车子尽量不要撞上去。如果你的下意识动作可以让你避免车祸，你就会恢复平静。你是否能恢复平静，取决于威胁过后你的内在反应的消退速度。
发现了如前文所建立的“三位一体大脑”的神经科学家保罗·麦克莱恩（Paul MacLean），他把理性脑和情绪脑比作骑手和马14。只要天气晴朗、道路平整，骑手就会觉得充满掌控感。然而，意想不到的声音或者来自其他动物的威胁可能会让马不受控制地狂奔，迫使骑手死命地抓紧。类似地，当人们感觉到他们面临事关生存大事时，他们会发狂、渴望、恐惧，或产生性欲。他们会停止倾听理性的声音，而且不再与理性争辩。当边缘系统决定这件事事关生死，连接前额叶与边缘系统的通路就会变得极其微弱。
心理学家通常试图唤起人们的洞察力，从而理解和控制他们的行为。然而，神经科学研究表明，只有很少的心理问题是理解不足造成的；我们的意识和感知可以理解大多数起源于大脑深处的压力。当情绪脑中警铃大作，如何洞察都是不能平息的。我想起一个参加了7次情绪管理的人赞美他所学到的技巧：“这些技巧都很棒而且非常有用！——但它们只在你没有真正生气的时候有用。”
当我们的情绪脑和理性脑相互冲突时（例如当我们因为我们喜爱的人而愤怒、被我们依靠的人恐吓，或贪恋某个我们不应当亲近的人时），一场拔河就开始了。这场拉锯在我们的内在体验中，例如胃、心、肺中上演，而且这会导致我们生理和心理的双重不适。在第6章，我们会讨论大脑和内脏在安全和危险时的相互作用。这是理解创伤带来的生理不适的关键。
接下来，我会用两次脑扫描结果来结束这一章。这两次脑部扫描揭示了创伤性应激的核心：不会随着时间消退；重新体验图像、声音和情感；以及情感解离。
4.7斯坦和乌特的大脑
斯坦和乌特·罗伦斯是一对居住在安大略省伦敦地区、年纪40多岁的专业人士夫妇。在1999年9月的一个早上，他们驱车前往底特律开会。突然，高速公路上起了大雾，能见度瞬间变为0。斯坦立刻踩下刹车、猛打方向盘以躲避前面的一辆大卡车。紧接着一辆十八轮的货柜车飞过他们的车厢；几辆货车和轿车跟他们撞在一起。人们从车里爬出来逃生时又被别的车撞上。刹车声和撞击声不绝于耳。每一下撞击，斯坦和乌特都觉得他们要死了。斯坦和乌特被困在87辆连环车祸的第13辆车中。这是加拿大历史上最严重的车祸15。
紧接着是可怕的寂静。斯坦挣扎着想打开车门和窗子，但那辆十八轮大货车卡在他们的车厢前，他无法打开车门。突然，斯坦听到有人在敲他们的车顶。一个女孩在尖叫：“救我出来！我着火了！”他们只能眼睁睁地看着另一台车里的女孩被火焰吞没。下一幕，他们看到一个货车司机拿着灭火器站在他们的车顶上。货车司机打碎了挡风玻璃来救他们。斯坦从里面爬出来。当他想要救他的妻子时，他看到乌特呆呆地坐在她的座位上。斯坦和货车司机把她架出来，送上救护车到急救室。除了几道划痕，斯坦和乌特都没有受伤。
那天晚上，他们回到家，斯坦和乌特都不想睡觉。他们有种一旦睡着就会死去的感觉，提心吊胆，坐立不安。那天晚上，以及在之后的很多个晚上，他们都要喝着大量的红酒，麻木自己的恐惧。他们无法停止想象：“如果我们早点儿出发呢？如果我们在路上没有停下来加油呢？”这样过了3个月之后，他们向西安大略大学的露丝·拉尼厄斯博士寻求帮助。
拉尼厄斯博士在几年前是我在创伤中心的学生。她跟斯坦和乌特说她希望在治疗之前先用fMRI来扫描一下他们的大脑。fMRI通过最终大脑血流的变化来测量神经活动。与PET不同的是，它不需要将人暴露在放射线下。拉尼厄斯博士使用了我们在哈佛同样的激活创伤的方式，收集图片、声音、气味以及其他斯坦和乌特被困在车内时的感官体验。
斯坦首先，而且几乎是立刻进入闪回。正如玛莎在哈佛的研究中一样。当他从扫描仪中出来时，他汗如雨下，心跳和血压都飙高。“这正是我在车祸中的感觉，”他回答，“我当时十分确定我要死了，我完全没有办法救我自己。”在他的记忆里，这件事并不仅仅是一件在3个月前发生的事情；斯坦在重新经历这件事。
�情感；以及情感解离。
4.8解离和重现
情感解离是创伤的核心。这些难以承受的体验都是碎片化的，我们的情绪、声音、图像、印象、感知也是如此。所有这些与创伤相关的感知都拥有自己的生命力。这些记忆的感知碎片侵入现实，就是它们再现的方式。只要创伤没有被解决，身体释放的压力激素会自动循环，防卫机制和情绪反应不断回复。和斯坦不一样，很多人可能不会意识到他们“快要疯掉”的感觉和对创伤性回忆的感觉是循环往复的。反复的闪回比创伤性经历本身更糟。即使是创伤性事件，这个事件本身也是有始有终的。但对于患有PTSD的人来说，闪回随时都可以发生，无论他们是睡着的时候还是他们醒着的时候。没有办法预测闪回出现的时间和持续的时间长短。深受闪回所苦的人们会将生活的重心围绕在抵抗闪回上。他们可能会强迫性地去健身房做剧烈运动（但发现他们永远都不够强壮以抵抗闪回），用毒品麻木自己，试着在极度危险的状况下创造一种“受控制”的感觉（例如摩托赛车、蹦极，或做急救车司机）。持续与看不见的危险战斗令人身心俱疲。
如果创伤的细节反复出现，压力激素就会持续处在较高水平。伴随着这些记忆产生着越来越深的烙印，日常的普通事件变得越来越缺乏吸引力。不能充分投入到日常生活当中，让他们缺少活着的感受，让他们越来越难感受到日常生活的快乐和烦恼，更难专注于手中的事务。他们成了过去的囚徒。
这种应激状况会在很多情况下引发。例如，退伍士兵会因为一些日常生活细节而做出与战场中相同的反应，例如在颠簸中行车或者看到一个小孩在路边玩，他们就会受惊，进而狂怒或陷入麻木中。儿童性侵犯的受害者可能会性冷淡，或者在性兴奋时感到羞耻，甚至在产生一些中性的、与身体特定部分的感觉愉悦有关的刺激时，他们都有可能会想起被侵犯的情景。当创伤的幸存者被迫谈论他们的体验时，他们中有人会血压急剧升高，有人会偏头痛，也有人会情绪麻木、没有太多情绪反应。然而，在我们的实验中，我们都能发现他们身体里存在扰乱身体机能的、过高的压力激素。
这些压力反应并不是我们的理性能够控制的范围，这些巨大的、无法控制的冲动把人拉出了人类范围。你惊觉自己成了一个麻木不仁的怪物，在你孩子的生日派对上或者你挚爱的葬礼上无动于衷。逐渐地，羞耻感占据了你的情绪，将真实世界掩盖在羞愧感的阴影中。
人们几乎不会触及他们情感异化的根源——而这一根源就是我们治疗开始的地方。治疗可以触及创伤引发的情绪反应，让人有意识地感觉和观察这些情绪。然而，要做到这一点，需要改变我们的大脑危机探测系统，让人们能够掌控对过去创伤的生理反应。
这些由外在世界引发的创伤，其实在我们的内心和身体内进行着搏斗，而我们通常很难将发生在外界的事件与内在感受联系起来。治疗中的挑战不仅仅是接受过去的可怕时刻，更是学会如何掌控一个人的内在感知和情绪。感受、命名、辨认内在感受是康复的第一步。
4.9过度敏感的烟雾探测器
斯坦的大脑扫描表明他正在经历闪回（见图4-7）。在右下角亮点、左下角暗点和中间的四个对称亮着的地方，这些部位表明创伤性经历在斯坦的大脑重新上演（在第3章的哈佛研究中，你也能看到亮着的杏仁核和激活不足的左脑）。斯坦的杏仁核不能区分过去和现在，它像在面临着真正的车祸一样，释放着大量的压力激素，激活神经系统反馈，令斯坦手脚颤抖、冷汗直流、心跳加速、血压升高——在面临车祸时，这些反应通通都是正常的，而且有可能救你一命。
一个有效的烟雾探测器至关重要，不然你就有可能在不知不觉中身陷火海。但如果你每次闻到烟雾都惊慌失措，这就会非常麻烦。你当然需要知道身边是谁在惹你，但如果你的杏仁核太过敏感，你就有可能长期担心会遇到讨厌的人，或者会觉得他们是故意来惹你。
图 4-7
注：闪回状态下的fMRI扫描图。请注意，右脑被激活的部分远远多于左脑被激活的部分。
拉尼厄斯博士在几年前是我在创伤中心的学生。她跟斯坦和乌特说她希望在治疗之前先用fMRI来扫描一下他们的大脑。fMRI通过最终大脑血流的变化来测量神经活动。与PET不同的是，它不需要将人暴露在放射线下。拉尼厄斯博士使用了我们在哈佛同样的激活创伤的方式，收集图片、声音、气味以及其他斯坦和乌特被困在车内时的感官体验。
斯坦首先，而且几乎是立刻进入闪回。正如玛莎在哈佛的研究中一样。当他从扫描仪中出来时，他汗如雨下，心跳和血压都飙高。“这正是我在车祸中的感觉，”他回答，“我当时十分确定我要死了，我完全没有办法救我自己。”在他的记忆里，这件事并不仅仅是一件在3个月前发生的事情；斯坦在重新经历这件事。
�情感；以及情感解离。
4.10计时器的崩溃
斯坦和乌特在经历车祸之后都变得非常敏感易怒，这表明他们的前额叶皮层在面临压力时很难保持控制。斯坦的闪回更严重一些。他的左右背外侧前额叶，也就是他的大脑前面的两个白色部分（在图4-7上端）都激活不足。当这两个区域激活不足时，人们会失去时间感，无法感觉过去、现在和未来，被困在当下的情景中。
两个脑神经系统是相互关联的，它们分别负责处理创伤的情绪性信息和情景性信息。情绪的强烈程度受烟雾探测器，即我们的杏仁核影响；而我们的内侧前额叶皮层（MPFC），我们的瞭望塔负责与之抗衡。另外，我们背外侧前额叶皮层（DLPFC）和海马体负责收集、解释我们经历的细节信息和含义。DLPFC处在大脑前端一侧，MPFC在中间。沿着中轴线附近的大脑结构比较关注你的内在体验，而在外侧的大脑结构比较关注你的环境。DLPFC相当于大脑的时钟，负责告诉我们现在的体验是否与过去经历关联，现在的经历是否会影响到未来。当大脑知道这件事很快就会结束，大脑就变得比较能忍受这件事情。我们一般都可以体会到，最可怕的悲伤通常让我们有一种无穷无尽、持续到永远的感觉。创伤也是一种让人“感觉到永远”的极端经历。
斯坦的扫描结果表明，大脑各处因创伤性经历而失去功能，只有这些大脑部位恢复功能，人们才能从创伤中康复。当人们能真正地活在当下，尽可能地感觉到平静、安全，才能够在治疗中重新体验过去（“当下”意味着你能够感觉到坐在椅子上的屁股，看到窗外的光线，感觉到你的腹部，听见风吹着窗外的树枝）。处在当下的同时再回顾创伤性经历，让人更有可能理解过去发生了什么。只有在这种时刻，大脑的瞭望塔、厨房和计时器都正常运作，治疗才有可能成功。
4.11丘脑功能受损
让我们继续看斯坦闪回时的fMRI扫描结果，你会发现在大脑下半部有两个白色的空洞。这里的空洞部分是斯坦的左右丘脑，它们如同处在真正的创伤中一样，变成了一片空白。我在前文说过，丘脑和一个厨房一样，负责混合我们所有的感官体验，包括听觉、视觉、触觉，然后把这些体验混合成一锅汤，也就是我们的自传体记忆。丘脑的这部分功能受损可以解释为什么创伤无法像一个有始有终的普通故事一样叙述，而只能以一些碎片的方式（例如图像、声音、身体感觉）携带强烈的情感（多数是恐怖或无助）一同呈现。在一般脑神经连接处，丘脑也作为大脑的过滤器或看门人，因此它也是注意力、专注和新内容学习的中心。但这些功能都会被创伤扰乱。当你坐下来阅读时，你可能会听见背景的音乐声、车辆驶过的声音、你觉得你的胃有点疼，提醒你该吃点东西。为了让你可以专注在这本书的内容，你的丘脑会帮你过滤掉那些即使忽视也没有严重后果的感觉、让你只处理与书本相关的信息。在第19章有关神经反馈治疗的内容中，我会讨论一些测试和强化这个过滤器的方法。PTSD患者的过滤器是敞开的——没有任何过滤，这些人一直都处在感官过载的情况下。为了对应感官过载，他们尝试让自己变得麻木，或将视野变得狭隘和过分专注。如果他们不能通过自然方式麻木自己，他们可能会用毒品或酒精来隔绝自己和外界。这一策略的代价是，他们也会把外界愉快的信息过滤掉。
4.12人格解体：与自我的分离
让我们现在看看乌特的扫描结果（见图4-8）。每个人应对创伤的方式都有可能不同，但乌特和斯坦的区别尤为强烈，因为乌特就坐在斯坦那辆变形的车子的旁边。她面对创伤时的方式是麻木：她的思维一片空白、她的大脑几乎所有部位都停止了活动，她的心跳和血压也没有明显上升。当我们问她在扫描时有什么感觉时，她说：“我的感觉和我在车祸中的感觉一样：我什么都感觉不到。”
图 4-8
注：提及创伤时的解离感。在这张图中，大脑几乎所有部分的活动都减缓了，这影响到人的思维、意志和定向力。
有一个医学名词可以描述乌特的反应：人格解离18。任何与受过创伤的男人、女人或孩子们相处过的人迟早都要面对他们空洞的眼神和空白的大脑，这是惊呆反应里最明显的症状。解离感是创伤导致的一种强烈的脱离现实的感觉。斯坦的闪回与他极力逃生却屡受阻挠相关，他所有的感官和情感碎片蜂拥而至，充满了他的现实。然而，与斯坦的极力逃生不同，乌特与她的恐惧隔绝了，她感觉不到任何事情。
我在我的办公室见过各种人格解离的病人，他们毫无表情地告诉我各种可怕的故事。房间内所有的情绪似乎都抽成了真空，我必须要全力以赴才能把注意力放在病人身上。一个失去活力的病人迫使你要更专注于你的治疗，而我常常都希望这一个小时过得更快一些。
在看完乌特的扫描结果后，我开始使用另一种方式去帮助我那些大脑空白的病人。没有大脑各部分的参与，他们显然不能思考、深刻地感觉、记得或者理解发生过什么事情。在这种情况下，普通的谈话治疗是没有用的。
我大概可以理解乌特为什么采取与斯坦完全不同的方式来应对创伤。她使用的方式与她小时候应对母亲的严厉时相同。乌特的父亲在她9岁的时候就去世了，她的母亲对她变得越来越恶劣。有时候，乌特发现她可以在她母亲向她吼叫的时候让大脑变得一片空白。35年后，当她被困在一辆撞毁的车上，乌特的大脑自动回到了她小时候的应对方式——她让自己消失。
类似乌特这样的病人，如果他们想回到他们的生活中，他们所面临最大的、最无可回避的挑战是如何变得警觉和投入（乌特后来康复了，她把自己的康复经历写成一本书，并开始发行一本叫作《心理健康》（Mental Fitness）的杂志）。对于这些病人而言，从下到上的治疗方式是最重要的。这一治疗方式的目的是改变他们的生理状况，改善他们与他们感官之间的关系。在创伤中心，我们进行了一些简单的心跳和呼吸频率测量。我们通过指压按摩19唤起病人的身体感觉和他们对这些感觉的察觉。韵律活动也很有效，例如扔沙滩排球、拍健身球、打鼓或随着音乐跳舞。
麻木是PTSD的另一面。很多没有经过治疗的创伤幸存者在刚开始时像斯坦一样，有爆发性的闪回，之后，他们的感情会麻木。这一状况在孩子身上尤其常见。因为创伤而产生行为问题的孩子们通常得到更多的注意，但那些变得情感麻木的孩子因为不会打扰到任何人，却会一点一点失去他们的未来。
4.13活在当下
对创伤的治疗最大的困难不是如何面对过去，而是强化他们日常生活的质量。创伤性记忆之所以会占据PTSD患者的生活，是因为他们很难有活在现实中的感觉。既然无法活在现实，那么他们就会活在他们感觉到活着的地方，即使这个地方充满恐怖和悲伤。很多对创伤性应激的治疗通过让患者暴露在他们的创伤中，缓解他们对创伤的敏感，减轻他们的情绪崩溃和闪回症状。我认为这些治疗方式是对创伤的误解。我们更应该帮助患者充分地、安全地活在现实生活当中。为了做到这一点，需要恢复那些因为创伤而失能的大脑结构。缓解对创伤的敏感可以减轻患者对创伤的反应，但如果一个人不能在日常生活，例如散步、做饭或与小孩一起玩之中获得满足，那么，他将永远无法生活。
