德国的严峻疫情让医疗界开始思考：在资源不足时，要花99%的力气救治一位老年患者，但没有把握能成功？还是用40%的力气与资源多救几个中壮年的患者？
在抗生素被广泛运用之前，肺炎是老年人族群最常见的死因。美国著名的医学教育者奥斯勒（William Osler）医生曾说「肺炎是老人特别的敌人」，但他也说：「肺炎亦可称为是老人的朋友。经由快速、短暂，通常并不痛苦的病程将老人带走，使老人脱离了将使他生命最后阶段更加痛苦的衰败过程。」
奥斯勒医生这段话，道出医疗在面对特定疾病或境况下的无奈与反思。在无法有效治疗肺炎的时代，医生只能眼睁睁看着肺炎终结免疫力较低的年长病人生命，却也庆幸这些因感染肺炎而死的长者相对「好死」，不必经历其他自然衰老的慢性残疾或失能折磨。
2019年底开始的新冠肺炎大流行，让全世界再次面临一种新型肺炎的威胁与伦理试炼。中国因为防疫有成，医疗体系与社会生活受到的冲击相对不大，但是其他地区和国家的疫情大多非常严峻，去年底入冬以后更遭受第二波大感染，甚至有变种病毒出现，为疫情增添更多变数与隐忧。
德国疫情与医疗的紧绷
德国是欧洲最大的经济体，也是欧盟以及先进国家中医疗资源最为丰沛的国家，但是在第二波疫情的冲击下，医疗与社会仍面临巨大的考验。如果连德国情况都吃紧，那欧洲其他国家、甚至经济社会条件较差的国家，势必更艰难。
以1月21日的新闻报导来看，德国一个礼拜新增约10万个确诊案例，累计确诊人数超过210万人，每天大约有1,000人因感染过世。
而随着疫情的急速升温，德国医院的重症或加护病患也大幅增加。1月初大约有5,800位Covid-19重症病患，相对于去年初春天的2,900位，增加了整整一倍。不只是重症空床越来越少，其实整个重症加护的医疗供给量能都在减少中。
重症医疗量能不只与床位数有关，也与医护人员的负荷有关。由于Covid-19重症病人需要的医护人员平均数量比一般重症病人更多，因此使得整个重症医疗的供给量更加吃紧。
医疗资源配置的「老」问题，谁来决定？如何决定？
德国Covid-19死亡的个案，有9成都是超过70岁的年长病人，即使感染后接受医疗照护，死亡率仍相当高，有些并发症依然束手无策。医疗人员这时候不得不考虑，到底要投入多少资源？要花99%的力气救治一位老年患者，但没有把握能成功？还是用40%的力气与资源多救几个中壮年的患者？
有些德国医生很无奈地说出一个残酷事实：很多确诊的高龄病人，其实在5年内也会因为其他病症过世，现在只是因为感染Covid-19提早「一起」走。同样地，许多情况吃紧的医院也被迫思考：在资源不足时，是不是应该先救年轻的个案，而放弃年老的患者？
当然，目前德国老年确诊病患都会进到医院接受治疗，但是如果疫情进一步恶化，导致医疗体系无法负担、资源或器材不够时，医护人员就要自己决定救治对象的优先顺序。不过德国医界与宗教界提出呼吁，不能将这些抉择的压力丢给医护人员，这实在太过残酷。德国多位伦理学者认为，整个社会应该要共同面对、讨论和承担这样的局面。
救命医疗资源匮乏时的分配考量原则
德国的处境引发我们思考：当医疗资源不足而必须做分配时，不同族群被分配到的资源，是以预期的结果、而非以需求作为标准吗？在这样的特殊状况下，人的生命价值与人权，是由社会效用所决定的吗？
这个非常严肃的处境，我们目前尚未感受到。但如果连重视人权公义性的德国都必须思考与妥协时，可见这个难题真的是迫在眼前。
医疗资源缺乏情况下，如何决定资源分配的优先顺序，是医疗伦理讨论中很重要且实际的议题，也真的很为难。在社会中，应该有更多讨论，让可能受影响的族群表达心声。
门诺医院前院长、神经外科权威Peter Huang医生曾讲过一则自己经历的医疗资源分配体验。1983年夏天，他前往尼泊尔山区一家小型教会医院担任医疗志工，除了门诊诊疗、教学会诊之外，也训练当地医生开刀。当时医院接生了一位罹患胎儿神经柱发展不全疾病的婴儿，症状是腰椎背面脊髓裂开，下肢瘫痪。医生在美国以手术成功修补过十几个这样的病婴，虽然他们终生会不良于行，但成长、生活和工作都没有问题。如果没有手术修补和后续照护，病婴必定会因为脊髓液流漏感染脑膜炎而死亡。
医生心想这是难得的机会，他正好可教尼泊尔的医生如何治疗与照顾这样的病婴，可是这家医院最后的决定是让家属带婴儿回家，等待自然死亡。医生觉得不可思议，也感到心痛、失望，最后找了借口，不愿再到这家医院服务。
医生认识的一位美籍老神父摩伦长期在尼泊尔服务，他很快得知这件事，于是约医生一起用餐。用餐时摩伦神父问医生，若要治疗和照顾那位脊椎破裂的婴儿，需要多少钱？医生回答，若在美国动手术，大约要5,000美元。但因为自己是志工，不收医生费，扣除之后约是2,000美元。
餐后摩伦神父带黄医生参观另一家医院，经过病房区时，看到30位左右瘦骨如柴的病人挤在一间隔离病房。摩伦神父缓缓告诉医生，在尼泊尔，要治好那些住在隔离病房、感染痢疾或霍乱的病人，大概只用不到1,000美元。他们病越出院之后马上能够投入工作，养活家庭、贡献社会。在社经条件不足、医疗资源非常有限的情况下，现在他们还无力花2,000美元照顾一位脊椎破裂的重症婴儿，必须很无奈地做出抉择。
面对稀缺匮乏的救命医疗资源，像是器官移植，医学伦理学家大致都认为不应该采用单一的条件（例如年龄）作为选择或排序受益人的考量，而应该要有更周全、完整和透明的筛选准则与程序。不过不同伦理学者所采取的原则仍有分歧，多位学者提出两阶段的筛选程序：
第一阶段先考量医疗的适切性。但是有些学者纯粹考量医疗的迫切性与可行性，有些学者则认为应该也要将医疗介入的成功率作为纳入候选名单的条件。
第二阶段决定最后医疗对象时，有的学者主张用医疗效益、余命、家庭角色、过去服务以及未来的可能贡献，去综合比较每一位医疗候选人的社会价值，排出优先顺序，再依照可用医疗资源的多寡去配置。但是有的学者反对采用上述偏重功利主义的观点，认为应该采用抽签或先到先治疗的方式比较公平。因为每个人的生命的价值与人权都同等重要，不应由人为的判断去排列顺序。
不应以年龄去决定排序，但须让年长者表达心声与自主决定
虽然仍有争论，但目前医学伦理界在面对此议题时，似乎仍以功利主义和社会价值观点为主流，这也是尼泊尔摩根神父所采用的原则。用此架构回来审视Covid-19疫情下、医疗资源不足时的分配原则，尽管年龄不是台面上的条件，但是一般来说，年长者的医疗介入效益／成功率较低，余命、家庭角色与未来贡献都较青壮年来得少，的确是处于比较不利的地位。
其实很多长者也有这样的认知。泰坦尼克号沉没事件中，因为救生艇数量不够，船上许多年长者选择留在船上，将搭救生艇逃生的机会让给其他人，就是典型的表现。
我自己在想，如果我超过80岁、遇到大疫情导致医疗不够用，我会选择将资源留给年轻的重症者。我宁可因染病，在不受太多、太长痛苦的情况下走完人生，也不要经历老迈漫长的病痛或失能。
不少德国长者也有同感。但是，这些话必须由长者自己清楚想过，自己说出口，自己选择，而不是社会用强制的规定或伦理勒索的方式，强加在他们身上。
必须透过诚实、公开、透明的防疫策略，来取得民众的信任，进而促成全民的团结合作。各种非典型的生活限制，必须在社会全体的共识下形成，而不是被强迫的社会规范绑架，这是社会面对紧急危难的解决方式。
同样地，医疗资源抉择的伦理，也应该在社会共识与共感的氛围中好好讨论。最理想的状况是在大家不慌张时，想想这样的伦理冲突，听听长者的声音，并促发全体社会一起深思，而不是让长者觉得自己好像是被社会抛弃的人。
疫情带来社会危机，而面对危机，最好的应变是超前部署，这包括防疫措施和社会心理建设。我们应该设想最坏的状况，即便是可能性很小的医疗超载崩溃、必须做出取舍的情境，这样才能够及早凝聚共识，在必要时泰然面对，做出最人性化的应变。
