椎间盘
椎间盘由软骨终板、外层的纤维环和中央的髓核组成。
1.纤维环
纤维环由多层纤维软骨环呈同心圆排列而成
前部和两侧最厚，可达后侧的2倍
纤维环后外侧最薄弱，原因是后外侧半径小，与椎体终板联系不紧密，且没有后纵韧带覆盖
2.髓核
髓核是弹性高的胶状物质
位于纤维环中间，与椎体不接触
具有流体力学的特征
可以均匀的分散压力
3.生物力学
脊柱姿势会引起椎间各节段产生非对称性的应力，导致髓核偏离中心位置
脊柱屈曲和伸展包括矢状位上的旋转和矢状位上的平移：屈曲时包括腰椎向前旋转和向后滑移两个动作，伸展时包括腰椎向后旋转和向前滑移两个动作。
因此，屈曲时，椎间盘前部受压，后部受到牵拉，髓核向后移位。完全屈曲时，在髓核处测得的间盘压力可高达80%
伸展时，椎间盘后部受压，前部受到牵拉，髓核向前移位，但运动幅度受到棘突或下方椎板上的上关节突的限制，髓核受压较小，可降低达35%。
4.椎间盘昼夜变化
椎间盘存在昼夜变化：夜间不负重时，蛋白聚糖的渗透压引起水分吸收；白天负重，则将水分挤出，导致间盘高度降低10%，一天之中身高会有1-2%的变化，晨起时屈曲运动的僵硬程度是前一天晚上的300%。
5.椎间盘的营养状况
成人的椎间盘是人体最大的无血管组织，其本身的营养代谢通过椎间盘以外的血管进行。
椎间盘的营养通过液体交换增加，而液体交换与矢状面上的运动有关，如屈曲和伸展：屈曲时液体流失大于伸展时，卧位时水分会流入间盘。
6.椎间盘内的结构改变
横向撕裂或边缘损伤：位于髓核边缘近骺环或髓核外壁处的Sharpey's纤维断裂
环状撕裂：位于纤维环薄层之间
放射状裂隙：跨过纤维环各层
髓核失水或破裂
时间因素和蠕变负荷是引起椎间盘内结构改变的两大因素。
椎间盘内结构改变的生物力学解释为胶原蛋白对持续应力的反应，包括以下几种：
蠕变：胶原纤维在持续应力下发生持久的移位
滞后现象：去除应力后恢复“正常”状态
形变：初始形状与蠕变产生的结果之间的差异
7.椎间盘退行性变
椎间盘退行性变好发生于腰椎，是指随着年龄的增长，，过度的活动或超负荷的承载，使椎间盘加快老化，并在外力作用下，继发病理性改变，以致椎间盘纤维环破裂，髓核突出，引起腰腿痛和神经功能障碍等。
椎间盘退行性变的不同阶段
间盘内部破裂
纤维环的放射性裂隙
髓核脱水
当撕裂和磨损使纤维环失去其弹性，并使中心的胶冻状髓核发生远大于其生理限度的移位时，椎间盘就变得非常脆弱了。
间盘内物质移位
如果间盘的内在结构是完整的，可以通过恢复对称的姿势使移位复位
如果外部纤维环变得脆弱或者破裂，就可能造成椎间盘突出
8.椎间盘突出
displacement，椎间盘移位，椎间盘内物质在纤维环内移位，可恢复
herniation，椎间盘疝出，纤维环完整而功能良好，可恢复
protrusion，椎间盘膨出，纤维环完整，但太脆弱而无功能，不可恢复
extrusion，椎间盘脱出，纤维环破裂，椎间盘物质脱出纤维环，后者仍与椎间盘相连，不可恢复
sequestration，椎间盘游离，纤维环破裂，椎间盘内物质出纤维环，并于椎间盘分离，不可恢复
9.神经根受累的椎间盘突出的典型特征
膝关节以下，特定神经根支配区域的单侧下肢痛
直腿抬高试验阳性——活动范围不足正常的50%，且有下肢痛的再现
交叉直腿抬高试验阳性
节段性运动功能障碍
节段性感觉障碍
反射减低
脊柱前凸和或后凸畸形
影像学证据
麦肯基治疗技术（the Mckenzie Method of Mechanical Diagnosis and Therapy, MDT）
1.麦肯基技术的角色
疼痛24小时管理的“家庭保姆”
一种积极的由患者调控的治疗方法
积极的运动镇痛模式的探索者
一个开放的积极寻找新的策略的力学治疗方法
对医疗保险费用的节约可能起到一定的作用
2.麦肯基技术实际上是方向特异性训练：对于一个患者来说某个方向上的运动可能减轻疼痛，相反方向上的运动则会加重疼痛。
3.疼痛的原因
根据刺激类型可以将疼痛分为化学刺激性疼痛和机械痛两种。麦肯基技术主要针对机械痛。
4.向心化与周围化
向心化现象（Centralization）：在进行某个方向上的脊柱运动之后，脊柱单侧方或单侧肢体远端的脊柱源性疼痛减轻，疼痛部位向脊柱中心迁移的现象，是症状好转的表现。脊柱中心位置的疼痛可能会加重，如小腿麻痛变成大腿或臀部痛
周围化（Peripheralization）：与向心化相反。一旦出现，提示该运动方向或体位是禁忌的。
5.MDT的适应证和禁忌证
1）适应证
神经根性问题
力学性腰痛：多于20-55岁之间发病，位于腰骶部、臀部和大腿，力学性特征为疼痛与躯体活动相关、并且随时间推移而变化，患者一般情况良好。
ps:力学性的判定标准：
躯干上部可以观察到明确地向一侧侧移
腰痛和侧移伴发
患者不能主动纠正侧移，即使能纠正也不能长期维持正确姿势
姿势矫正会影响症状的程度，引起向心化（减轻）或周围化（加重）现象
排除其他原因引起的腰痛，如下肢不等长等
2）禁忌证
严重的脊柱病变
马尾受累、感染、肿瘤、骨折、弥散性神经病变
非力学性腰痛
6.麦肯基三大综合征
derangement syndrome位移综合征
dysfunction syndrome功能紊乱综合征
postureal syndrome 姿势综合征
1）derangement syndrome位移综合征
原因：由于椎间隙内在解剖学紊乱和或移位引起的疼痛
是三种综合征中最常见的一种类型
患者常见于20-55岁之间
症状不固定
力学表现包括活动受限或运动范围缩小
疼痛常为突发性，无明显诱因
一旦诊断为位移综合征，就不需要同时诊断其潜在的失功能
2）dysfunction syndrome功能紊乱综合征
原因：由于脊柱受累节段及其周围的软组织挛缩，进而导致局部力学变形导致
通常在试图达到活动范围终点时出现疼痛——终末点疼痛，不会出现下肢牵涉痛
30岁以上，长期姿势不良或缺乏运动
3）postureal syndrome 姿势综合征
原因：正常组织过久的在运动范围终点被牵拉，造成脊柱软组织力学变形
间歇痛，仅在正常组织承受静态应力时产生，解除静态力学负荷则疼痛终止
30岁以下，症状多局限
弓背坐姿为常见的诱发姿势
麦肯基腰椎评估
1.病史采集
患者的性别，年龄，职业；
腰痛的部位：中心/单侧，对称/不对称
腰痛的性质：间歇性/持续性，稳定性/渐进性
疾病的分期：急性/亚急性/慢性
症状的状态：改善/无变化/加重
明确红色预警或禁忌症
评估症状和力学表现的基线（现状，症状程度），与之对比可以判断改善的程度
腰痛的诱发和缓解因素，症状与姿势的关系
症状的严重程度
功能受限对患者生活质量的影响
对患者如何应对目前情况，以及在他们的自我治疗中他们可能需要多大的鼓励，给予多少信息有一个印象
可以预诊断一个综合征
2.麦肯基腰椎评估表
坐姿及其疼痛的关系
姿势矫正——好转、无变化、加重
站姿——不良、一般、好
前凸——增加、减少
lateral shift——右、左、没有？？
3.进行性神经系统检查的标准
检查内容：感觉、肌力、反射、神经张力检查
可能症状：
下肢感觉异常
下肢肌力减弱
大腿或小腿症状，特别是根性症状
4.运动缺失
1）运动范围
影响活动范围的疼痛或僵硬
偏离运动轨迹
运动的自信程度和主观意愿
曲线反转
2）反复运动
站立位屈曲
站立位伸展
卧位屈曲
卧位伸展
ps:询问疼痛反应，是否在运动中出现（PDM）？或在终末点出现（ERP）？
3）侧方运动（根据需要）
4）维持姿势
弓背坐位
长坐位
弓背站位
直立
俯卧伸展
5）其他检查
5.麦肯基腰椎评估表中的相关术语
加重：已有症状加重
减轻：已有症状减轻
出现：运动或者负荷诱发新的症状；运动或负荷使最远端产生疼痛
消失：运动或者负荷使原有症状消失；运动或负荷使最远端的疼痛移向近端
无变化
加重维持：运动或负荷诱发或加重的症状在检查后仍存在
加重不维持：运动或负荷诱发或加重的症状在检查后回到基线
好转维持：运动或负荷减轻或消失的症状在检查后仍然得到改善；诱发的症状，在反复运动后减轻，检查后仍然维持
好转不维持：运动或负荷减轻或消失的症状在检查后回到基线
无变化
6.鉴别椎间盘突出和椎间盘脱出引起的坐骨神经痛
麦肯基治疗技术
1.力的升级
患者自身的静态力：保持在运动中点位置；保持在运动终点位置
患者自身的动态力：在运动中点的运动；在运动终点的运动
治疗师施加的外力：治疗师施压下，患者在运动中点的运动；治疗师施压下，患者向运动终点的运动；松动术；手法治疗等。
2.伸展原则力学
【静态】
治疗技术1：静态伸展（prone lying）
患者俯卧位，头转向一侧，对患者的要求是患者可以达到并保持俯卧位，转至站立位时，应注意腰椎前凸，如果患者急性腰椎后凸畸形，可在腹部下面放置1-2个枕头，训练一段时间后，可以将枕头移走，逐渐到达俯卧位。
治疗技术2：肘支撑位伸展（prone lying in extension）
患者俯卧肘支撑位，以手肘和前臂支撑身体，保持髋或骨盆置于床上，维持5Min，若为急性或严重病例，可能需要规律间断地回到俯卧位
治疗技术3：伸展渐进位（sustained extension）
需要一张一头可以抬起来的治疗床，患者俯卧位，缓慢抬起床头，使患者的腰椎伸展，每次增加一点，保持较长的一段时间，如半个小时或更长，每达到一个伸展的最大角度，就保持几分钟，时间长短由患者的耐受性决定。缓慢回到起始位置，应在2-3min内完成，以免引起患者的剧烈疼痛。
治疗技术4：坐姿矫正
指导患者正确的坐姿，向前旋转骨盆、增加腰椎前凸，学会使用腰垫保持这一姿势。
适用于①以坐姿为加重因素的postural syndrome患者；②对治疗derangement也非常重要。
【动态】
治疗技术5：卧位伸展（extension in lying）——俯卧位与手支撑位交替
患者起始于俯卧位，手掌置于肩关节下方，伸直双臂，保持骨盆或髋关节紧贴床面，回到俯卧位，重复10-15次。
治疗技术6A：卧位伸展，治疗师加压
患者：俯卧位，进行重复的卧位伸展动作
治疗师：站在患者一侧，交叉双臂，将小鱼际根部置于患者腰椎横突上，一只手平行于脊柱方向，一只手垂直于脊柱方向，垂直于患者腰部施力。
治疗技术6B：卧位伸展，辅助带加压
将辅助带环绕于治疗床和患者骨盆上，代替治疗师双手，在患者腰椎伸展时提供压力
治疗技术7：伸展松动术（中立位和伸展位）
中立位：患者俯卧位，上肢放在身体两侧
伸展位：患者俯卧位，肘支撑或手支撑，使腰椎处于伸展位
治疗师站在患者一侧，一只手平行于脊柱方向，另一只手垂直于脊柱方向，双手位于同一节段，双上肢伸直，利用自身体重对患者的腰椎加压，重复10-15次
治疗技术8：站立位伸展
患者站立位，双脚与肩同宽，双手置于腰后，手指向下，尽可能的向后弯腰，双手向前推，给弯腰一个支点，鼓励患者“再多一点再多一点”，每次伸展后再回到中立位，重复10次。
治疗技术9：弓背坐姿过度矫正
患者坐位，放松，从完全屈曲的弓背坐姿，头和下巴前伸，指导患者缓慢地转至直立坐位，使腰椎位于最大前凸，下巴向后拉，重复数次。
良好的坐姿是进入极度前凸位后放松10%。
【伴有侧方问题的伸展原则】
治疗技术11：卧位伸展，骨盆偏移
患者俯卧位手支撑，但骨盆偏移，一般髋部向远离患侧的方向偏移。
若患者左侧疼痛，训练方法为，患者俯卧位，髋部向右偏移，然后双手支撑起上半身，骨盆放松紧贴床面，然后回到俯卧位，重复10-15次。
治疗技术12：卧位伸展，骨盆偏移，治疗师加压（A-垂直;B-侧向）
患者做治疗技术11的动作。
垂直方向加压：治疗师站在患者一侧，双手交叉，将小鱼际根部置于腰椎横突上，垂直腰部给力；
侧方加压：压力作用于肋骨或髂嵴上，保持稳定的侧方压力。
治疗技术13：伸展松动术，骨盆偏移
患者骨盆偏向健侧，再进行伸展松动术（同治疗技术7）
治疗技术14：伸展位旋转松动术
患者体位：中立位和伸展位
治疗师站在患者一侧，双手呈90°垂直于患者脊柱施力，在棘突两侧交替施压/仅在腰椎一侧施力，不施力的时候双手也应与患者保持接触。
治疗技术15：lateral shift的自我矫正和侧方运动
靠墙训练：患者靠墙，无痛侧贴墙，双脚分开，一脚靠近墙壁，屈肘抵住墙壁，之后，靠近墙的一侧腿向另一条腿靠拢，骨盆靠向墙壁，外侧的手位于髂嵴上。
治疗技术16：lateral shift的手法矫正
患者站立位，双脚分开与肩同宽，双臂位于体侧，靠近治疗师一侧的手肘屈曲90°，位于髂嵴上。
治疗师位于患者存在侧移的一侧，用上方肩关节抵住患者的肘关节上部，双脚分开，前脚位于患者身前，膝关节屈曲，保持良好的腰部姿势，前方肩关节推动患者躯干，然后将患者骨盆拉向治疗师，小幅度运动，保持压力3-5s。
治疗技术17：卧位屈曲
患者仰卧位，屈髋屈膝约45°，脚平放在治疗床上。
随后，抱膝使膝关节向胸前靠，尽最大可能屈曲，随后回到起始位置，反复约10次。
治疗技术18：坐位屈曲
患者坐在椅子上，屈髋屈膝约90°，患者弯腰将头放在双膝之间，试着将手伸到椅子下方更远的地方，之后回到起始位置，重复约10次。
治疗技术19：站立位屈曲
患者站立位，膝关节伸直，俯身弯腰向下，尽可能够自己的脚，再回到起始位置。
治疗技术20：卧位屈曲，治疗师加压
做治疗技术17的动作，治疗师位于患者一侧，对患者的下肢施压。
【存在侧方问题】
治疗技术21：抬腿站立位屈曲
患者站立位，一只脚置于地面，一只脚置于凳子上，患者躯干前屈，头位于抬起的下肢膝关节内侧，抓住脚踝加压。
治疗技术22：屈曲旋转位
患者仰卧位，膝关节屈曲，脚平放在床面，膝关节向一侧旋转，落到床面。
治疗技术23：屈曲旋转松动术
做治疗技术22的动作，治疗师屈曲患者的髋和膝，直至髋关节和躯干成一个合适的角度，然后将膝关节旋转，至床边，治疗师固定患者对侧的肩关节。
