最艰难的一章，也是最值得读的一章。
人们终将会面临最艰难的选择：在年老衰弱或是健康出现问题而引起即将到来的死亡时，人们该如何在积极医治和放弃治疗之间做出选择。更确切地说，人们愿意以什么样的方式度过最后的时日。
葛文德带着我们一步一步趋向人们忌讳，不愿触及的问题。我想葛文德所提出的是关乎老人们在这个过程中，如何以自己为主体，把自己的生活过得更好。这里边含着两层意思：一是定义自己内心的认为值得的意愿。二是自己愿意掌握主动权，能够为可预见的日子做发自内心的决定。
新药品层出不穷，医疗过程不断改进，使得人们不再遭受一旦染病短期丧命的厄运，提供了可能延长生命的选择。这样的选择点燃了病人心中的希望，打破了十九世纪之前人们的无助，也把治疗，特别是对病入膏肓病人的治疗推向了另一个极端。在人们庆祝一个个延缓死亡的胜仗的时候，已经开始迷失在“什么是死亡”和“如何死亡”的困惑中，忘记了延缓死亡的初衷-生命成为有意义的个体活着。
葛文德写道：“除了单纯地延长生命之外，重病患者还有其他的优先考虑事项。调查发现，他们的主要关切包括避免痛苦、加强与家人和朋友的联系、意识清醒、不成为他人的负担，以及实现其生命具有完整性的感觉”。这样的描写与人在一生中全方位的需求不谋而合。（人需要安全，尊重，社交，自我实现等除去生命体征之外的诸多情感需求）
或许人们从一开始关注的就是可以被度量的反应生命体征的 “指标”：血压，脉搏等。“和亲爱的朋友热情相拥”，在幸福的度量上能给多少分？为挽救生命所做的人工创口到底有多么痛苦，也只有躺在一堆管子包围中的病人才知道。几天或是几个月的寿命延长要以放弃内心所想为代价，是否值得.
统计学最值得骄傲的是为人们做选择时提供了趋利避害的数据依据，低概率可能性也为人们在绝望中看到了一丝希望。医生和病人交谈时，病人缺乏专业知识，而把全部信赖寄托在医生身上，医生则被病人求生希望感染，不忍说出真相，高估病人存活时间，对治疗方案的不确定性进一步把对绝症病人的治疗推向死角。“一定会死，但不希望死”，医生和病人对存活期的不同期望，导致了病人和医生都努力成为坚强而义无反顾的英勇战士，随时准备迎接更严酷的不断升级的战斗。在忙乱中，没有人准确知道，或是无暇顾及还有多少时日，有限的时间用来讨论治疗方案，方案A，B，C。。。总会有下一个方案作为目前方案的应急方案。方案的出现使得病人想象自己拥有的时间比当下拥有的时间多得多，所有人在应接不暇的争分夺秒与病魔赛跑中失去了倾听病人内心意愿的宝贵时间和机会。
人们理解的放弃治疗是停止一切治疗，病人如同弃置荒野的朽木一样，任凭自生自灭。
在书中，葛文德援引一位善终服务的专家的话，纠正了人们的误解：“标准医疗和善终护理的区别并不是治疗和无所作为的区别，而是优先顺序的不同。普通医疗的目标是延长生命。为了有机会获得未来时间甚至不惜牺牲生活质量。善终服务是让护士、医生、牧师以及社工帮助致命疾病患者在当下享有可能的最充分的生活。对于绝症，这意味着致力的目标是解除疼痛和不舒服，或者尽量保持头脑清醒，或者完成患者乐意做的活动，而不是绝对地延长生命的长短“。接受善终服务从另一个角度来说是承认自己放弃希望，求生的欲望让人们本能地拒绝善终服务，忽略了有限时间内把生活好过些的可能。
2010年麻省医院的一项针对151位绝症病人的分组研究表明：看姑息治疗（palliative care，也译作安宁护理）专家的病人更早停止化疗，更早开始善终服务，在生命末期遭受的痛苦更少——并且寿命增加了1/4，这是否与《孙子兵法》“欲擒故纵”的思想不谋而合？
威斯康星州则显示了另一个成功例子，医院领导人倡导临终意愿讨论。这一项目的开展试图解决两个问题：“未雨绸缪“的提前准备和应对非常时期的焦虑计划。”病人及其家人在发现自己陷于深重的危机和惊恐之前，基本上已经就他们想怎么样和不想怎么样做过讨论了。帮助人们应对各种汹涌而来的焦虑——对死亡的焦虑，对痛苦的焦虑，对所爱的人们的焦虑，对资金的焦虑。这是一个长期而艰难的过程，不是一种顿悟“。人们在平静时所做的决定更理智，时间的宽裕给与更充足的思考时间，所得出的意愿更接近内心，在真实情况发生时决定更从容。数据显示，在这样系统开展后，居民平均住院时间比全美平均水平低50%，寿命却比全美平均寿命长1年。
除了医疗系统设计的善终服务与传统医学观念“救死扶伤”并驾齐驱，致力于人们尊重生命的希望，葛文德写了下面一段话来描述医生在面对病人时所担负的责任，太精彩了，不舍得断章取义，全文摘抄如下：
“简单的观点是，医学的存在是为了抗击死亡和疾病，这当然是医学最基本的任务。死亡是我们的敌人，但是这个敌人拥有优势力量，注定是最后的赢家。在一场无法获胜的战争中，你不会想要一个战斗到全军覆没的将军。你不会想要一个乔治·卡斯特（George Custer），你需要的是一个罗伯特·李（Robert Lee），一个既懂得怎样攻取能够赢得领土，也知道无法制胜时如何投降的人，一个明白如果全部所为就是苦战到底则会造成最大损失的人。
但现实是，这些年来，医学似乎既没有提供卡斯特将军，也没有提供李将军。我们越来越像那种一边让士兵向前冲，同时一路吆喝着“你什么时候想停步了，告诉我一声”的将军。我们告诉那些病入膏肓的病人，全力进行的治疗是一列你可以随时下车的列车——只要说一声就行了。但是，对于大多数病人及其家人，这样的要求太过分了。他们要么为疑惑、害怕和绝望所撕裂，要么被对医疗科学能力的幻想所蒙蔽。我们从医者的责任，是按照人类本来的样子对待病人。人只能死一次，他们没有经验可资借鉴。他们需要医生和护士同他们进行艰难的谈话并将看到的情况告诉他们，帮助他们为后果做好准备，帮助他们摆脱那种好像被丢进仓库一样被人遗忘的状况——没人喜欢那种境遇“。
尽管艰难，还是要面对，好于把最后一次决定权放在别人手里。
