称22%~65％脑卒中患者存在吞咽障碍。吞咽障碍常可引起脱水、营养不良、吸入性肺炎、心理障碍等并发症，是导致卒中患者生存质量下降、病死率上升
的重要因素[1]
。针灸和吞咽训练治疗脑卒中后吞咽障碍已经被循证医学证实[2]。目前，临床上常用廉泉与旁廉泉治疗卒中后吞咽障碍。廉泉穴属任脉，为阴维、任脉之会。廉，含清、洁之意。本穴在喉结上方边缘，内应舌根，以舌搅动口内，津液若泉水源源不断，可以生津润燥，故名之。现通过廉泉及旁廉泉所处的解剖位置，分析其下所含结构对治疗脑卒
中后吞咽障碍的机制，探讨针刺廉泉与左右旁廉泉三穴与治疗卒中后吞咽障碍的相关性。
1 穴周解剖关系1.1 解剖位置
廉泉位于颈前区，喉结上方，舌骨上缘凹陷中，
前正中线上[3]
。旁廉泉位于廉泉穴旁开1寸处，左右各一穴。操作方法：患者取仰靠坐位，医者持毫针从廉泉、左右旁廉泉向舌根方向刺入1.5~2寸，施以提插手法至得气。
廉泉与旁廉泉局部解剖与吞咽障碍治疗相关性探讨
孙秀颀1，指导：周鸿飞2
（1.辽宁中医药大学，辽宁 沈阳 110847；2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁 沈阳 110032）
摘 要：
目的：探讨廉泉穴与旁廉泉的局部解剖结构与吞咽障碍治疗的相关性。方法：从穴位分布、经络循行、局部解剖以及实验研究等多角度分析廉泉、旁廉泉治疗吞咽障碍的机理。结果：廉泉与左右旁廉泉三穴，位于咽喉部，针刺时对针下组织结构的刺激作用能够改善局部循环，增强神经肌肉兴奋性，以促进吞咽功能恢复。结论：脑卒中后吞咽障碍的机制复杂，有一定的治疗难度，从局部解剖角度分析支持运用廉泉与旁廉泉治疗该病具有理论基础和临床疗效，此方法值得推广。
关键词：廉泉；旁廉泉；解剖；吞咽障碍
中图分类号：R333.1 文献标志码：A 文章编号：1673-842X (2016) 08- 0147- 03
收稿日期：2015-12-11
基金项目：辽宁省科技厅项目（2013226012）作者简介：孙秀颀（1990-），女，吉林延吉人，硕士研究生，研究方向：神经系统疾病的针灸治疗。通讯作者：周鸿飞（1964-），男，辽宁辽阳人，主任医师，博士研究生导师，硕士，研究方向：神经系统疾病的针灸治疗。
Investigation of Relevance between Partial Anatomy of
Lianquan&Panglianquan and Treatment of Dysphagia
SUN Xiuqi 1，Advisor：ZHOU Hongfei 2
（1.Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110847，Liaoning，China；2.The First Affiliated Hospital of Liaoning University of Traditional Chinese Medicine，Shenyang 110032，Liaoning，China）
Abstract：Objective ：This paper is go to investigate the relevance between the partial anatomy structure
of Lianquan&Panglianquan and the treatment of dysphagia. Methods ：From the perspective of the meridian distribution，partial anatomy and experimental research analyze the mechanism of dysphagia of Lianquan and Panglianquan. Results ：Lianquan and Panglianquan，these three acupuncture points are located in the part of pharynx，when they are acupunctured，local circulation and neuromuscular excitability improved to promote the recovery of the function of deglutition. Conclusion ：The mechanism of the post-stroke dysphagia is complicated，it has certain difficulty，from the perspective of partial anatomy to analyze，support and apply Lianquan and Panglianquan to treat this disease，which has theoretical foundation，besides，this approach is worthy of promoting widely.
Keywords：Lianquan；Panglianquan；anatomy；dysphagia DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2016.08.047
辽宁中医药大学学报18卷
1.2层次解剖关系
根据观察，在针刺部位，针刺入时由浅入深依次穿过皮肤、皮下组织、二腹肌、下颌舌骨肌、口膈、颏舌骨肌。（1）皮肤：由颈横神经分支分布。颈横神经是颈丛的分支，由第三颈神经的纤维组成。（2）皮下组织：内有颈阔肌 、颈前浅静脉、颈横神经升支和颏下淋巴结等。颈阔肌位于颈前外侧部皮下，为一菲薄宽阔的皮肌，和皮肤密切结合，受面神经颈支支配。颈前静脉是锁骨下静脉的属支。颏下淋巴结为圆形或椭圆形小体，位颏下部。颈横神经见上述。（3）二腹肌：有前后二腹，后腹自乳突后内方，行向前下；前腹自下颌骨二腹肌窝，行向后下，前、后二腹借中间腱相连。二腹肌后腹由面神经支配，前腹由三叉神经支配，针刺廉泉时，针尖在左右二腹肌前腹之间通过。（4）下颌舌骨肌：为三角形的扁肌，位于下颌骨的内侧，介于下颌骨和舌骨之间，由三叉神经支配。（5）口膈：由两侧下颌舌骨肌及其筋膜构成，由三叉神经分布。（6）颏舌骨肌：为长柱形的小肌，在前正中线两侧，位于下颌舌骨肌的上方，舌的下方。受舌下神经支配。[4]
1.3神经分布
浅层有：（1）颈横神经：经胸锁乳突肌浅面横行向前，分布至颈前区皮肤。（2）面神经颈支：自腮腺下缘浅出后行向前下方，走行于颈阔肌深面，支配该肌。颈支与耳大神经及颈横神经交通形成神经袢。深部有：（1）舌下神经的分支：由舌下神经核发出，自延髓的前外侧沟出脑，经舌下神经管出颅。出颅后，经颈内动、静脉之间下行，然后在枕动脉下方绕颈外动脉向前达舌骨舌肌浅面，在舌神经和下颌下腺导管的下方进入舌内，支配全部舌内、外肌。（2）三叉神经的分支：三叉神经运动核位于脑桥中部的网状结构内。发出的纤维支配咀嚼肌、下颌舌骨肌、二腹肌前腹、中翼状肌等口部肌群。（3）迷走神经的分支喉上神经：经颈内动脉内侧行向前下，至舌骨大角处分为内、外两支：内支是感觉纤维，较粗，与喉上动脉同穿甲状舌骨膜入喉，管理声门裂以上的喉黏膜以及会厌、舌根等的感觉；外支是运动纤维，细小，支配环甲肌，并分出细支至甲状腺。浅层和深部的神经共同支配舌咽部肌肉的正常功能。1.4血管分布
此处的血管及其间吻合也较多，分布有：（1）颈前静脉：起自颏下部，在颈前正中线两侧，沿下颌舌骨肌浅面下行，至锁骨上方转向内侧，穿入胸骨上间隙，汇入颈内静脉末端或锁骨下静脉。
（2）颈外静脉：由下颌后静脉后支与耳后静脉、枕静脉等汇合而成。沿胸锁乳突肌浅面斜行向下后，于锁骨中点上方2~5 cm处穿颈深筋膜汇入锁骨下静脉或静脉角。（3）面动脉：平舌骨大角起自颈外动脉，经二腹肌后腹的深面进入下颌下三角，沿下颌下腺深面前行，至咬肌前缘处绕下颌骨体下缘入面部。舌动脉及其伴行静脉：行于舌骨舌肌与二腹肌中间腱之间，舌动脉前行至舌骨舌肌后缘深面入舌。（4）甲状腺上动脉：起自颈外动脉起始部前壁，与喉上神经外支伴行向前下方，至甲状腺上端分为前后两支。甲状腺上动脉发出喉上动脉，伴喉上神经内支穿甲状舌骨膜入喉。
如此广泛来源的神经、血管分布和广泛的交通是廉泉及旁廉泉治疗脑卒中后吞咽障碍的解剖学基础。
2 从祖国医学角度阐述治疗机理
脑卒中后吞咽困难属中医学“中风”范畴，类似于“喉痹”。其病机主要为本虚标实所致，即肝肾虚衰、气血不足，复加诱因而致风火夹痰，上扰髓海，痹阻咽关、舌根，气机阻塞不通，咽喉开闭失司。正如《临证指南医案》云：“若肢体拘挛，半身不遂，舌强语謇……此本体发虚，风阳夹痰而壅謇，以致营卫经络失和。”
2.1着重近部取穴
廉泉为任脉、阴维脉之会，居于咽部，可调节阴经之气，任脉循行路线达咽喉，上行绕唇，善治舌咽部疾患，具有清咽利喉、通调舌脉、消散壅滞之功效。如《针灸大成》云：“廉泉主舌下肿难言，舌根缩急不食，舌纵涎出。”又有《铜人腧穴针灸图经》中指出廉泉治“口噤，舌根急缩，下食难。”廉泉、旁廉泉向舌根针刺，针感达舌根，疏通舌部气血、通利机关。更有《灵枢·寒热篇》记载：“暴喑气哽，取扶突与舌本出血，舌本，廉泉穴也。”考究《素问·刺疟》：“舌下两脉者，廉穴泉也”和《医经理解》中：“廉泉，舌根下之左右两廉出泉脉也，又曰足少阴舌下各一。则廉泉非一穴也”，说明廉泉两侧也应属于其组成部分，为治疗时加取旁廉泉提供了充分的经典支持。且因旁廉泉通于足少阴肾经，肾藏精，精生髓，髓聚而成脑，脑为髓之海，因此，三穴齐用，共奏通畅喉窍、补髓健脑、通脑醒神、利咽生津之用。喉窍通畅则吞咽困难自除，故用于临床治疗脑卒中后吞咽障碍。
2.2与所过经络密切相关
咽喉是多条经脉循行交会之处。在十二经脉中，除手厥阴心包经和足太阳膀胱经间接通于咽喉外，其余经脉直接和咽喉部相关；手太阴肺经“上膈属肺，从肺系”，肺系即包括咽喉部；手阳明大肠经，“从缺盆上颈，贯颊”，经过咽喉部；足阳明胃经，“从大迎前下人迎，循喉咙”；足太阴脾经“挟咽，连舌本，散舌下”；手少阴心经“从心系上挟咽”；手太阳小肠经“循咽下膈”；足少阴肾经“入肺中，循喉咙，挟舌本”；手少阳三焦经“从膻中上出缺盆，上项系耳后”；足少阳胆经“下加颊车，下颈，合缺盆”；足厥阴肝经“循喉咙之后，上入颃颡，连目系”；任脉“至咽喉，上颐，循面入目”“经脉所过，主治所及”。廉泉穴及旁廉泉就位于咽喉部舌骨上缘凹陷中，对上述经脉均有调节作用。运用中医整体观念，协调脏腑经络，共同治疗脑卒中后遗症，促进机体的康复。
3 从现代医学角度阐述治疗机理
脑卒中后吞咽障碍是指吞咽相关的中枢部位或神经受损，使吞咽的一个或多个阶段损伤而导致一系列进食困难症状出现的一组临床综合征[5]。脑卒中后由于假性球麻痹或者真性球麻痹，导致吞咽肌肉麻痹，肌张力增高，咽反射减弱、迟缓，患者出现流口水、构音障碍、进食呛咳、湿性罗音、反复肺部感染、体重下降、口腔失用等异常表现，即可诊断为吞咽障碍[6]。
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18卷辽宁中医药大学学报
3.1从局部解剖探讨治疗机理
从针刺部位的解剖学关系可看出，此处的血管神经束分布十分丰富，其治疗机理主要有以下几个方面：（1）患者大脑皮质受损时，由于运动和运动前皮质都参与吞咽作用的启动，或至少有调节吞咽和食管肌肉收缩的潜能，而且大部分由喉上神经和舌咽神经丛咽输入比通过喉返神经丛食管输入的信息对脑皮质区域有更大的影响[7]。那么针刺廉泉与旁廉泉时能刺激喉上神经，增强对脑皮质的信息输入，改善吞咽反射启动的延迟状况。（2）当深刺廉泉及旁廉泉1.5~2寸时，患者舌根部常出现的热、胀、麻等感觉，可能是通过刺激喉上神经内的内脏感觉纤维而引起。提示应用本法可通过直接刺激迷走神经内的副交感神经，调整其紊乱的功能，从而直接有效地达到治疗吞咽困难的目的。（3）由于下颌舌骨肌、二腹肌前腹是上提喉结构的重要肌群，负责使喉结构在吞咽中上提的同时向前移动，即喉的前置。针刺廉泉与旁廉泉时，能改善局部微血管和淋巴循环，使二腹肌恢复正常的收缩功能，并且进一步改善下颌舌骨肌及口膈的协调作用，从而使吞咽动作可以更顺利的进行。（4）廉泉及左右旁廉泉三针同用，较单独针刺廉泉或旁廉泉而言，刺激范围扩大，针刺方向及深度的选取又恰恰通过了神经较多且交通丰富的部位，尤其是刺激舌下神经的分支和下颌舌骨肌神经，能有效改善舌咽部肌肉的正常功能。所以，以此作为治疗脑卒中后吞咽障碍的常用穴，确实是有科学根据的。
3.2从实验研究探讨治疗机理
（1）张维等通过针刺患者前、后分别对吞咽相关肌肉电图和脑干诱发电位比较，得出对于假性球麻痹吞咽障碍，针刺主要是调节皮质和脑干网状结构当中的吞咽中枢对于吞咽反射的控制作用，协调吞咽诸肌的运动，从而减轻治愈吞咽困难；而对于真性球麻痹吞咽障碍，针刺的作用主要是直接促使损伤的周围神经恢复，从而起到治疗效应[8]。（2）刘香华等经三维经颅多普勒检查对比，观察到针刺对大脑中动脉、基底动脉、颈内动脉的血流高速度有降低作用，对低流速型有提高流速的作用，得出针刺对脑血管的收缩与舒张有双向调节作用[9]。（3）周鸿飞等通过洼田氏评定法疗效判定标准评定针刺前后患者吞咽障碍改善程度，得出项丛刺疗法治疗脑梗塞吞咽障碍的作用机制之一是可以调节脑梗塞脑干听觉诱发电位（BAEP），增加脑梗死病灶局部脑血流量，改善脑缺血状态[10]。（4）陈兴华等通过比较患者治疗前后分别检测的血清6-酮-前列腺素F1α（6-keto-PGF1α）和血栓素B2（TXB2）的变化情况，得出针刺治疗中风性假性球麻痹有效的作用机制可能是针刺能干扰花生四烯酸的环氧化酶代谢，使动脉硬化区前列环素（PGI2）合成能力增强，血小板产生TXA2能力降低，抑制血小板聚集，调整PGI2-TXA2动态平衡紊乱的异常情况，促进血液循环，使中风性假性球麻痹患者康复[11]。
4 临床应用探索
4.1针刺不宜过深
唐娟等通过MRI正中矢状面T1加权图像，测量不同年龄段及不同体型患者廉泉穴针刺危险深度发现廉泉穴的危险深度与年龄并没有相关性，但是与罗氏指数存在正相关，即随着罗氏指数的增加，其危险深度也随之增加[12]。尤其是对于初学针灸的学生来说，切忌针刺过深，因针刺过浅尚可以施行手法来弥补，而针刺过深则易伤及脏腑器官组织，轻者带来局部损害，重者会危及生命。
4.2注意出血
针刺范围内有颈前静脉、颈外静脉、面动脉等分别经过，且有许多血管吻合，针刺时易刺伤血管而出血，形成皮下血肿。在临床针刺时，行针宜缓，注意手下针感，以减少出血几率。
4.3防止感染
针刺部位的颈前静脉与颈内经脉有吻合，借此途径与颅内乙状窦相续。如果感染则可能漫延至颅内，造成严重后果，所以针刺时必须要严格消毒，以防感染。
4.4应用推广
针刺廉泉加旁廉泉是治疗脑卒中后吞咽障碍的有效方法，但其应用不止于吞咽障碍一症。临床见有舌下肿痛、中风失语、舌炎、声带麻痹、舌根部肌肉萎缩，都可用此法治疗。
综上可知，选用廉泉、旁廉泉治疗脑卒中后吞咽障碍无论是传统中医经典的论述，还是现代解剖学分析、实验研究探讨，都有据可循。关于其局部解剖与治疗机理相关性的探讨，可以发现针刺时刺激作用能够改善针下部位的局部循环，增强神经肌肉兴奋性，以促进吞咽功能恢复[13-14]。所以，针刺廉泉与旁廉泉对治疗脑卒中后吞咽障碍有较好疗效，确实是有科学依据的，且其简便易行，值得临床推广使用。
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