移情、反移情、阻抗与团体联盟

如同个别心理治疗，移情、反移情与阻抗亦是动力式团体治疗的基础，不过，团体治疗的模式本身明显地改变了移情。首先，病患对治疗师移情的强度，可能因转向其他团体成员而分散或冲淡；团体心理治疗中可同时形成多重的移情关系；治疗师会发现白己有如置身于一个实验室里，在当中，病患的内在客体关系将借由与团体里其他个别成员的关系而外部化，并整个展现出来。虽然在个别治疗里，也会发展出各种不同的移情现象，但它们往往是在一段较长的时间里，逐一显示出来；相对地，团体治疗师得以在较短的时间内，更快地熟悉病患的内在客体关系。

虽然说移情在团体治疗中会被淡化，但相反的情况也可能发生。当正向或负向的强烈情绪笼罩整个团体时，移情可能被放大增强，而治疗师身为所有团体成员投射坏客体的涵容者 (container)，很快会发现自己的反移情在团体情境下也被强化。反移情对团体治疗师而言不愧是严苛的挑战，幸亏团体内建的保护机制可帮助治疗师免于将反移情行动化的悲剧，因为团体成员马上会指认出治疗师的不当言行与错误解读。为了冲散移情与反移情，某些治疗师比较喜欢在团体治疗中与协同治疗师一起合作，多一个搭档，可以帮助治疗师去处理被团体所激起的强烈感觉。

在所有动力取向治疗中，手足竞争以及渴望变成治疗师唯一或最钟爱的孩子的这种移情愿望，经常会发生，然而，同样的议题在团体治疗中会更加显著，治疗师必须努力避免表现出对任一特定成员的偏爱 (Yalom 1985)。

除了上述病患对治疗师及其他团体成员的移情以外，团体还有第三种独特的移情型式，也就是对整个团体的移情 (transfer-ence to the group as a whole)。这种型式的移情提供病患机会去检视他们对其生活或工作中所处团体的期待。当团体被视为一个整体时，经常会被过度理想化，变成一个能够满足所有需求的母亲，以满足病患与一个“无条件爱他”的形象融合（reunion）的渴望。史奈林格（ Scheidlinger 1974）为识出此一现象，并名之为“母性一团体”（mocher-group)，当这种型式的移情发展到极致时，相对于团体整体那种不求回报的慈悲为怀，治疗师可能反而被视若骇人的母性形象。其他学者 (Gibbard and Hartman 1973）则将这种对整个团体过度理想化的移情视为一种防卫，以避免见到团体（母亲）虐待狂（sadistic）的一面。

对团体治疗的疗效而言，团体联盟 (group alliance）可以有效地预测治疗成效，正如治疗联盟 (therapeutic alliance）在个别治疗中所扮演的的角色一样。事实上，团体治疗的病患，比在个别治疗中的病患更看重“关系一氛围”(relationship-climate）因子(Holmes and Kivlighan 2000）。

团体联盟虽然在定义上比治疗联盟更暖昧不明，不过一般而言，其所指涉的是一种在治疗目标上的积极合作关系，它发生在治疗师与成员之间、成员彼此之间，以及成员与整个团体之间 ( Gillaspy et al. 2002）。针对物质成瘾病患的戒瘾治疗计划 （residential treatment program）中，初步结果显示，团体联盟似乎是团体治疗疗效之最佳预测因子 ( Gillaspy et al.2002)

移情与阻抗的修通 (working through）是动力取向治疗师的主要工作，就像在个别心理治疗中一般，的确，冈萨兰(Ganzarain 1983）曾提出，分析式团体心理治疗之有别于其他取向的团体治疗，最主要的分野就在于修通。他特别强调，需要修通的是原始的精神病样焦虑 ( prinitive psychotic-like anxieties ) 和与其相关之防卫机制。相较于个别治疗，团体经验所激发的退行力量，将更快速且更深入地带领病患探触到源出于妄想一分裂位态与忧郁位态的焦虑，同时，团体其他成员的刺激也促进了移情的修通。为了证实自己对治疗师的看法，病患或许也会去“探听一下”，问其他成员是否也有一样的感受，相较之下，当团体同侪，而非治疗师，去面质病患在移情感知当中的偏差与扭曲时，病患通常比较愿意聆听并接受同侪的回应。

适应症与禁忌症

动力式团体心理治疗的适应症中，有某些部分与表达性一支持性个别治疗的适应症相同，包括：

一、动机够强

二、心理悟性 (psychological mindedness )

三、相当良好的自我强度

四、遭受的困顿足以使病患愿意去忍受治疗过程中必然会遇到的挫折

五、人际关系的问题（Yalom 1985）

然而，临床工作者必须致力解决的问题是：是否有明确的准则，以决定对接受评估的病患而言，团体治疗可能是优于个别治疗的？

令人遗憾的是，在这领域中，有一些传统上的偏见把团体心理治疗看作是二流的治疗模式；事实上，若实际比较个别治疗与团体治疗的疗效，文献回顾并不支持这种偏颇的论点（Lambertand Bergin 1994; MacKenzie 1996 ），大部分的研究反而指出两者在治疗结果上并无差异。尽管动力式团体治疗可以同时治疗多位患者而有较高的成本效益，但它显然未被充分利用。对于白日间留院出院的人格疾患病人而言，门诊团体心理治疗可能是一种特别有效的方式，能够维持住院时所达到的疗效(Bateman and Fonagy 2001; Wilberg et al. 2003），而在一些参与出院后团体治疗的个案身上，甚至可以看到更进一步改善的疗效。

对于某些种类的问题而言，以团体治疗的方式来处理，会比个别治疗更为有效（Sadock 1983），例如，对权威角色有异常焦虑的病患，在团体同侪的陪伴下，可以更自在地表达或与人交流：主要问题可能是源自手足冲突的病患，会发觉到团体情境使旧有问题再度被活化，但是以一种较容易被检验与解决的形态呈现：相反地，独生子女在成长过程中没有与兄弟姐妹相处的经验，在成年以后产生与人分享的困难时，他们会发现团体是完成这些课题的最佳场合；而对那些非精神病性的、却又极度仰仗投射作用来作为心理防卫的病患而言，经由其他团体成员对其扭曲观点的一再驳斥与面质，往往可因此获益不少；边缘性人格疾患病人在个别治疗中若形成强烈的负向移情，团体治疗本身的特性亦有助于稀释或分散移情，不过，这此病患往往需要同时合并这两种治疗。当个别治疗与团体治疗两种模式同时进行时，对彼此而言有加成效果(Porter 1993; Sperry et al. 1996）：在个别治疗中，可以进行深度的心灵探索，以及以一对一的方式矫正情绪经验；在团体治疗中，则可以探究多重的移情，以及提供病患一个可以冒险尝试新行为的场域。此外，个别治疗也提供病患一个机会，去处理团体治疗中所产生的素材，可避免病患中途退出团体；团体治疗则是提供另一个机会，去分析成员在个别治疗中所遭遇的移情阻抗。

一般而言，团体治疗对人格疾患是一种有效的治疗方式，包括像歇斯底理性、强迫性、某些边缘性或自恋性人格、被动攻击性与依赖性人格等等，因为团体可能是唯一一处他们可以接收其他人回馈、看到自己的性格模式是如何影响到别人的地方。人格疾患患者在精神病理上，有许多是与自我协调的 (ego-syntonic）性格特征有关（也就是说，其行为造成别人的痛苦而非自己的痛苦）。得自团体同侪的回馈常可帮助病患自我省察其行为模式，终而使部分性格特征变得自我不协调（ego-dystonic）（也就是说，对自己的行为感到不舒服），这才是获得寻求改变之动机的第一步。

在评估适应症方面，团体治疗与个别治疗有一个明显的差异存在，团体治疗师必须持续地评估可能加入的新成员与目前团体的组成成员是否彼此契合。当团体成员都有很好的自我强度时，或可容许一名边缘性人格疾患成员而犹刃有余，但若团体同时有两名这样的成员，则此类病患超乎寻常的、对注意力的需求以及充满破坏力的行动化，将可能完全瘫痪掉团体。同样地，在决定某一特定团体的适应症时，诸如年龄与性别等分配必须同时考量、务求平衡。

某些临床特征一致被认为是动力式团体心理治疗的禁忌症，包括：

一、动机薄弱；

二、精神病性的混乱解组( psychotic disor-ganization ）；

三、持续物质滥用；

四、反社会性人格疾患；

五、严重身体化 （somatization）症状；

六、器质性认知功能障碍；

七、严重自杀危险性 （Yaloun 1985）。

不过，对物质成瘾与有反社会性人格特征的病患而言，高同质性、在本质上采取较多面质技巧的团体治疗仍可能具有疗效。还有一种状况是，如果某一特定团体因其特殊的组成，致使病患无法与之相契合，则该病患仍可能适合于另一个不同组成的团体。

节选自《动力取向精神医学临床应用与实务》（格林·嘉宝医师 著）