改变的机转
在偏重表达性的心理治疗中，改变的发生是根据什么机转，部分视治疗的目标而定，因此，对改变何以发生的看法，常常是随着治疗目标的不同而异。洞见与治疗性的人际关系体验（heal-ing relational experiences ）曾经一度被视为是相互排斥的，现在则被认为是彼此相容的过程，两者对于治疗造成的改变有相辅相成的作用 (Cooper 1992; Jacobs 1990; Pine 1998; Pulver 1992），换句话说，除非对于治疗关系中到底发生了什么有某种程度的洞见，否则大概也难以维系治疗关系；反之，从治疗关系本身来思考，也可以对病人的精神动力提供诠释性的理解。
目前我们也更加体认到，治疗发挥作用的方式是根据病人而有多种不同的模式，布莱特 （Blatt 1992,2004）发现病人可分为两类，其改变的方式有所不同。
内射型病人 (introjective patients )是理念型的(ideational），他们执著于建立与维持实用的自我概念，而不是在人际关系的层面上建立亲密感，这类病人似乎此较适于用诠释性介入来获得洞见；
另一方面，依附型病人(anacliticpatients）则对人际关系议题的关注要多过自我发展的议题，因此，这类病人比较能从良好的治疗关系中获得治疗效果，而非透过诠释。
病人经由各自不同的治疗机转而以多样的方式发生改变，近来认知神经科学（cognitive neuroscience）的发展史帮助我们明了改变何以发生，以及治疗师如何能够促发这些改变(Gabbard and Westen 2003）。联合神经网路(associarional nervorks）之间的连结因治疗而产生修改，例如，在经过治疗后，权威角色的表征不再引发和治疗之前相同的情绪反应；更进一步，先前原本微弱的新连结也被强化。简言之，要产生持久的改变，需要减弱产生问题的神经网路连结之活性，同时加强活化新的、适应性的神经连结。这种联合神经网路的改变可透过数种技巧来达成，治疗师可以对病人指出病人怎样去反省自己，或是有意识地了解自己，或者是他们如何能够容忍自己的感受，并且自我觉察到这些感受等等这些不同方式之间的差异。治疗师还可以强调病人必须能够在有意识的状态下、不间断而深入地了解自己的情绪状态，并协助病人检视他们自己在意识状态下的因应模式 (conscious copingstyles ) ( Gabbard 2004; Gabbard and Westen 2003)。
此外透过诠释，治疗师针对一连串彼此互相关联的心智状态，提供洞见给病人，这些心智状态包括：恐惧、幻想、愿望、期待、防卫机制、冲突、移情和人际关系模式。例如，治疗师可以指出病人日前与上司之间的问题，为何与病人过去和父母之间的问题有关。这种洞见也可以修改神经网路之间的连结。
除了诠释之外，治疗师也可以从旁观者的角度来提点 （obser-vation）病人，指出病人的某些习惯性模式，是如何地反映出其内在的情绪冲突与混乱。心理治疗师的功能很像是让病人从录影带中看到自己，了解自己是如何与他人交流互动的，不管病人有多聪明或悟性多高，治疗师总是有其超然的观点，亦即不同于病人的观点 （Gabbard 1997)。冯纳基(Fonagy 1999）强调：通往治疗性改变的开键道路，或许是病人愈来愈能了解他在治疗师心中的自我形象("find himself" in the therapist's mind)，经由提醒病人那些只有治疗师才能看出来的感受和非语言沟通，病人开始能够根据治疗师的提点来重组他的自我图像，原本潜隐的模式也逐渐能被病人有意识地加以反省。
另外一种治疗发生作用的主要模式，是来自治疗关系本身的要素，而非来自什么特定的洞见与自我了解。在这里病人体验到一种崭新的关系，导引病人内化治疗师的情绪，并认同治疗师看待问题的方法，同时，治疗师被内化成一种内在的存有，对病人有平抚和安慰的作用。治疗所造成的效果，是病人将治疗师的功能予以内化，在此处治疗师扮演了一个能够涵容与进行有意义之人际互动的角色。
除了那些把目标摆在促进洞见和治疗关系的技巧外，还有其他促成改变发生的策略，包括明着来或暗地里使用建议、对失功能的信念(dysfunctional beliefs）进行面质、检视病人的问题解决技巧、用自我揭露（self-disclosure）来帮助病人了解他/她对别人造成的影响，和确认或肯定病人的体验等等 ( Gabbard and Westen 2003)。
洪勒斯坦 ( Wallerstein 1986）在对梅宁哲基金会心理治疗研究计划的资料进行分析时发现，偏向支持性的治疗所造成的改变涉及一系列不同的机转。所谓与末分析的正向依赖移情有关的移情式治愈，在前面已经谈过了，另一种变形则是「终生被治疗者」（therapeuric lifer），此类病患一旦面临结案时，所有的疗效都会丧失，但是只要和治疗师保持永不终止的连系，就能维持在功能良好的状态。许多这种病人可以把会谈减少到一个月一次以下，但是一旦谈到结案时就又很容易恶化。另一种支持性治疗的治疗机转是「移情的转移」(transfer of the transference），治疗关系中的正向依赖被转移到另一个人一一通常是配偶一—的身上。还有另一种称之为「逆移情式治愈」 (antitransference cure） 的机转，经由对治疗师的反抗与行动化而让病人发生改变。在沃勒斯坦所分析的病人中，还有一种狭义上称之为矫正性情绪经验(correctiveerotional experience）的变形，在这种情形下，治疗师以稳定、不带成见的关怀来面对病人的移情行为。最后，有些病人似乎受益于以直接提供中肯建议为主的支持性治疗，洪勒斯坦将这种过程称之为「增进现实感和再教育」(reality testing and re-educarion)。
所有治疗里治疗师和病人之间的互动，都伴随着无意识的情感与互动性连结，里昂一鲁斯等人 (Iyons-Ruth et al. 1998）称之为内隐性关系理解 (implicit relational knowing )，这种理解发生在治疗师与病人会面的片刻，却非一般所认为的象征性重现，也不是在精神动力学上的无意识。换句话说，某些治疗中的改变是发生于程序性知识（procedural knowledge)的范畴，这种程序性知识与特定关系情境下我们如何行动、感受和思考有关。
彼此心领神会的吉光片羽——一个表情、些许交心的幽默，或是一种强烈投入的感受都可能长存于记忆之中，即使治疗师对它们的诠释早已被病人所遗忘。心理治疗可视为一种崭新的依附关系，把与依附有关的内隐性记忆 (implicit memory）重新组织，经由和一位情感投入的治疗师之间所产生的全新互动，记忆储藏的原型被重新修改 (Aminiet al. 1996），同时，与意识状态下叙事（conscious narrative）有关的外显记忆 (explicit memory)也被诠释性理解所改变。
以上关于疗效机转的模式，也暗示了图4-1所描绘的表达性一支持性介入连续轴，并不足以解释所有治疗造成的改变。许多治疗师与病人之间的遇合，是发生在所谓「治疗技术」涵盖的范畴之外(Stern et ai. 1998），治疗师自发的人性化反应也可能产生强大的疗效。
节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）
