Grieve’s Modern Musculoskeletal Physiotherapy（第4版）第️️期

今天为大家介绍疼痛神经矩阵的一些基础知识

THE PAIN NEUROMATRIX

首先，我们要知道，所有的疼痛均存在于大脑中（All pain is in the brain）。大脑可能在没有伤害感受的情况下产生疼痛（The brain can produce pain without nociception），反之亦然，这对于治疗疼痛患者的肌骨临床人员（musculoskeletal clinicians）来说具有巨大的影响。

大脑通过激活一个通路来产生疼痛（activating a circuitry）：当患者感到疼痛时，许多大脑区域（brain regions）会一起变得活跃（图2-2）。这些大脑区域因人而异，甚至可能在不同情况下对同一个人来说也是不同的，但在比较急性和慢性疼痛时，它们之间的差异是最大的。尽管如此，以下大脑区域通常被认为与痛觉（pain sensations）有关：

1. 初级和次级躯体感觉皮层（primary and secondary somatosensory cortex），这是负责识别身体疼痛位置的主要区域（即疼痛的感觉辨别）。如果对疼痛刺激／疼痛区域的关注越多，在初级躯体感觉皮层中所观察到的活动就越多。躯体感觉皮层的活动量与中枢敏化痛（central sensitization pain）患者的疼痛强度相关[38]。

2. 与疼痛（神经）矩阵相关的一个关键脑区是杏仁核（amygdala）（图2-2说明了它在大脑中的深层位置），通常被称为大脑的恐惧记忆中枢（fear-memory centre of the brain）：

（1）.杏仁核在负面情绪和与疼痛相关的记忆（negative emotions and pain-related memories）中起着关键作用[39]。除了杏仁核外，前扣带回皮层（anterior cingulate cortex）还参与了大脑的中枢恐惧网络（e central fear network in the brain）[40,41]。

（2）.最近的研究支持杏仁核作为慢性疼痛发展的促进因素（facilitator of chronic pain development）的主要作用，包括中枢神经系统疼痛通路的敏感化（sensitization of central nervous system pain pathways）[39,40,42-45]。

（3）.与此相一致的是，在积极治疗预期（positive treatment expectations）的情况下，杏仁核以及体感皮层和脑岛在疼痛传递过程中表现出较少的活动[46]。这对临床人员来说是一个重要的信息：提示需要质疑患者的治疗预期。

（4）. 积极的治疗期望不仅增加了积极治疗结果的可能性，还意味着疼痛神经矩阵关键区域的活动减少。这将促使临床人员解决消极的治疗期望，如在治疗性疼痛神经科学宣教（therapeutic pain neuroscience education）期间增加治疗预期。

M1=初级运动皮层

S1=初级感觉皮层

ACC =前扣带回皮质

PFC= 小脑

INSU=脑岛

ThAL=丘脑

PAG=导水管周围灰质

CEREB=小脑

Amygdala 杏仁核

Hippocampus 海马回

图2-2疼痛神经矩阵。

3. 肌骨疼痛的运动疗法（Movement therapy in musculoskeletal pain）：为慢性肌骨疼痛患者提运动疗法的主要相关性是杏仁核在疼痛记忆中的作用，更准确地说，在疼痛运动的记忆中起的作用。因此，杏仁核与海马体，以及前扣带皮层密切合作（图 2-2）。

尽管伤害性病变通常早已消退，但慢性肌骨疼痛患者的大脑通常获得了保护性疼痛记忆”[47]，可以将其定义为曾经引起疼痛并阻止人们进行“危险”动作的运动记忆。对于曾经引起疼痛的运动，这意味着保护性行为，如减痛姿势（antalgic postures）、减痛运动模式（包括改变的运动控制），甚至避免此类运动（运动恐惧）。

4. 丘脑对于将传入（伤害性）信息传导到其他大脑区域非常重要，包括上面列出的区域。此外，（感觉）丘脑和导水管周围灰质（后面再作专门介绍）被用作神经性疼痛患者深部脑刺激的目标[55]。说明其在下行镇痛中的作用。更准确地说，丘脑和导水管周围灰质密切相互作用（即导水管周围灰质的活动抑制了感觉丘脑，而激活丘脑的感觉激活了导水管周围灰质）[56]。

5. 丘脑活动在慢性疼痛患者中有所不同：它在对侧的活动较少[37]。磁共振成像研究显示，与正常状态相比，中枢敏化患者的前丘脑活动增加[38]。

6. 脑干，包括几个协调自上而下的疼痛抑制（或内源性镇痛）的关键区域。脑干已被确定为维持人类中枢敏化疼痛的关键区域之一，脑干活动增加中枢敏化者与正常状态相比[38]。在脑干内，中脑桥脑网状结构（brainstem the mesencephalic pontine reticular formation）已被确定为一个特别重要的区域，显示中枢敏化活动增加[38]。脑干活动增加，更具体地说是中脑桥脑网状结构，在中枢敏化疼痛中可能反映下行促进增加。另一个重要的（中）脑干区域是导水管周围灰质，它与背外侧前额叶皮层一起是另一个控制自上而下内源性镇痛的关键中心[55, 56]。

参考文献：（略）

作者：Jo Nijs • Margot De Kooning • David Beckwée • Peter Vaes

译者：张翠翠，赣南医学院康复学院

审校：廖麟荣博士，PT

特别说明

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