Injury 综述：跟骨骨折的诊断及处理
作者：pirate_ship 2012-10-29
许多跟骨骨折病例均会出现距下关节僵硬，并导致功能严重受损。通常，通过 X 线检查即可对跟骨骨折进行诊断，而 CT 扫描的诊断准确性更高。在过去的岁月里，跟骨骨折的病理生理学和手术治疗技术已取得了长足的进步，但学术界仍在非手术治疗或有限切开复位和内固定方面存在争论。毫无疑问，微创技术、关节镜辅助复位技术和术中三维透视技术将极大提高骨折复位的准确性和术中对软组织的损伤。基于此，来自西班牙马拉加大学的 Enrique Guerado 等对既往文献进行了综述和分析，相关内容发表于最近的 injury 上，现将全文翻译如下：
在过去的岁月里，得益于数字化 X 线摄片技术的发展，尤其是 CT 扫描的出现，已使我们对跟骨骨折的生理病理进程和转归获得了深入的了解。时至今日，已经开发出了许多骨科内固定材料，但学术界在跟骨骨折的手术（有限开放复位 + 内固定，ORIF）和非手术治疗的优劣上，仍存在广泛的争议。随着手术技术的进步和对微创手术理念的理解，跟骨骨折手术治疗的预后已获得了极大的改善，但许多病例中仍无法避免距下关节僵硬的出现。
跟骨解剖非常复杂，在三维上，存在多条关节轴线（图 1）。跟骨后关节面呈凸起状，并向后内侧倾斜以支撑距骨体。前、中关节面则呈扁平状，分别支撑距骨头和颈部。载距突位于前中关节面的内侧，为一坚硬的骨性凸起，在进行内固定时，是理想的螺钉拧入位点（图 2 和 3）。
图 1 跟骨后面观（如图所示，在三维空间中，包括跟骨结节、距下关节和跟骨内外侧皮质的轴线走行方向各异。a: 跟骨结节；d: 距下关节后部；f: 跟骨 - 距骨颈关节的内侧面；g: 载距突；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质。）
图 2 跟骨内侧面观。载距突把持住内侧关节面，并通过三角韧带（虚线）与内踝（实线）相连。发生跟骨骨折后，载距突及内侧关节面通常会与跟骨体分离，但在三角韧带作用下，仍可保持与胫骨的贴附。拇长屈肌腱走行于载距突下方的沟槽中，发生骨折时此沟槽可能会裂开而使肌腱嵌入骨折端。当骨折涉及跗骨窦时，可使走行其间的胫后神经血管束发生损伤。a: 跟骨结节；b: 前凸；d: 距下关节后部；f: 跟骨 - 距骨颈关节的中间关节面；g: 载距突；h: 拇长屈肌腱沟；m: 内侧皮质。
图 3 跟骨外侧面观。骨间韧带止于跗骨窦的更偏内侧部分，从而将关节面分为内侧面和前部，在采用外侧入路时，由于韧带的阻挡将很难显露载距突区域。若不切除部分骨间韧带，及时采用外侧延长切口，也很难在直视下复位载距突区的关节面。跗骨窦位于跗骨沟的外侧区域（箭头），跗骨沟将跟骨结节与前凸分隔开，同时也是前侧和内侧关节面的分界。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨 - 距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨 - 距骨颈关节前关节面；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质。
跟骨后关节面和更为复杂的前、中关节面之间存在一个凹陷，为骨间韧带的止点。此凹陷的外侧部构成了跗骨窦的底部（图 3 和 4）。
图 4 跟骨上面观。从上面观很难看出 3 个关节面的走行方向。由于骨间韧带的阻挡，在采用外侧入路时将很难显露内侧和前部关节面，这 2 个关节面将构成跗骨窦的内侧壁。图中的箭头标示的是跗骨窦，只有在部分切除骨间韧带后才能进行显露。n–n’线表示主要骨折线，以此为界，将整个骨折分为前内侧骨折块和后外侧骨折块，前者包括前、内侧关节面、载距突，通常还包括后关节面的极内侧部；后者包括跟骨结节、外侧壁和后关节面的外侧部。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；f: 跟骨 - 距骨颈关节的中间面；f’: 跟骨 - 距骨头关节的前面；g: 载距突；i: 骨间韧带；k: 外侧皮质；m: 内侧皮质； n–n’: 主要骨折线。
距下关节的后部主要与足的内外翻运动关。当距下关节发生内翻时，可使中足关节处于锁定状态，这在步态循环中是非常重要的一环。所以，跟骨骨折的手术治疗中，在三维上重建整个跟骨结构将是整个手术的核心。
诊断
临床评价
肿胀和畸形是最具诊断价值的症状和体征。手术前必须对软组织情况进行全面细致的评估，以避免在手术治疗后出现皮肤相关并发症，根据文献报道，跟骨骨折术后皮肤坏死的发生率可高达 43%。在移位性骨折病例中，局部皮肤出现张力性水泡非常常见，若水泡内为清澈的液体，皮肤切口选择在此区域将是安全的。若为血性液，则提示软组织损伤严重。现已开发出专门的周期性水肿泵，可通过主动运动和加压促进水肿的消退。但仍应待局部皮肤出现明显皱褶（皱褶测试）后，在考虑进行手术治疗。
X 线。影像学评估是正确诊断的基础，可有效指导临床治疗。跟骨骨折的 X 线评估主要包括对侧位片和轴位片的测量。
1. 侧位像。在侧位片上有 2 个非常重要的影像学标记（图 5）
Böhler’s 角：评价跟骨高度和关节压缩情况；
Gissane’s 角：评价跟骨前、中和后关节面的相对位置改变。
图 5 跟骨外侧面观。距骨位于跟骨上方，在承受暴力时其底部可撞击跟骨形成骨折。Böhler’s 角代表了跟骨的高度和关节的压缩程度，正常值为 25°-40°。Gissane’s 角反映了前、中和后关节面的位置关系，正常值为 120°-145°。a: 跟骨结节；b: 前凸；c: 跟骰关节；d: 距下关节后部；e: 跗骨窦；j: 距骨突；k: 外侧皮质。
2. 轴位片。主要用于评价跟骨外翻畸形程度、宽度、后关节面的塌陷及与跗骨窦的相对位置。但其可靠性不如 CT 扫描。
CT 扫描
CT 扫描是迄今为止最为准确的跟骨骨折诊断技术，可准确测量 Bōhler 角度，而后者的压缩与跟骨骨折的严重程度密切相关。应仔细观察所有层面的 CT 扫描影响，轴位像将有助于对跟骨外侧壁、跟骰关节和跗骨窦的判断；矢状位影像则可对载距突和距下关节进行评估；而通过冠状位影像，则可测量跟骨宽度，并判断距下关节是否存在撞击、粉碎和移位，将有助于跟骨后关节面的评估（图 6 和 7）。而 CT 三维重建则可清楚反映骨折的总体模型，但需要注意的是，三维重建图像有可能缩小骨折线的宽度，从而对骨折的移位程度产生误判，所以需要结合三视角的重建图像进行综合判断（图 8）。
图 6 跟骨骨折的矢状面 CT 扫描图片
图 7 同一患者的冠状面 CT 图像
图 8 同一患者的 CT 三维重建图像
骨折模型
在完成软组织评估和影像学检查后，需对跟骨骨折模型进行判断。关节内跟骨骨折通常由跟骨瞬间承受暴力负荷引起，而具体的骨折模型则取决于致伤力矩通过足和距下关节的位置、承受应力的大小及骨的质量。Essex-Lopresti 通过研究证实，跟骨骨折后，距骨在冠状面上的下中部和外侧突均将侵入 Gissane’s 角。虽然这一结果仍无法对跟骨骨折模型进行简化，但意味着跟骨骨折后将产生前内侧和后外侧 2 大骨折块，可根据“主要骨折线”对其进行划分（图 4 和 9）
1. 前内侧骨折块。由前、中关节面、跗骨窦和部分跟骨后关节面构成。由于骨间韧带和三角韧带的作用，此骨折块多于距骨和内踝相连，位置较为恒定。
2. 后外侧骨折块。包括了跟骨结节、外侧壁和部分后关节面。此骨折块多与跟腱相连，由于跟腱的牵拉作用而处于内翻位置。
图 9 跟骨骨折的发生机制
部分学者曾假设，跟骨骨折后会产生 2 条主要骨折线。1 条通过 Gissane’s 角直至内侧皮质，而另 1 条则通过跟骨的前关节面。而涉及跟骰关节的跟骨骨折，其预后更差。基于此，跟骨骨折后可产生多条“主要骨折线”，也意味着还存在着其他的跟骨骨折模型，包括因跟骨结节背侧和后关节面撕脱而产生的关节外“舌瓣样”骨折等。后者多因跟腱的牵拉作用而产生。若外侧壁发生移位，将会在穿鞋或进行类似动作时与外踝产生撞击。而 Böhler’s 角的丢失则会导致创伤性扁平足。
骨折分型
目前已有多种跟骨骨折分型系统，但从本质上仍可将其分为关节内和关节外骨折 2 型。关节外骨折极少涉及跟骨前凸部，多发生于跟骨结节区。Essex-Lopresti 分型是最早出现的分型系统，将跟骨骨折分为舌瓣样骨折和关节压缩型骨折 2 型，一直沿用至今。而其他一些分型系统，包括 Letournel 分型、AO-OTA 分型（Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen-Orthopaedic Trauma Association）和 AOFAS 分型（the American Orthopaedic Foot and Ankle Society）等，则受限于观察者内在可靠性和可重复性，而一直存在争议。
Sanders 系统主要根据跟骨的冠状面 CT 扫描图像进行预后分型，但仅适用于涉及跟骨后关节面的骨折。根据此分型，后关节面的粉碎程度愈重则骨折预后愈差。Sanders 分型系统仅考虑了冠状面的情况，而没有涉及其他平面上的骨折情况，所以有可能低估整个骨折的复杂性。同时也没有考虑骨折块的移位、软骨损伤程度以及软组织和韧带的嵌顿情况等。但根据 Regazzoni 的报道，Sanders 分型的预后价值要优于其他系统。事实上，尚无一个分型系统适用于全部跟骨骨折病例，毕竟跟骨骨折可能涉及前、中、后 3 个关节面和跟骨体部的三维形态的改变，需要考虑关节内或关节外的骨折情况，及 böhler 角和 Gissene 角的改变等一系列非常复杂的变化。
治疗
原则。跟骨骨折的治疗目标是恢复整个关节的形态，尤其是跟骨的高度、长度和足跟的宽度。需要注意在跟骨结节与整个关节和内、外侧皮质之间存在一定的扭转。若未能恢复这一相对位置，即使在术中解剖复位距下关节，仍无法使其运动恢复正常。
因此，在过去多年我们学到的最重要的理念在于，在处理跟骨骨折时，必须完全恢复跟骨的三维解剖，仅仅恢复跟骨后关节面、高度、长度或轴线的其中之一或部分并不足够，因为任何关节的关节面移位幅度大于 1-2mm 时，将使残留软骨承受过高的负荷，从而导致继发性骨关节炎。跟骨的解剖异常同样会影响对足外侧柱的支持，降低其对体重的调节功能，同时还影响到步态中腓肠肌、比目鱼肌的杠杆作用。进而，跟骨三维解剖形态的改变会导致后、内和前侧关节面的方向，并使患足在不平整表面的行走和震荡吸收功能受损。
正常步态中的跟骨外倾有助于保持足部的稳定，而骨折后出现的内翻畸形则可导致距骨远端的半脱位和足跟脂肪垫的单侧化，从而使胫后肌腱负荷过重，极大降低其在步态循环中的推离效应。足跟宽度增加将对外踝造成阻挡，同时增加鞋的磨损，所以恢复足跟的宽度也是非常重要的。足跟高度的恢复也是不容忽视的，足跟高度丢失（马蹄足畸形）可改变距骨的倾斜角度，造成踝关节撞击。关节外跟骨骨折内翻畸形愈合，通过开放手术进行矫形可获得良好的疗效。但开放矫形是否适用于关节内骨折病例，目前尚不清楚。无论如何，精确矫正任何残留畸形均是手术治疗的一大挑战。
面对跟骨骨折病例时，软组织的保护和处理也是非常重要的一环。目前所采用的手术入路和内固定材料均对此有所考虑。同时，一系列微创（LIS）的、关节镜辅助的和美容术式也应运而生。虽然采用上述术式或技术有可能降低软组织相关并发症的发生，但跟骨骨折病例中，皮肤损伤的风险将持续存在。
非手术治疗（NO)。根据目前的经验和研究结果，采用闭合复位等非手术治疗策略，将很难达到上述治疗目的。而支持非手术治疗的学者认为，通过此方式可在缓解疼痛并保持距下关节的运动功能的同时，避免皮肤相关并发症的发生。骨折局部的肿胀可采用弹性绷带包扎进行处理，此时需使踝关节处于屈曲 90°位置，以避免马蹄足挛缩畸形。采用非手术治疗时，应尽早开始物理治疗，以促进所有小关节的全范围活动。在骨折后 8-12 周，若经 X 线检查证实骨折已经愈合，则可开始逐步增加负重功能训练。患者亦可佩戴定制支具以预防足跟增宽和内翻畸形，后者的保守治疗病例中较为常见。在部分病例中，还需在手法复位的同时，通过克氏针进行牵引辅助。足跟增宽多可通过内侧和外侧的加压进行纠正。闭合复位的效果取决于跟骨骨折的模型，在部分病例中可能无法达到关节面的解剖复位。除非是 X 线显示较为严重的跟骨骨折病例，通过非手术治疗均可使患者在穿鞋时觉得较为舒适。但是，老年、吸烟、重度糖尿病、高剂量类固醇激素治疗、重度血管疾病、酗酒、滥用药物和治疗依从性差的患者，并不适合接受非手术治疗。
手术治疗（OT）。手术治疗包括了闭合或小切口辅助复位外固定、有或无关节镜辅助复位微创内固定和经典的 ORIF 三种方式。采用上述任何一种术式，术中必须进行简单的或三维荧光透视，以确认骨折复位和固定的效果。
ORIF
ORIF 仍是跟骨骨折治疗的金标准，适用于无法通过微创术式复位的、伴有复杂移位的关节内跟骨骨折病例。ORIF 是最好的恢复跟骨小关节正常解剖和形态的术式；但由于对软组织损伤较重，可能增加相关并发症的发生率，所以并不适用于所有病例，且多在软组织创伤恢复后采用。ORIF 有内侧、外侧和内外侧联合等 3 种手术入路。
外侧入路（图 10）的切口长度取决于是否能确保距下关节和后外及任何前外侧骨折块的复位。但由于骨间韧带的阻挡，采用此入路无法充分显露内侧结构，故而无法有效恢复跟骨内侧的解剖，若内侧骨折块涉及跗骨窦，亦无法获得满意的复位。此外，在采用延长的外侧切口时，还可能对局部皮肤血供造成进一步干扰，此时可考虑增加内侧切口以复位和固定内侧的跗骨窦及骨折块。
图 10 同一患者的术中情况。该患者采用了外侧延长切口，术中将腓骨肌腱（箭头）连同全厚皮瓣向上方牵开，以显露跟骨外侧皮质、跗骨窦和距下关节，以避免损伤切缘皮肤。
内侧入路已到达了广泛的报道。其主要优势在于，可直接复位由主要骨折线所分割形成的内侧 2 大骨折块。术中显露胫后神经血管束、屈肌支持带和拇长屈肌也较为容易。但是，通过内侧入路对后或前外侧骨折块进行操作将较为困难。
联合入路可对内侧或外侧骨折块进行准确复位。并因此而受到了许多术者的推崇。采用联合入路小切口技术，可更好的保护软组织，与长切口或延伸切口相比，相关并发症的发生率更低。任何开放复位病例，均有注意保持局部皮肤的血供。
对跟骨骨折的固定，应在距下关节复位和三维重建整个跟骨的解剖形态后进行。可根据情况选用克氏针、拉力螺钉和钢板等，其中也包括较新的锁定钢板技术。克氏针的固定效果良好，但更适用于术中的临时固定（图 10 和 11）。拉力螺钉多于起到支撑作用的 3 皮质自体髂骨联用。而薄型锁定钢板则在保证固定强度的同时，减少了对软组织的干扰（图 12 和 13）。对于新型跟骨锁定钢板的报道有很多，但在其临床预后是否优于非锁定钢板上，仍存在争议。文献报道中还提到，生物可吸收内固定材料在跟骨骨折治疗上也取得了较为满意的结果，但仍需要进一步研究证实。
图 11 同一患者的术中透视图像（复位后）
图 12 同一患者的术中透视图像（闭合切口前）。图中箭头标示出了植骨区。该患者采用的是 3 皮质自体髂骨。
图 13 同一患者的术中透视图像，确认在骨折块、钢板和外踝间无撞击。
跟骨骨折内固定术的关键是术者对跟骨内在解剖特点的理解，并将螺钉安全植入骨内，一期在获得可靠的固定同时，完全重建跟骨的三维解剖结构和诸关节的形态。内植物的选择可是多样化的，术者可根据个人习惯和病例特点，选择粗克氏针加植骨并辅以支具或石膏外固定，而选择加压或锁定钢板固定可能更好一些。在部分病例中，软组织的保护可能会上升为主要矛盾，居时不应使用过于突起的内固定材料。
与软组织相关并发症相比，筋膜室综合症的发生率很低，仅在低于 10% 的跟骨骨折病例中出现，但其后果将是灾难性的。一旦发生，应尽快采用筋膜切开术进行减压处理。开放性骨折，尤其是爆震伤病例，由于被覆软组织损伤严重，稍有不慎即可能导致膝下截肢。即使是平民的开放骨折病例，仍应按照类似于战伤的程序进行处理，除常规进行清创和给予抗生素预防感染之外，还需尽早进行游离皮片移植，以覆盖骨外露区域。
LIS 技术
微创技术应用于跟骨骨折病例，旨在避免传统 ORIF 中所出现了伤口或软组织相关并发症。与之相反的是，LIS 技术在关节面复位的准确性方面要弱于传统 ORIF。而应用于 LIS 技术的复位方式和方法已在文献中进行了广泛报道。
LIS 复位技术将克氏针辅助牵引、皮下撬拨复位和克氏针、空心钉或外固定架联合应用。若按照跟骨骨折模式进行分类，LIS 技术更适用于关节外骨折病例，而对于更为复杂的关节内骨折病例，若无相关禁忌，可能仍需采用传统 ORIF 技术进行处理。
由于非手术治疗无法完全恢复距下关节的对位关系和重建跟骨的三维解剖结构，而手术治疗的并发症发生率较高，对于不太严重的跟骨骨折病例，在保证准确复位的前提下，LIS 技术似乎是最佳治疗选择，可极大降低软组织相关并发症的发生。因此，就目前的经验看，LIS 技术更适用于具有非手术治疗适应证的跟骨骨折病例。当然，随着关节镜辅助复位和 3D 成像技术的进步，新一代 LIS 技术也正在研发和论证中。
图 14 经皮螺钉固定关节外的舌瓣样跟骨骨折。
关节镜
将关节镜应用于跟骨骨折的治疗是一种新的尝试，旨在获得良好的复位和可靠的固定的同时，减少对骨折周围软组织的干扰。在皮下置入关节镜，可直接监测关节面的对合情况，直至达到解剖复位。在复位距下关节时，关节镜监测可作为术中透视的补充，有助于距下关节、跟骨后关节面的解剖复位，尤其适于 Sanders II 型和 AO-OTA 83-C2 型跟骨骨折病例。
关节镜辅助技术的另一适应证是存在跟骨 - 腓骨撞击的跟骨骨折病例，此类病例中，腓骨远端和跟骨外侧壁间的间隙因骨折而缩小，可通过 2 入口关节镜技术，直接去除此间隙内的异常骨和软组织结构。同时，还可根据需要进行距下关节的松解或融合。通过这种技术，可安全而全面的观察后距跟关节面，并较为容易地植入后侧螺钉。
在部分病例中，可能采用 3 入口技术（前外、中间和后外），以期同时观察到跗骨窦、外侧沟和后距跟关节面。对于术后存在距下关节持续疼痛和轻度退变的病例，亦可考虑进行关节镜下清理。此种处理通常可使距下关节的运动功能得以改善，但患者的满意度却无法随之提高。另外，完全性撕脱骨折病例也可考虑使用小切口或关节镜技术进行手术治疗。而对于接受游离皮片移植覆盖明显软组织缺损的病例，采用关节镜技术可降低对游离皮片的损伤。
目前的文献报道中，关节镜辅助治疗跟骨骨折已取得了非常好的短期疗效，但缺乏大样本的长期疗效观察结果。而根据现有的经验，关节镜辅助治疗技术的学习曲线非常陡峭，在某些病例中需转为经典 ORIF。
自体骨或骨替代物移植
由于跟骨骨折的主要特征在于距下关节的压缩和关节面下方的骨结构碎裂。在撬拨复位后，往往会遗留较大的骨腔隙（图 11）。此时需植入自体或同种异体 3 皮质髂骨或其他骨替代物进行支撑。上述 3 种植骨材料的优劣在文献中已有非常多的讨论。但其金标准仍是柱状 3 皮质自体骨，通过跟骨外侧壁植于距下关节软骨下骨区域。但是，在髂嵴或 Gerdy 结节处获取自体骨也存在发生并发症的风险，所以有学者认为应用骨替代物填充复位后残留的腔隙。
关节融合
距下关节融合可能导致同侧踝关节发生退变，但这仍是处理跟骨骨折术后顽固性疼痛的最有效方法之一，且患者对之满意度较高。如前所述，关节镜下的距下关节融合术是非常安全的手术，且手术难度较低，尤其适于存在软组织问题的病例。
距下关节融合术可作为明显粉碎的、关节内 Sanders IV 型跟骨骨折病例的初次治疗方法。虽有观点认为，对于此类病例无需通过传统 ORIF 手术恢复跟骨正常的 Böhler’s 和 Gissane’s 角，但另有学者认为，面对移位的关节内跟骨骨折病例，首先实施 ORIF 手术可使患足获得更好的功能和更低的伤口相关并发症。通过 ORIF 会跟骨的外形、对线和高度后，还有利于后期关节融合术的实施，以期获得更好的远期功能。还有观点认为，非手术治疗 Sanders IV 型骨折是更简单和经济的治疗策略，同时其并发症的发生率也低于外科手术治疗，甚至将 Sanders 分型的 C 亚型骨折作为手术治疗的禁忌证，但截至至目前，尚未发现在骨折的严重性、复位的质量和功能性预后间存在确切的关联。
根据常规，在进行距下关节融合术时，除需维持骨的坚强固定之外，还需在关节界面植入生物性骨替代物以促进骨形成。关于距下关节融合技术的报道有很多。而微创或关节镜辅助下的距下关节融合术可降低发生固定螺钉位置不良的风险，其并发症发生率较低。同时，已有多种生物性骨替代物用于此手术，以促进跟骨骨折的复位效率和提高复位后的稳定性。
无论作为首选手术还是作为复位后的二期手术，距下关节植骨融合术后均需进行 1-2 年的随访，以防出现跟骨骨折愈合不佳。虽然此类病例发生骨不连的几率非常低，但在愈合不佳的病例中，将很难保持跟骨的正常对线，距跟高度、距骨 - 第一跖骨轴线、距骨倾斜角、距跟角等均无法与对侧足保持一致，并导致邻近关节的关节炎。与之相反的是，有学者对距下关节骨关节炎患者进行长期随访发现，相邻的跟骰关节和距舟关节并未出现骨关节炎征象，这提示无需同期进行上述 3 关节的融合手术，虽然跟骨骨折合并同侧距骨骨折，无论采取何种治疗，发生距下关节关节炎的比例很高且需要进行后续的关节融合手术。但在治疗时，仍需恢复足跟的正常高度以保证局部负荷的功能性传递，前者的矫正程度与足跟局部的压力传导存在密切关联。
手术（OT）VS. 非手术治疗（NO)
整个骨科界已对此进行了长时间的争论，分别支持上述 2 种观点的研究也非常多。但通过对这些文献进行深入分析发现，由于方法学上的缺陷，这些研究往往无法得出可信度较高的明确结论。同时，也很难对纳入研究的诸多患者进行准确的分层分析。
在手术治疗方面，可能有更多的学者支持采用 LIS 技术。其原因在于，跟骨骨折的手术治疗中，更多的术中和术后并发症与软组织处理相关，而经皮的 LIS 技术可有效降低相关并发症的发生。但据我们所知，目前尚无临床试验证实这一观点。与之不同的是，已有与经典 ORIF 相关的随机对照试验得以发表。这些研究均汇总于 Cochrane 数据库中，其结果显示：虽然 ORIF 手术的术式或入路并不相同，但这些患者均可较好的完成与伤前相同的工作，且并未出现患侧鞋的异常磨损。另外还有其他一些研究也得出了类似的结论。但同样如前所述，其方法学上的缺陷极大影响了这些研究的论证效力，使我们无法得出明确结论。
对跟骨的手术或非手术治疗进行直接比较将会非常困难，毕竟与患者的基线、骨折模式及治疗方式和技术等相关的变量非常多，尚需进一步的界定和研究。所以，此方面的争论可能还会持续很长一段时间。
系统回顾
我们以”跟骨“、”系统回顾“、”临床试验“和”询证医学“为关键词，对 MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Google Scholar、the Cochran Controlled Trails Register 和 the Cochrane Musculoskeletal Injuries Group Trails Register 等数据库进行了搜索。共检出多篇跟骨骨折方面的询证医学或系统回顾类文献。其中有 4 篇是新近发表的系统回顾，我们按照文献中的检索策略在数据库中进行了检索，发现所有相关文献均被纳入了上述 4 篇系统回顾中。2008 年，Cochrane 合作组织以”相关证据和方法数据过时“为由，撤销了其中的 1 篇。这些文献的发表时间相近，间隔时间很短（2008 年 -2011 年），其纳入的跟骨骨折相关研究也基本相同，所以其结果也基本类似（表 1）。但是，由于纳入分析的试验质量相对较差，所以很难获得确定性的证据。
表 1 一系列系统回顾的结果汇总
而且，根据目前的临床试验和系统回顾分析的结果，无法确定手术治疗跟骨骨折后，患者的大体健康预后评分、损伤专项评分以及影像学评估结果是否有所改善，也无法确定手术治疗的收益是否高于所承担的风险。
另外一些国家级大型数据库，虽然并不符合循证医学的标准，但仍可从中获得非常有价值的信息。我们检索了加拿大、荷兰和美国加利福利亚的国家级登记系统，结果显示：跟骨骨折手术治疗的病例中，需要进行距下关节融合术的比例更低，与非手术治疗病例相比，能够更快恢复工作，同时，手术治疗的费用更少且更具成本 - 效益比。在荷兰，对近 1000 例此类病例进行了信件调查，分析结果显示：对于移位的关节内跟骨骨折病例而言，虽然经皮撬拨牵引复位和固定技术的总体安全性较高，能够取得不错的临床疗效，且与其他治疗方式相比较，其并发症发生率也处于可接受范围，但是共计有 26% 的病例无法恢复工作，有 2-15% 的病例需要接受二期关节融合，术后感染的发生率也达到了 2-15%，复位丢失率为 4-67%，另外还有 0.25% 的病例发生血栓性疾病。
有 1 项旨在确定“跟骨骨折是否应在专门的中心进行治疗”的研究，共纳入了 34 篇文献 1656 例跟骨骨折病例，虽然作者并未提供相应的系统回顾标准，但其结果显示：跟骨骨折术后感染的发生率会随接诊频率的降低而迅速升高，同时接诊跟骨骨折病例的数量与距下关节融合术的发生率之间存在负相关。这一结果提示，需要成立专门的创伤护理单元以改善跟骨骨折手术治疗的疗效。这一结果也得到了其他一些学者的认同。
在另外一些经过良好设计的临床试验中，由于纳入的病例数较少而无法进行分层分析，所以无法证实包括患者年龄、性别、心理状况、吸烟、合并症、骨折模型、保险状况等一系列因素，是否会对跟骨骨折的预后造成影响。但在过去的实践和研究中，我们已对跟骨骨折的病理生理模式进行了深入的了解，并从中总结出跟骨骨折的总体治疗原则，这可能是我们所能得出的最准确的结论。
Management of calcaneal fractures: What have we learnt over the years?
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编辑： pirate_ship 来源：丁香园
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