【病例介绍】患者女性,85岁。主因多尿、多饮、多食、消瘦15年,意识不清8小时入院。
【现病史】患者近14年来自行应用“消渴丸10粒每晚”降糖治疗,偶测空腹血糖7.0-9.0mmol/L之间,未测餐后2小时血糖。无视物不清、皮肤瘙痒、手足麻木、腹泻与便秘交替、间歇性跛行。偶有发生心悸、饥饿、大汗,未测血糖,进食后症状缓解。否认发生糖尿病酮症酸中毒。
患者近20天出现腹痛、腹泻,纳差。入院前8小时出现意识不清,呼之不应,无呕吐、大小便失禁,无四肢抽搐。呼叫120急救中心,测血糖2.6mmol/L,予静脉注射50%葡萄糖60ml,静点5%葡萄糖250ml,患者意识逐渐恢复。
【既往史】高血压病史5年,血压最高160/90mmHg,平素应用“复方利血平1片 1/日”降压治疗,未监测血压。否认冠心病史。全身疼痛3年,1周前腰部扭伤,腰部活动受限。
【家族史、个人史】无糖尿病家族史。无烟酒嗜好。无巨大胎儿分娩史。
【实验室检查】
血常规(-);
肾功能:血糖4.71mmol/L,尿素氮2.18mmol/L,肌酐49.5umol/L 尿常规:葡萄糖2+,蛋白(±),酮体(-);
电解质:钾2.08mmol/L,钠122.4mmol/L,氯85.1mmol/L,钙1.77mmol/L;
肝功能:谷丙转氨酶U/13L(9-50),谷草转氨酶32U/L(15-40),白蛋白27.0g/L,余均正常;
凝血四项、心肌三项未见异常。
便常规:白细胞5-8个/HP,红细胞1-2个/HP,潜血阳性;
糖化血红蛋白:4.6%;
甲功、血沉、糖类抗原、相关抗原未见异常。
【影像学检查】
心电图:下壁、前壁心肌缺血。
肺CT:右肺中叶及下叶炎症。双侧胸腔积液,心包积液。两肺内纤维条索。
腹部CT:腹水。胆囊结石。
头CT:老年性脑改变。
腰椎CT:腰1椎体压缩性骨折;腰2-3、3-4、4-5椎间盘膨出;腰5-骶1椎间盘突出,腰椎骨质增生。(因患者行动不便,患者未查骨密度)
【诊断】
2型糖尿病
低血糖昏迷
肺部感染
电解质紊乱
低钾血症
低钠血症
低蛋白血症
冠心病
高血压病2级(很高危)
骨质疏松
腰椎压缩性骨折
【病例特点】
老年女性,病史长,三多一少症状明显,应用口服降糖药物有效,常出现低血糖反应。本次因低血糖昏迷入院。病种多,有高血压、冠心病史。一般情况差, 入院后发现肺感染、低蛋白血症、低钠血症、便潜血阳性等。患者全身骨痛多年,入院后发现腰椎压缩性骨折。
【治疗】
纠正低血糖;
抗感染,纠正低钾血症、低钠血症,改善一般状况,改善心肌供血等;
钙尔奇D 0.6 1/日,骨化三醇0.25ug 1/日,阿仑膦酸钠70mg 1/周。
疑问一:骨质疏松治疗方案是否正确?
【商品名:福善美】通用名:阿仑膦酸钠片
【用法用量】
本品必须在每天第一次进食、喝饮料或应用其他药物治疗之前的至少半小时,用白水送服,因为其他饮料(包括矿泉水)、食物和一些药物有可能会降低本品的吸收。本品应该只能在每周固定的一天晨起时使用。为尽快将药物送至胃部,降低对食道的刺激,本品应在清晨用一满杯白水送服,并且在服药后至少 30 分钟之内和当天第一次进食前,病人应避免躺卧。本品不应在就寝时及清早起床前服用。否则会增加发生食道不良反应的危险。
【不良反应】
全身反应:过敏反应,包括荨麻疹和罕见的血管性水肿。同其他二膦酸盐一样,在开始服用本品时,会发生一过性的急性期的反应 (肌痛,不适,乏力和罕见发烧) 。在存在诱因条件时,会发生罕见的低钙血症。罕见的外周性水肿。
胃肠道反应:恶心、呕吐、食管炎、食道糜烂、食管溃疡、罕见食管狭窄或穿孔、口咽溃疡;罕见胃和十二指肠溃疡。某些较为严重并伴有并发症 (见[注意事项]及[用法用量]) 。在拔牙和/或局部感染 (包括骨髓炎) ,愈合延迟时,会发生罕见的局部下颌骨坏死 (见注意事项) 。
肌肉骨骼:骨、关节、和/或肌肉疼痛,罕见严重和/或致残的情况 (见注意事项) ;关节肿胀,股骨干低能量骨折 (见注意事项) 。
神经系统:头晕,眩晕,味觉障碍。
皮肤:皮疹(偶伴对光过敏) ,搔痒,脱发。罕见的严重皮肤反应,包括 Stevens-Johnson 综合征和毒性表皮坏死松懈。
特殊感觉:罕见眼色素层炎,罕见巩膜炎或巩膜外表层炎。
点评:此病人由于长期腹泻不建议使用阿伦磷酸钠治疗。
【疑问二:糖尿病对骨代谢的影响?】
1.高血糖对成骨细胞的影响:高糖环境导致成骨细胞凋亡,抑制成骨细胞分化成熟,并通过调控PPARγ的表达间接影响成骨细胞活性。高血糖会降低对骨骼矿化起关键作用的血清骨钙素水平。
2.高血糖对破骨细胞的影响:破骨细胞由造血干细胞分化而来。葡萄糖能够刺激破骨细胞,且破骨细胞的骨吸收作用具有葡萄糖浓度依赖特性。因此血糖越高,破骨细胞的骨吸收作用越强。
3.胰岛素样生长因子1(IGF-1)对骨代谢的影响:IGF-1刺激成骨细胞样细胞的增殖作用,而长期高血糖可抑制IGF-1的合成与释放。
4.胰岛素作用的影响:胰岛素能促进成骨作用和骨胶原组织合成。糖尿病患者常伴胰岛素绝对或相对缺乏,或胰岛素抵抗等胰岛素作用不足,导致成骨细胞作用障碍和骨基质含量减少,并抑制骨钙素的合成。
5. 晚期糖基化终末产物(AGEs)的影响:长期高血糖导致大量AGEs在各器官组织包括骨基质中生成,引起间质干细胞凋亡,并阻止其分化成脂肪组织、软骨和骨,成骨作用明显降低。
6. 糖尿病并发症的影响:糖尿病肾病可继发甲状旁腺功能亢进导致骨钙动员增加,增加骨量丢失;糖尿病肾病伴肾功能不全时,1-α羟化酶活性降低造成1,25-二羟维生素D合成减少,进一步导致钙吸收障碍,引起骨质疏松。当合并外周血管病变时,周围基底膜增厚引起血管分布异常,骨组织供血不足,引起骨代谢异常,影响骨骼重建。
7. 降糖药物对骨质疏松的影响: 噻唑烷二酮类药物 (TZDs) 会导致糖尿病患者骨量丢失及骨折风险增加,尤其在糖尿病女性患者中。
综上所述,糖尿病患者由于高血糖,胰岛素作用不足,和部分降糖药的应用,导致容易发生骨质疏松。
建议:对这个病人,只能先纠正低血糖,控制感染,纠正电解质紊乱,纠正低蛋白血症,包括心功能的稳定。血糖血压进行宽松管理。
该病人发生低血糖和消渴丸相关。消渴丸主要成分是格列美脲。
【格列美脲低血糖相关不良反应】
格列美脲片必须在进餐前即刻或进餐中服用。
用格列美脲片治疗时不定时进餐或不进餐会引起低血糖。低血糖可能的症状有:头痛、极度饥饿感、恶心、呕吐、无力、有睡意、睡眠障碍、烦躁不安、攻击行为、注意力不集中、反应迟缓、抑郁、意识模糊、视觉受损、语无伦次、失语症、震颤、轻瘫、感觉紊乱、头晕、无助感、失去自我控制、谵妄、脑性惊厥、嗜睡及丧失知觉,甚至出现昏迷、呼吸表浅及心动过缓。
另外,还可出现肾上腺素能反向调节的体征,如:大汗、皮肤湿冷、焦虑、心动过速、高血压、心悸、心绞痛和心律失常。
严重低血糖发作的症状可与脑卒中相类似。立即口服碳水化合物 (糖类) 后上述低血糖症状几乎全部消失。人工甜味剂对治疗低血糖无效。
从其它磺脲类药物获知,尽管开始能成功地控制低血糖,但低血糖仍会复发。
严重或长期低血糖患者,常规数量的糖只能暂时控制症状,需要紧急治疗,某些情况下,病人需要住院治疗。
导致低血糖的因素包括:
1.不愿或者无能力合作 (多见于老年患者)
2.营养不良,进食时间不规律,不进餐或定期的禁食
3.饮食改变
4.体力消耗和碳水化合物的摄入之间不平衡
5.使用酒精性饮料,尤其在不进餐的情况下
6.肾功能损害
7.严重肝功能不全
8.过量服用格列美脲片
9.某些影响碳水化合物代谢或低血糖反向调节的失代偿性内分泌系统疾病 (如某些甲状腺功能紊乱和垂体前叶或肾上腺皮质功能不全)
10.与其它某些药物合用 (见【药物相互作用】)
应用格列美脲片治疗期间,必须定期监测血糖及尿糖。另外,建议定期检查糖化血红蛋白。在用格列美脲片治疗期间,需定期进行肝功能和血液学检查 (尤其是白细胞和血小板)。在应激的情况下 (如事故后、急诊手术、感染发热等) 可能需要临时改用胰岛素治疗。对严重肝功能损伤或透析的病人尚无用格列美脲片治疗的经验。严重肝、肾功能损伤的病人应改用胰岛素治疗。
【骨质疏松】
骨质疏松预防:钙剂及维生素D。一天一片。
治疗骨质疏松:一天补充1-2片钙。
【监测尿钙小于300mg就不会引起结石形成。】
重度骨质疏松:除基础用药外,可使用降钙素可减少骨疼,但局部刺激比较强烈。
【个人观点】
曾在急诊遇到一糖尿病老年患者,在社区医院由于降糖太严格,导致药物性低血糖伴晕厥的患者。在学习此病例后。个人认为在调整该患者低血糖、低蛋白血症、电解质紊乱等情况后。回社区的后续治疗,针对骨质疏松可以加大钙尔奇D的剂量,同时使用骨化三醇、阿伦磷酸钠。阿伦磷酸钠需加强服用药物方法宣教。排除腹泻纳差的药物性原因,可以试验性使用阿伦磷酸钠。如再次腹泻,可停药。消渴丸主要成分是格列美脲,需暂停,并监测血糖,根据血糖情况及时调整用药。如血糖水平尚可,甚至可饮食调整,不用药。
病例出处:https://wechat.mime.org.cn/case/understand-detail/82