此次感染是由于少数医务人员违反规程，防交叉感染工作欠缺，消毒环节存在问题，致使血液滤透器污染病毒而导致的一起院内感染事件。
2月17日至19日，陕西省商洛市镇安县医院在对该院部分血液滤透患者进行例行血液病毒抗体检测时，发现有一名患者丙肝抗体呈阳性，随后对全院血透患者进行排查，随即将该院相关血液滤透患者血液样本送往省级医院检查，初步确认共26人感染丙肝病毒。
陕西省卫计委委派专家指导组，赴当地展开处置工作。经初步调查分析，此次感染是由于少数医务人员违反规程，防交叉感染工作欠缺，消毒环节存在问题，致使血液滤透器污染病毒而导致的一起院内感染事件。当地政府已启动问责机制，目前共有15人受到党纪政纪处分，其中该院院长与分管副院长被免职。专家组指导该院相关科室进行整改，保证其他患者能够正常进行血液滤透。对已确诊的丙肝病毒感染者，制定诊疗方案，实行免费治疗。
消毒隔离环节不规范闯大祸
笔者咨询了分别在上海两家三甲医院血液滤透中心工作的两位医护朋友后了解到，造成该事件的主要原因极有可能是消毒环节或隔离措施不规范导致的。
与绝大多数三甲医院使用一次性血液滤透器及配套管路不同，一些基层医院使用的是复用性血液滤透器。其原因在于使用一次性血液滤透器的成本较高，患者需承担的经济负担较重（但是有医保的患者可能会轻松一点）。
然而，血液滤透是一种直接与血液接触的医疗技术，对操作者的无菌观念极其严格，稍有疏忽就会引起血液传播性传染病的爆发，因此血液滤透室往往是院内感染部门的重点监控科室。接受血透的患者都是肾脏功能障碍甚至衰竭的患者，他们的免疫力或多或少都有减弱，非常容易被各种病原体感染。因此在绝大多数的血液滤透室中，会分为感染区和非感染区，将感染血液传染病的患者与其他患者隔离开，对不同患者进行操作时都需要更换手套，从而避免交叉感染。而且除了首次血透前换給患者进行一次病毒抗体检测外，会每隔一段时间进行复检。
每次血液滤透后，血液滤透器的毛细管结构中会残留大量的血液，血液是最好的细菌培养基，这也是为什么复用性血液滤透器比一次性的发生感染的几率更高的原因。由于被血液污染的医疗器具，要么销毁，要么彻底消毒清洗后进行无菌处理，所以复用性血液滤透器需要严格的彻底清洗消毒以及无菌处理。
通常复用性血液滤透器都是单独清洗消毒，并且会贴上患者相关使用信息，并检测是否可继续使用，防止交叉感染。但是如果不同患者的复用性血液滤透器放在一起清洗消毒或者消毒剂浓度不够时，极有可能出现交叉感染。
可见工作的每一步都要严格的程序流程，任何一个环节出现问题都会酿成严重后果。但是更值得我们注意的是，本次事件虽然是医院少数医务人员违反规程，但也体现医院的制度规程不完善，质量监控不严格，从而为事件的发生埋下了祸患的种子。
