精进对应的英文是 Better，直接翻译的话就是“更好”。那么，什么样的医生才算是“更好”的呢？我们首先想到的肯定是他们的专业知识和技术。但是，一个专业出色、技术过硬的医生，就足以被称为一个优秀的医生吗？这本书就告诉我们，专业和技术上的修炼，最多能让医生达到合格的标准。如果医生想要真正实现“精进”，达到“卓越”，还有更高的要求。而这个“更高的要求”，就是作者在书中总结的三种核心特质：勤奋、正确和创新。
人们常说好医生的标准是“仁心仁术”，可以说，这本书就是要告诉我们，医生要如何从拥有“仁术”，上升到拥有一颗“仁心”。 更重要的是，医生精进需要的这些核心特质，也同样适用于医学以外的其他领域。所以无论你身处哪个行业，了解这些特质，都有助于你成为一个更好的自己。
作者阿图·葛文德，是哈佛大学医学院和公共健康学院的双料教授，白宫最年轻的健康政策顾问，也是《时代周刊》2010年全球“100位最具影响力人物”榜单中，唯一的医生。葛文德擅长用细致的观察和生动的笔法，讲述发生在自己周围的故事。这些故事替我们揭开了掩盖在医疗行业上的神秘面纱，帮我们了解医生的所思所想，理解医生的所作所为。
到2018年为止，葛文德出版的四本书，《医生的修炼》《医生的精进》《清单革命》和《最好的告别》，都有了“每天听本书”解读的版本。在这里特别值得一提的，是《医生的修炼》这本书。《医生的修炼》和《医生的精进》前后相隔五年出版，在《医生的修炼》一书中，葛文德记录了自己是怎么从一个菜鸟医生，成长为一个熟练医生的过程；而在《医生的精进》中，葛文德作为一位技术熟练的医生，依然在探寻如何持续提高的方法。可以说，从“修炼”到“精进”的内容变化，也反映了葛文德自己作为医生，从求“仁术”到求“仁心”的精神发育历程。
好，我们闲言少叙，直接进入葛文德带给我们的又一场医疗行业探秘。让我们通过他讲述的故事，从勤奋、正确和创新三个角度，来看看医生那颗“仁心”里所蕴含的核心特质。
第一部分
我们首先来看医生“精进”要具备的第一种特质，勤奋。勤奋是让医生把医院当成家、少休息多干活吗？可不是这个意思。这里说的勤奋，是指即便在细枝末节上，医生都要持续地保持认真和细致。
举个例子。脊髓灰质炎，也就是俗称的小儿麻痹，是一种传染性很强、后果也非常严重的疾病。现在这种病在绝大多数国家都已经销声匿迹了，但是偶尔，它还会在世界的某个角落里死灰复燃。
葛文德给我们讲述了2003年，发生在印度南部卡纳塔克邦的一次脊髓灰质炎疫情。卡纳塔克邦很穷，当地的免疫接种做得非常差，孩子们对脊髓灰质炎根本没有免疫力。所以一旦有孩子得病，脊髓灰质炎就很容易从那里迅速蔓延到全印度。为了避免这种情况，世界卫生组织计划动用四万多人，两千部车辆，一万八千个保温箱，挨家挨户地给四百二十万个孩子接种疫苗，以便确保脊髓灰质炎不会流行起来。
听这些数字你就知道，这显然是个大工程。但即便是这样的大工程，最后也还是得落实到细枝末节上去。比如说，他们得制定出详细的计划，再把计划层层传达下去，把物资和医疗人员调配到位。接种人员还要亲自进到500多个交通状况恶劣的村子里去，说服那些大字不识几个、还对疫苗有戒心的村民，给他们的孩子种上疫苗。至于这个过程中的大量细节，比如具体怎么给各地派送疫苗、到哪里找送疫苗的车、冷藏疫苗的冰袋怎么解决、每个地区要接种的人数怎么确定……都必须事无巨细地一一落实到位。
而且，你知道他们必须在多长时间里完成这个任务吗？只有三天。在三天里给四百二十万个孩子种完疫苗，这简直就是匪夷所思。但是，他们做到了。我们不知道他们付出了怎样的努力，但可以想象的是，他们在这三天里肯定都在马不停蹄地赶路，口干舌燥地解释，夜以继日地工作。他们能完成这项艰巨的任务，靠的就是葛文德说的那种极度的勤奋。
但世界卫生组织牵头的这场脊髓灰质炎“大扫荡”，和医生们的日常工作还有些不一样。“大扫荡”足够惊心动魄，参与这场扫荡的人，也能被其中的奉献情怀和英雄气魄所鼓舞。但在更多的时候，医生们其实得不到这些精神上的刺激。在每一间灯亮到深夜的实验室里，在每一个昏迷不醒的病人床前，在每一个血肉模糊的抢救现场，医生们做的其实都是跟昨天、前天、一年前，甚至十年前一样的工作。在这种持续缺乏刺激的情况下，医生也会感到乏味和懈怠。在这种情况下，葛文德说的“勤奋”，同样也是解决问题的良药。
是的，你没有听错，即便现在医学已经这么发达了，最终决定病人能不能尽快康复的，也经常不是最前沿的医学发现，而是那些细枝末节。比如“洗手”这样的小事儿。
你可能说，不就是洗手吗？这有什么做不到的？幼儿园的小朋友都知道饭前便后要洗手。可我要告诉你的是，这事儿还真没这么简单。当年有名奥地利医生，要求医生和护士进手术室前，都必须洗手消毒。结果这么一个小小的规定，就让产褥热导致的产妇死亡率，从20%降低到了1%。因为对洗手消毒的重要性有了足够的认识，现在没洗过手的医生和护士，是决不允许进入手术室的。
但如果不进手术室，只是在门诊和病房，情况如何呢？结果可能会让你非常意外。在门诊和病房里，真正能做到按规范洗手的医护人员，还不到1/3。医生们也有他们的道理：“我一天到晚马不停蹄地给病人做检查、处理伤口、写病历，哪还有时间一个劲儿地洗手！要是按照规范洗手，我就不用干别的了！”医生们是不知道不洗手的危害吗？肯定不是。他们比任何人都清楚，医院里很多病人感染的致命细菌，都是他们不洗手造成的。但他们就是觉得自己没时间、也没必要一个劲洗手。
那医院有没有办法应对这个问题呢？你可能想不到，医院有一个部门，就专门负责控制医院里的感染。这个部门在中国的医院，一般叫“院感科”，也就是“医院感染管理科”。院感科有一个很重要的职责，就是督促医护人员洗手。为了让医生和护士好好洗手，各个医院都在挖空心思想办法。在葛文德的医院，工作人员在细节上动了很多心思。比如，加装更多的洗手池，供应用起来更方便的洗手凝胶，在网站上公布各科室洗手的情况之类，但效果并不明显。
后来有的医院意识到，人通常都更重视自己的意见，而不怎么关心别人灌输给自己的观点。所以，医院就把医生、护士甚至还有病人都组织到一起，讨论怎样才能解决医院里感染的问题。这下情况完全不一样了。这样每个人都觉得自己的意见得到了重视，他们开始变得非常主动。比如主动把洗手凝胶放到合适的位置，主动提醒同事洗手，自己也有意识地戴上手套再给病人做治疗。在投入这场改革一年以后，这家医院里一种致命细菌的感染率终于降到了0。
在遇到困难的时候，人们总是希望能出现一劳永逸的解决办法，希望一下就彻底解决所有问题。但是在医学上，像洗手这样的事情，人们真的已经很难再从技术上找到其他的办法了。在医学不那么容易取得革命性进展的情况下，为了更好地帮助病人，医生必须把细节做得更到位，洗手更勤快，态度更和蔼，问诊更详细等等。这就好比一艘火箭，要想最后把它成功发射出去，你就必须拧紧看似微不足道的每一颗螺丝钉。
其实不光是医生，任何人做事，都有勤奋不勤奋、用心和不用心的差别。比如在日本，就有用50年时间研究如何做出一碗好米饭的“煮饭仙人”，也有把毕生精力都用来钻研，怎样捏出一个好寿司的“寿司之神”。我们如今经常提到的“匠人精神”，最核心的特质，就是葛文德这里说的勤奋、用心。
到这里，医生精进所需要的第一种特质，勤奋，就为你介绍完了。我们看到，不管是在大规模疫苗接种这样的公共卫生事件上，还是在洗手这种看似微不足道的小细节上，医生的勤奋都对最终的医疗结果有举足轻重的作用。
第二部分
下面我们来看看医生实现精进要具备的第二种特质。中文版里翻译的是“正直”，英文用的词是doing right，其实翻译成“做正确的事”更合适。那么“正确”这个词要怎么界定呢？1+1=2在数学上是正确的，这肯定没有争议。但这个世界上的事儿可不都是非黑即白的，在那些仁者见仁、智者见智的灰色地带，医生们却需要做出正确的选择和判断。
在葛文德看来，医生需要面对的第一类判断，与道德有关。听到这儿你可能说了，什么是道德正确我还不知道吗？但对医生来说，对道德的判断有时候可不那么容易。我给你举几个例子。
如果你是医生，在对病人的私密部位进行检查的时候，会不会找第三个人和你们一起？你可别觉得这个问题莫名其妙。有的医生就觉得必须找第三个人一起，以免以后出了麻烦说不清；有的医生就觉得自己问心无愧，完全没必要；还有的医生很随和，病人怎么说就怎么办。又比如，如果你是医生，你会给犯人执行死刑吗？关于这一点，有的医生觉得，自己的职责是救死扶伤，执行死刑不符合自己的职业道德；也有的医生认为，反正犯人的死刑不是我判的，与其让那些不专业的人动手，还不如自己来，也好尽量减轻犯人死亡时的痛苦。再问一个问题，如果你是个刚上班没几年的小医生，自己家也上有老下有小，在遇到那些穷苦病人的时候，你会冒着回家跟家人吵架的风险，贴补医药费吗？还是只能狠下心来见死不救？
到这里你可能也发现了，在很多时候，“正确”这个词的界限其实很难确定，但医生们又必须在职业道德和社会需求之间做出“正确”的选择。这时候，医生怎么选择其实在很大程度上取决于他本人的价值取向，这种道德上的“正确”，真正的意思其实是“无愧于心”。
说完道德上的正确，我们再来说说医生要常常面对的第二类判断，这是个大问题。就是医生在遇到医疗纠纷的时候，什么样的处理方式才是正确的。
一般大家都觉得，首先肯定态度要好，先跟病人认错，再赔偿，这就不错。可要是医生其实真没犯错呢？或者医生犯了错，但他担心自己吃官司或赔钱，不敢跟病人说实话呢？你可能就说了，既然如此，那咱就上法院，打官司。可对簿公堂真是最公正的解决方式吗？在葛文德看来，人们现在在医疗诉讼方面取得的成果并不让人满意。因为医疗诉讼往往耗时长久、劳民伤财、扯皮不断，而且把医患双方置于对立面上，最终患者也很少能得到实质性的帮助。比如在美国，有太多的医疗赔偿都被不该得到赔偿的人骗走了，而在应该得到赔偿的病人里面，只有大概1%真正得到了赔偿。剩下的那些病人，通常连一句道歉都听不到。
在葛文德看来，美国的医疗赔偿体系已经糟糕到了必须改革的程度。那要怎么改革呢？葛文德先讲了美国的疫苗赔偿体系。在美国，每支疫苗的收费中含有0.75美分的附加费，政府用这些钱成立了一项基金，专门来赔偿受到疫苗损害的儿童。在赔偿的时候，人们不需要花费精力去鉴别哪些损害是医生的失误造成的，哪些是运气不好造成的，只要损害符合“疫苗副作用清单”上的类型，患者就能得到赔偿金。
不过，医疗纠纷虽然复杂，但碰到的次数毕竟比较少。对医生来说，他们平时碰到更多的，是如何在“继续治疗”和“放弃病人”之间做出正确的选择。这也正是医生常常需要面对的第三类判断。
你可能有点不理解，治病救人是医生的天职啊，难道不是只要病人还有一线希望，医生就要继续抢救吗？确实，在大多数情况下，医生都是这么想的，也是这么做的。而且医生的坚持也确实带来了很多奇迹。比如在很久以前，人们曾经认为，早产两个月以上的婴儿根本活不了。但后来因为医生们的不放弃和精心护理，那些婴儿绝大多数都活了下来。还有很多奄奄一息、身上插满管子的病人，也都在医生的全力救治下跨过了鬼门关。
但医生这种迫切想要救人的职业素养，也经常会给他们带来指责。有人说，医生的不惜代价其实是在浪费宝贵的医疗资源。在美国，有1/4的医疗资源都被用到了只剩下不到六个月生命的病人身上，而这些钱原本可以用来帮助更多病情没那么严重的病人。但这恰恰就是医生要面临的困难抉择，他们不是上帝，没办法确切判断一个人还能活多久，也不知道下一秒医学的奇迹会不会发生在自己的病人身上。
医生能做到什么、不能做到什么，很多人认为这两者之间的界限简单明了。但实际上，医生最难的地方就在于了解“适可而止”的界限在哪里。怎样做才是正确的？怎样做才是最好的？没有人告诉他们答案。或许对医生来说，最简单的法则就是，竭尽所能，不轻言放弃。至少，这会让医生避免犯最糟糕的错误，也就是放弃了那些原本可以得到救治的病人。
好，为你总结一下医生精进要具备的第二种特质，做正确的事。这条要求并没有乍一听上去的那么简单，在错综复杂的医疗过程中，医生既要寻求道德上的问心无愧，又要为解决医疗纠纷探求更好的办法，还要在救与不救的两难之间做出正确的选择。医学界的道德准则并不总是正确，外界社会的惯例也是如此。施展专业技能、遵循法律和尊重道义三者之间，有时会存在本质上的矛盾，有时候又会纠结不清。葛文德说，他曾经认为对医生来说最大的难关是技术，但在真正行医以后他才发现，医生最难的其实是“了解自己能力的极限在哪里，知道哪些东西是自己无力控制的。”或许在很多情况下，医生们能做的也只不过“尽人事，听天命”而已。
第三部分
接下来，我们再说说医生精进要具备的第三种特质，创新。
说到医学上的创新，你最先想到的可能是一尘不染的实验室、可爱又可怜的小白鼠，还有培养在瓶子里的各种细胞。好像只有实验室里才有创新。但我们都忽略了，其实那些整天在病房里忙碌的医生们，也是创新的重要力量。而且，比起那些动辄投入上亿经费的实验室研究，医生们在日常医疗中做出的一些看似不起眼的小创造，反倒能为救治病人做出更直接、更显著的贡献。
今天还在产科广泛使用的“阿普加新生儿量表”，就是这种创新的典型代表。这个量表是1953年，一个叫弗吉尼亚·阿普加的美国麻醉科大夫发明的。一个麻醉科大夫，为什么会做出这个给新生儿打分的量表呢？这是因为，阿普加经常会给分娩的产妇做麻醉，她也很喜欢看到新生儿来到这个世界上。但那时，很多出生时情况不大好，甚至只是身上有点发青、呼吸不太正常的婴儿，都会被妇产科医生当成“死胎”对待，任由他们自生自灭。阿普加觉得这样很不合理，但她作为麻醉科大夫，又没法直接挑战妇产科医生的权威。于是，她采取了一种不那么直接但更有效的办法，设计了这个量表。
阿普加量表出奇的简单，它就是根据新生儿身体的颜色、呼吸、心率、四肢运动和对刺激的反应打分，非常容易上手。但出人意料的是，这个简单的量表取得了出奇的效果。它不仅让新生儿的状况得到了更客观的评价，而且医生为了让自己接生的婴儿得到更高的分数，也开始更关心这些婴儿的状况。他们会更精心地护理原来被当成“死胎”的婴儿。之后在世界各地，几乎所有医院都用阿普加量表来评估婴儿。很快人们就发现，就算婴儿出生后1分钟的评分很糟糕，通过吸氧和保暖，在5分钟后的评分也会变得很好。于是医院纷纷设立了新生儿重症监护室。不仅如此，医生们还发现，跟全身麻醉的产妇相比，局部麻醉，比如脊椎麻醉和硬膜外麻醉的产妇，生下的婴儿得分更高。所以，产妇分娩的麻醉方式也开始得到关注。
就是这样一个看似微不足道的小小量表，成功挽救了无数孩子的生命，还给整个产科带来了革命性的影响。而与之对应的是，人们现在每年都在基础科研上投入巨额的经费，但最终能转化成临床实践的成果少之又少。葛文德觉得，跟基因破译、干细胞疗法、癌症疫苗这些听起来高大上的实验室研究相比，临床一线的小小创新其实更容易获得巨大的回报。
以乳腺癌为例，美国政府和私人基金会每年会花费将近10亿美元研究乳腺癌的新疗法。却很少有人会想到，只需要改善乳腺 X 光片检查的舒适度和方便性，乳腺癌的死亡率就能降低1/3。因为如果乳腺 X 光片检查足够舒适便捷，女性就更容易坚持每年做一次检查，乳腺癌也就能尽早地被发现和治疗。
葛文德之所以对临床创新的巨大潜在价值有这样的领悟，是因为他发现，在世界上的很多地方，挽救人们生命的最大希望，就是因地制宜的创新，而不是什么生物学或者遗传学的研究。
比如，葛文德在完成外科训练以后，曾经以访问医生的身份，前往他的祖籍所在地——印度考察。他本来还有一些优越感，觉得自己是在美国受过一流训练的医生，肯定能给印度的医生们指导一二。但是很快他就发现，在没有了先进的仪器设备，病人又在面前挤得水泄不通的时候，反倒是那些看着其貌不扬的印度医生更会治病救人。在这里，有医生用价格低廉的二手腹腔镜，就创造出了一种修补胃肠道穿孔的手术方法。这种手术刀口小，手术时间短，并发症少，恢复还快。这种手术的精妙程度，足以让那些拥有精良设备的美国医生都目瞪口呆。
也是在这家医院，当一个严重脑积水的孩子来看病时，医生们在没有必需的引流管，也没有颅骨钻的情况下，生生用手里的一把止血钳，在孩子头骨上磨出了一个孔，然后又把修剪和消毒过的山寨引流管放了进去，挽救了孩子的生命。
这些故事让我们心酸，但也让我们知道，不论在哪里，也不论环境怎么样，只要有独创的精神和勇于尝试的强烈意愿，每个医生都有可能找到真正有价值的创新点。医生绝不应该把所有的希望都寄托到豪华的医疗设备上，也不应该把自己的无能为力，都归结到环境的窘迫或医学研究的停滞上。治病救人的方法并不只有先进的仪器设备和实验室成果，它还包括解决每个具体问题时，要把握的那些看似寻常的创新上。
这就是这本书讲的医生精进的第三种素质，创新。在这一部分中，葛文德强调的并不是实验室里那些引人瞩目的科学革命，而是临床一线的医生们对诊疗过程进行的，细致入微的革新和创造。跟耗资巨大的基础研究相比，临床医生这种看似不起眼的创新往往更容易获得丰厚的回报。
《医生的精进》在这本书里，葛文德告诉我们，医术是技术，更是心术。一名老手医生，不意味着他就是优秀的医生。一名医生要实现从专业到卓越的“精进”，靠的并不是专业和技术的精益求精，而是从“仁术”到“仁心”的升华。医生的那颗“仁心”里尤其需要包括三种重要的特质：勤奋、正确和创新。具体来说，“勤奋”就是舍得付出艰苦卓绝的努力，以及工作态度上的持续认真和细致入微；“正确”包括道德上的无愧于心，为解决医疗纠纷探求更好的办法，以及在救与不救的两难之间做出正确的选择；而“创新”，强调的是医生们在日常医疗中做出的脚踏实地的、具体的改进。
在全书最后，葛文德还提出了一个问题，那就是，一个人怎样才能在自己所在的行业里，变得更有价值、更与众不同？他分享了几个建议，其中有两条我觉得特别好，不但能帮助医生，也能帮助身处其他行业的你，更快地在同行中崭露头角。
一条建议是，勤于统计。统计什么不重要，你只要找到一些自己感兴趣的点，把统计持续进行下去，可能就会有意外的收获。比如葛文德就曾经统计过，有多少医生会在做完手术以后，把纱布之类的东西落在病人体内。后来根据统计的结果，葛文德和他的同事设计出了一种自动监管纱布的装置。
在我看来，葛文德鼓励人们进行统计的目的，其实是让人保持对自身所在领域的专注和观察。而长时间的专注和观察，往往会让人发现那些平时经常被忽略的小问题。比如，亚马逊为了提高物流速度，做过一轮改革。曾经他们的打包流程是这样的：比如顾客定了一本书、一瓶酒，那两个分拣员就去不同品类的货架上找。但如果找书用了一个小时，找酒花了三个小时，那配齐货物的时间最少就是三小时。这太耽误时间了。
那后来他们是怎么解决这个问题的呢？就是统计大量的销售数据，把顾客常买的那些东西放在最近的架子上。分拣员能用最短的时间打包最多的订单，速度一下就提升了。你看，创新并不需要惊天动地。就算是小问题，如果你能发现和解决它们，也能重塑整个系统。
葛文德提到的另一条建议是，勤于动笔。写作可不都是作家的事儿，而且也不一定每次都要写一篇完整的文章出来。把自己工作中的所见所想记录下来，不管是在博客上写几段文字，还是创作故事或诗歌，还是给学术期刊投稿，都可以。写作能让人从日常琐事中抽出身来，对自己心里的问题进行深入的思考。更重要的是，我们可以通过自己的文字，把内心的感想分享给读者。不管这个读者群是大是小，我们都可能从他们的肯定和支持里获得认同感，从反驳或批评里看到更广阔的世界。没准写得多了，你也能像葛文德一样，通过不断地观察、总结，重新认识自己的职业，建立对职业的高维度认知。
