导读：升降散是清代杨栗山为治疗温病“表里三焦大热，其证不可名状者”所设。薛师潜心研究，临床广泛用于治疗各系统常见病和疑难杂症，谨守三焦火郁、气机失畅之机，临床随证圆机活法，取效尤佳。

薛伯寿教授是著名中医学家蒲辅周先生的入室弟子，中国中医科学院广安门医院主任医师，临床长于治疗各种发热性疾病和内、妇、儿科等疑难病症，笔者有幸侍诊其旁，尤见其擅用升降散加减治疗内科杂病，常出奇取胜，每获良效。品其奥，悟其道，得其要，叹其妙，现结合病案将其运用本方配合其它方药治疗杂病的经验及笔者学习体会介绍如下。

一、病例介绍

例1:失眠头痛

张某，男，29岁，2013年3月26日初诊。失眠、头痛半年余，入眠困难，梦多易醒，每夜睡眠约4个小时，头痛而胀，头晕沉如裹，心烦、胸闷不舒，胃脘胀闷疼痛，偶烧心泛酸，食少纳差，食后堵胀感更甚。大便干结，小便调。6岁时曾患风湿性关节炎，双膝关节每遇阴雨天胀痛，近来复作。高脂血症病史，周身散在小脂肪瘤。舌边尖红，舌苔白根部厚略腻，脉弦滑。证属气机壅滞，痰热扰心，治以调畅气机，化痰清热，处方:僵蚕8g，蝉蜕6g，姜黄8g，酒大黄6g，柴胡15g，黄芩10g，法半夏9g，枳实10g，白芍15g，焦山楂15g，全瓜蒌15g，厚朴8g，杏仁9g，生姜3片，大枣20g。7剂。二诊:药后入睡困难明显改善，睡眠时间约6个小时，头痛消失，心烦、胸闷、胃脘胀闷疼痛、双膝关节胀痛大减，已无烧心泛酸，大便畅，仍有梦多、头晕而胀，周身困乏。守方加炒酸枣仁15g，茯苓15g，防风8g。服用7剂后，诸症失，随访至今睡眠正常。

按:该患者失眠、头痛，心烦，胸闷，脘胀泛酸，舌边尖红，舌苔白，根部厚略腻，脉弦滑，证属少阳、阳明合病，痰热内郁扰心，气机壅滞百症变生。《素问·六元正纪大论》:“火郁发之”。方用升降散升清降浊，调畅气机，合用大柴胡汤和解泻热，加厚朴、杏仁、全瓜蒌开肺降气。7剂后诸症减，加炒酸枣仁、茯苓、防风安神祛风而愈。

例2:外感发热

曹某，男，24岁，2013年4月12日初诊。发烧3天，体温最高39℃，既往肾病综合症病史5年，现口服“醋酸泼尼松1.25mg/日，顿服”治疗。就诊于北京协和医院，查血常规:白细胞10.24×109/L，中性粒细胞百分比66.6%，淋巴细胞百分比24.4%，红细胞3.9×1012/L，血红蛋白118g/L，红细胞压积34.1%;血总蛋白31g/L，白蛋白12g/L，天门冬氨酸氨基转移酶73u/L，总胆汁酸12.3μmol/L，血肌酐157μmol/L，尿素14.02μmol/L，尿酸545μmol/L，无机磷1.50mmol/L，总胆固醇9.20mmol/L，甘油三酯2.00mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.65mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇6.54mmol/L;超敏C反应蛋白109.37mg/L;前蛋白15mg/L。24小时尿量290ml，尿总蛋白2420.7mg/L，24小时尿蛋白总量0.70g/24h。尿红细胞(潜血)80Cells/ul;尿红细胞数量31.2/ul;尿白细胞数量31.6/ul;管型数量8.1/ul;上皮细胞数量31.6/ul;细菌数量60.1/ul。予抗生素(具体用药及用量不详)静点。现症:发烧无汗，周身酸痛，右下肢痛甚，行走困难，坐轮椅来诊。咽痛而干，偶咳无痰，口干口渴，恶心，纳食减少，头晕不痛，大便干，2日一行，尿少色黄，24小时约300mL，双下肢浮肿至膝。查:血压:120/100mmHg。咽部充血，扁桃体无肿大，舌淡红苔薄黄略腻，脉浮细数。证属温邪上受，表里郁闭，治以透表宣郁、表里双解，处方:银花15g，连翘15g，荆芥穗8g，牛蒡子10g，蝉蜕6g，僵蚕9g，姜黄8g，酒大黄5g，柴胡20g，黄芩10g，芦根15g，炒栀子10g，淡豆豉15g，猪苓10g，茯苓10g。3剂。二诊:服上药2剂发烧即退，周身酸痛、头晕消失，步行来诊。咽已不痛，咳嗽已止，口干口渴减轻，仍恶心纳差，大便稀，每日5至6次，无腹痛。尿量增多，24小时约800mL。双下肢浮肿减轻、沉重乏力明显。舌质暗红苔薄黄，脉沉细。续用柴胡18g，黄芩10g，法半夏9g，太子参10g，沙参12g，猪苓12g，茯苓12g，泽泻15g，麸炒白术10g，益母草10g，白茅根18g，蝉蜕5g，连翘15g，生姜3片、炙甘草8g。14剂调治。

按:本例患者既往肾病综合症病史5年，体质素虚。此次发热脉症合参，证属温邪上受，表里郁闭。表气郁闭，热不得越，则发烧无汗，周身酸痛，右下肢痛甚，咽痛而干，偶咳无痰，口干口渴。里气郁结，秽浊阻塞，则恶心，纳食减少，头晕不痛，大便干;气机升降失调，水道不通，则尿少色黄，双下肢浮肿。治疗以升降散升清透邪，降浊逐秽清里;配伍银翘散加减，辛凉疏风透表;黄芩、栀子豉汤、柴胡宣郁解热;猪苓、茯苓利尿清热祛邪，总以透表宣郁、疏通里气、表里双解为要，故二剂药热退，尿量增，继以小柴胡汤、五苓散加减治疗原发病。

例3:腹部绞痛

常某某，男，29岁，2013年2月22日初诊。腹部阵发性绞痛10天，急诊就诊于外院，曾诊断为“不完全性肠梗阻”，输液治疗2天后症状略缓解，但腹部绞痛间断发作，腹痛时伴大便稀溏，每次约持续2至3天，无恶心呕吐，腹胀，手足凉，纳食可，小便调。形体肥胖，夜眠安。舌尖红，苔薄白略腻，脉弦滑。证属痰湿内阻，腑气不通，治以和解通腑，调畅气机，处方:蝉蜕6g，僵蚕8g，姜黄6g，酒大黄3g，柴胡15g，黄芩10g，法半夏9g，枳实10g，白芍15g，厚朴8g，杏仁9g，桃仁10g，当归10g，生姜4片，大枣20g。7剂。二诊:药后腹痛未作，大便每日2次，质稀，小便略黄，时头汗出，手足凉好转，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。处方:柴胡15g，黄芩10g，法半夏9g，枳实10g，白芍15g，厚朴8g，当归12g，茯苓12g，生姜4片，大枣30g。7剂。药后随访一月，腹痛未作。

按:形体肥胖，痰湿内盛，阻碍中焦，脾胃升降失司;脾失健运，痰、湿、浊内阻，郁热内生，肠道壅滞，腑气不通，传导清化失常，气机不畅，故腹部绞痛间作，腹胀，苔略腻，治宜清热通腑，调畅气机，方用升降散升清降浊，合用大柴胡汤和解疏通，加厚朴、杏仁、桃仁、当归润肠通腑，药后腹痛消失，腹胀减轻，四肢转温，腻苔去，郁滞已疏，二诊继以大柴胡汤加减调气柔肝，助运扶脾善后。

例4:腰凉恶风

张某某，女，59岁，2013年4月12日初诊。自觉腰部发凉、怕冷恶风一年，不伴腰痛，受风则鼻塞、流涕、周身酸痛不适。咽部疼痛、如物梗阻，夜间症状加重，口干不苦，纳食可，食后胃脘、两胁肋部胀满，大便2至3日一行，偏干。夜眠安，平素性情急躁，怒时口唇青紫。双下肢有牛皮癣病史，近日皮损向外蔓延扩大，瘙痒甚。舌质暗红，苔薄白，脉沉弦。证属气郁血滞，痹阻不通，治以理气活血，泻浊通络，处方:蝉蜕6g，僵蚕8g，姜黄8g，酒大黄3g，黄芪18g，女贞子10g，赤芍10g，防风9g，牛蒡子9g，荆芥穗8g，连翘15g，蒲公英12g，土茯苓15g，白鲜皮15g，苍术10g。7剂。二诊:药后腰部发凉、怕冷恶风明显减轻，咽痛消失，大便转畅，下肢皮损面积显著缩小，瘙痒减轻，仍口干，食后两胁肋胀满，舌质暗红，苔薄白，脉沉细弦。处方:蝉蜕5g，僵蚕8g，郁金10g，炒栀子10g，黄芪18g，女贞子10g，菟丝子10g，赤芍10g，防风8g，黄精15g，当归10g，浙贝母10g，连翘15g，荆芥穗8g，牛蒡子9g，白鲜皮15g。7剂。药后随访，腰部发凉、怕冷恶风、口干消失，已无食后两胁肋胀满，下肢皮损明显好转，瘙痒未作。

按:本例辨证属于气郁血滞，痹阻不通，用升降散调畅三焦气机，增黄芪赤风汤益气活血，祛风通络之功，加用荆芥穗、连翘、土茯苓、白鲜皮、苍术祛湿泻浊、清热解毒。二诊诸症减，守法加女贞子、菟丝子、黄精、郁金、炒栀子养血滋阴，疏肝达郁收功，疗程中未用温热药物而腰凉怕冷止，且对牛皮癣有明显疗效。

例5:非霍奇金恶性淋巴瘤

张某某，男，10岁，2013年3月20日初诊。患儿于5岁9个月时确诊为非霍奇金恶性淋巴瘤，其肿瘤主要累及双颈、纵膈及右腋下淋巴结。生物学行为属高度恶性。曾于儿童医院、307医院行化疗治疗3年。目前诉颈部疼痛，咽痛，鼻塞流涕黄浊，眠中打鼾明显，偶咳嗽，无痰，无发热，纳食可，大小便调，舌质红，苔白根部白腻，脉弦滑数。2013年2月18日于北京儿童医院查超声:颈部可见数枚淋巴结，部分肿大、融合，大者位于两侧颌下腺后方，左:4.5×1.2cm、右侧3.7×1.1cm;肝肋下2.6cm;腹部未见肿大淋巴结。证属邪毒内袭，痰瘀胶结，气机失畅，治以升清降浊，软坚散结。处方:蝉蜕5g，僵蚕8g，姜黄6g，酒大黄4g，夏枯草8g，连翘10g，浙贝母8g，白花蛇舌草10g，生牡蛎(先煎)20g、玄参8g，全蝎8g，荆芥穗5g，防风6g，牛蒡子6g，桔梗6g，甘草6g。14剂。二诊:双侧颌下肿物缩小，颈部疼痛、眠中打鼾、咽痛减轻，仍有鼻塞流黄涕，咳嗽无痰，纳食可，二便调，舌边尖红，苔白根部略腻，脉弦滑。守方去荆芥穗、防风、全蝎加金银花8g，白蒺藜6g，白芷8g，冬瓜仁10g，黄芩8g，炙麻黄5g，细辛2g。14剂。三诊:双侧颌下肿物明显缩小，颈部疼痛、咽痛、鼻塞流黄涕消失，鼻塞、眠中打鼾减轻，初诊方中加黄芪、女贞子调治，病情续减而安。

按:非霍奇金恶性淋巴瘤目前病因不明，流行病学光明中医2015年6月第30卷第6期CJGMCMJune2015.Vol30.6·1289·研究显示其风险因素与环境、饮食、免疫状态和感染有关。临床多以疼痛和肿块为主要表现，全身症状如发热、盗汗及体重下降多见，且多见于疾病的较晚期。本例患儿双颌下肿大，颈部疼痛，咽痛，综合分析，其基本病机为邪毒内袭，痰瘀胶结难解，致使病情缠绵。选用升降散升清降浊、夏枯草膏软坚消散、犀角解毒饮(荆芥穗、防风、牛蒡子、甘草)三方复合而治。二诊颌下肿物缩小，颈部疼痛、眠中打鼾、咽痛减轻，仍有鼻塞流黄涕，咳嗽无痰，加黄芩、冬瓜仁、炙麻黄、细辛清热化痰止咳，肃肺解郁通窍。三诊颌下肿物明显消散，颈部疼痛、咽痛、鼻塞流黄涕消失，继守三方复合加黄芪、女贞子扶正调治。

二、体会

升降散，载于清代医家杨栗山的《伤寒瘟疫条辩》一书，全方由蝉蜕、僵蚕、姜黄、大黄四味组成，是杨氏治疗外感温病的基本方。方以僵蚕为君，蝉蜕为臣，姜黄为佐，大黄为使，“取僵蚕、蝉蜕，升阳之中清阳;姜黄、大黄降阴中之浊阴，一升一降，内外通和，而杂气之流毒顿消矣”。薛师认为升降散本为温疫而专设，其病机总属三焦火郁、气机失畅，而推之各种内外邪气，皆可致气机逆乱，阳郁化火，疾病丛生。升降散升清降浊、表里双解，内外通用，利用药物的疏通调和作用来调理脏腑气机，调节阴阳平衡，以祛除疾病。临床不论外感内伤，辨证属火热内郁、脏腑气机升降出入失常，可在升降散基础上，合用其它方剂，遵循同病异治、异病同治、辨证论治的原则，依法治病而非以方求病，故可广泛应用于多种疾病。