第一章    腹膜透析的基本概念和基本原理

一、基本概念 

腹膜透析（PD）是利用人体自身的腹膜作为透析膜，向腹腔内注射透析液，借助腹膜两侧的毛细血管内血浆与透析液中的溶质化学梯度和渗透压梯度，通过弥散和对流原理，清除体内毒素，超滤过多水分、纠正酸碱失衡及电解质紊乱，达到肾脏代替和支持治疗的目的。PD具有操作简单，自主性强，残余肾功能的保护、血流动力学的稳定、更低的交叉感染风险以及费用更加低廉等优点。

基本原理

腹膜是人体全身面积最大（成人可达2m2）浆膜，由间皮细胞层、基底膜和间皮下的间质组织（毛细血管和淋巴管）等构成，具有分泌、吸收、再生以及防御等功能。壁层腹膜约占10%，脏层腹膜约占90%。

腹膜具有转运溶质及清除水分的功能。腹膜透析中溶质的清除主要有两种方式：弥散和对流。弥散是溶质（毒素）清除的主要机制，浓度梯度决定其转运方向。影响溶质弥散的因素主要包括腹膜有效面积、腹膜通透性、透析液量、透析液渗透压、溶质浓度梯度以及腹透液停留时间等等。对流指水分由腹膜毛细血管渗透进入腹腔的同时，伴有溶质的转运，故对流一般由水分超滤决定，增加超滤也可增加对流转运。葡萄糖是一种有效的渗透剂。腹膜透析液中加入葡萄糖可提高腹膜透析液的渗透压使之高于血浆，促使水从血液移向腹透液中，达到超滤水的目的。净超滤在透析开始时最大，随着透析过程中葡萄糖逐渐被吸收，腹透液葡萄糖浓度逐渐下降，脱水作用递减。

腹膜透析周期是指将一定量的腹膜透析液灌入腹膜腔内，停留一段时间后，部分或全部引流出的过程，包括引流、入液、留腹。引流是指透析液经透析管道引流出腹腔。入液是指腹膜透析液（一般1L~2L）经透析管道系统进入腹腔，时间5~10分钟。留腹为腹膜透析液在腹腔内停留的时间，借腹膜的半透膜性质，实现上述物质交换，以清除多余水分和代谢废物。

因患者腹膜转运特性的不同，可选择不同的腹膜透析方案：间歇性腹膜透析（IPD），持续性非卧床腹膜透析（CAPD），自动化腹膜透析（APD）等。根据患者的腹膜转运功能、内生肌酐清除率、尿素Kt/V、营养状态及残余肾功能等定期调整腹膜透析方案。

第二章  腹膜透析的优势和缺点

腹膜透析的优势

持续性  人体的新陈代谢是不断进行而产生废物的，而腹膜透析几乎24小时都有透析液在腹腔，同步且持续地进行血液净化的工作，是一种类似肾脏生理功能的透析方式。

灵活性  由于可以由患者自行完成治疗，换液场所没有限制，一次换液时间短，所以患者可掌握每天透析换液时间，仍可工作、出差、安排旅游。

对心血管系统影响小  腹膜透析对水的清除是持续且匀速的，能有效维持身体水分平衡，血压不会有剧烈变化，减少心脑血管意外事件的发生。

保护残余肾功能  由于腹膜透析不会影响肾脏的灌注，因此患者不用担心短期内出现尿量减少甚至无尿。

饮食和水的摄入限制较少  因为腹膜透析持续不断地排除身体代谢废物和体内多余的水分同时又能保护残余肾功能，所以对饮食和水的摄入限制较少，不易发生高钾和心力衰竭并发症。

不需要扎针  腹膜透析的通路是一条永久性的专用导管，不像血液透析每次治疗时都需要扎针。

对贫血的影响小  腹膜透析在治疗时不会有血液丢失、红细胞破坏的问题。

没有经血液途径感染传染病的危险  因为不需要扎针及将血液抽出体外，故不会感染肝炎、梅毒和艾滋病等传染性疾病。

透析时可自由活动。

腹膜透析的缺点

感染  由于腹膜透析专用的导管在换液时需和透析袋连接，一旦操作过程中不注意卫生或者出现腹透液包装/导管破损则有腹腔感染的可能 。所以在做任何和腹膜透析治疗相关的步骤时，都要先彻底地洗净双手。目前腹膜炎的发生率已大幅降低。

体重和血甘油三脂增加    由于透析液是利用葡萄糖来排除多余水分，所以可能在透析时吸收了部分的葡萄糖，使患者的体重增加、血甘油三脂及其他脂质升高，所以需要适当的运动及减少糖分摄取。

蛋白质和维生素的流失  在透析的过程中会丢失少许蛋白质及维生素，所以需从食物中补充。除了维持原有正常的饮食习惯外，可多摄取一些鱼、肉、蛋、奶等，而维生素的最佳来源为水果蔬菜，可多加补充。

  如果必须做透析治疗，就腹膜透析和血液透析来说，并没有哪种方就绝对好。透析是一种长期治疗，牵涉到个人的生活方式、是否需继续工作、自我照护及家人的支持程度等等因素，若不能采取适合自己的透析方式，将使治疗效果和生活质量大打折扣，甚至危及生命，所以，选择一个适合自己的透析方式是治疗成功的开始。

第三章  腹膜透析的适应症和禁忌症

一、腹膜透析的适应症

腹膜透析适用于急/慢性肾衰竭、高容量负荷、电解质或酸碱平衡紊乱、药物和毒物中毒等疾病，以及肝衰竭的辅助治疗，并可进行经腹腔给药、补充营养等。

下列情况可优先考虑腹膜透析：

1.老年人、婴幼儿和儿童患者  与血液透析相比，腹膜透析不需要建立血管通路；避免反复血管穿刺给儿童带来的疼痛以及恐惧心里。老年人多并发心血管并发症，而腹膜透析对心血管影响少；腹膜透析简便易行，可在家里进行，更适合老人和儿童。

2.有心、脑血管疾病史或心血管不稳定者  如心绞痛、心机梗死、心肌病、严重心律失常、脑血管意外、反复低血压和顽固性高血压等患者。

3.血管条件不佳或动静脉造瘘反复失败的患者。

4.有明显出血或出血倾向或凝血功能障碍，尤其是重要器官出血，如颅内出血、胃肠道出血、颅内血管瘤等患者。

5.残余肾功能较好患者  腹膜透析对残余肾功能保护较好。

6.偏好在家里进行治疗，或白天需要工作或上学者。

7.偏远地区或远离城市的农村地区患者可优先选择腹膜透析。

二、腹膜透析的禁忌症

（一）、绝对禁忌症

1.慢性持续性或反复发作性腹腔感染或腹腔内肿瘤广泛腹膜转移导致患者腹膜广泛纤维化，粘连，透析面积减少，影响液体在腹腔内流动，使腹膜的超滤功能减弱或丧失，溶质的转运效能降低。

2.严重的皮肤病、腹壁广泛感染或腹部大面积烧伤患者无合适部位置入腹膜透析管。

3.难以纠正的机械性问题，如外科难以修补的膈疝、脐突出、腹裂、膀胱外翻等会影响腹膜透析的有效性或增加感染的风险。

4.严重腹膜缺损。

5.精神障碍又无合适助手的患者。

（二）、相对禁忌症

1.腹腔内有新鲜的异物  如腹腔内血管假体术、右室—腹腔短路术后4个月内。

2.腹腔内有局限性炎性病灶。

3.腹部大手术3天内，因腹部留置引流管，若进行腹膜透析会增加感染的的概率，需在术后3天或以上才能行腹膜透析治疗。

4.肠梗阻  因腹胀致腹腔容积缩小，腹膜透析置管困难，易出现手术相关并发症和腹透液引流不畅。

5.炎症性或缺血性肠病或反复发作的憩室炎。如行腹膜透析治疗，发生感染的危险性增大。

6.严重的全身性血管病变  多发性血管炎、严重的动脉硬化、硬皮病等患者由于弥漫性的血管病变导致腹膜滤过功能下降；毛细血管通透性增加，增大感染概率。

7.严重的椎间盘疾病  腹内压增高可加重病情。

8.晚期妊娠、腹内巨大肿瘤及巨大多囊肾  这类患者腹腔容量明显缩小，透析效果欠佳，但如果腹腔有足够交换空间和有效腹膜面积仍可选择腹膜透析。

9.慢性阻塞性肺气肿  这类患者进行腹膜透析时可使膈肌抬高影响肺通气，加重患者呼吸困难，且易并发肺部感染。

10.高分解代谢  高分解代谢者小分子代谢产物的生成加速，常规腹膜透析不能充分清除。但是如果增加腹膜透析治疗剂量和交换频率，改变透析模式如用自动腹膜透析（APD）、潮式腹膜透析（TPD）、持续循环腹膜透析（CCPD）等，也可有效治疗高分解代谢患者。

11.硬化性腹膜炎。

12.严重营养不良  常存在手术切口愈合不佳和长期蛋白丢失的问题。

13.极度肥胖，尤其是肥胖伴身材矮的患者常存在置管和透析充分性的问题。

14.其他  不能耐受腹膜透析患者，不合作或精神障碍患者。

第四章  腹膜透析置管术前的准备和宣教

一、置管术前准备

（一）患者的评估

1.疾病评估

（1）.明确诊断。

（2）.评估患者适宜的肾脏代替治疗方式。

2.手术风险的评估

（1）.心肺功能。

（2）.皮肤感染情况。

（3）.腹腔空间和有效腹膜面积。

（4）.可能影响腹膜透析的疾病。

3.心理和精神评估

（二）.术前计划

根据患者的身高、胖瘦、坐姿时腰带位置等体表体征和术者的技术特点，选择合适的导管类型、手术切口、隧道的路线和透析导管出口位置。

  建议出口方向略向下。皮下涤纶套通常距出口2cm左右。对于肥胖或腹水较多的患者，皮下涤纶套离出口的距离要稍长一些（可达3cm）.

（三）.术前准备

1.与患者和家属术前谈话并签署手术同意书。

2.根据患者的情况选择麻醉方式。

3.术前除服用当天降压药外，适当减少进食（局部麻醉）或者禁食（全身麻醉）。

4.手术区皮肤备皮。

5.术前嘱患者排空大小便。

6.了解患者心理状态。

7.术前一天修剪指甲（趾甲），洗澡或擦澡，肚脐要用肥皂洗干净，用75%乙醇消毒脐部，更换干净病服。

8.术前用药，如镇静药，围手术期抗菌药物。

二、患者宣教

（一）.宣教的意义

由于腹膜透析患者多为居家治疗，操作者往往是患者、家属或其他非医务人员。规范的宣教和培训是预防腹膜透析相关性感染的关键措施之一。

（二）.治疗前宣教

1.腹膜透析医生和护士对于拟行腹膜透析置管术的患者，要详细地了解患者的病情，如原发病、治疗方案等。

2.评估患者的家庭环境、心理状况及对疾病的认知度。

3.向患者讲述腹膜透析与血液透析的原理、适应症、禁忌症等，让患者选择透析方式，并给予中肯的治疗建议。

4.术前结合病情向患者简述腹膜透析置管手术的过程，参观腹膜透析治疗和培训室，来消除患者紧张心理。

（三）.开始治疗宣教

手术治疗前和治疗后，需告知患者、家属或陪护人员：

术前一晚要保持良好的睡眠，缓解患者的紧张情绪。

术前应排空大小便，方便手术者操作。

术后注意观察生命体征并进行宣教  .切口情况；.冲洗腹腔；.饮食；.活动。

第五章  腹膜透析导管、腹膜透析液的种类和选择

腹膜透析导管使用来建立长期或临时腹膜透析治疗的通路工具，在长期腹膜透析治疗中，与之连接并配套使用的还有钛接头和外接短管。目前使用的腹膜透析导管是一种硅胶管，无毒、可弯曲、生物相容性好、带单个或两个cuff、前端有数个侧孔、可长期留置于腹腔，并在其表面设计有不透X线的白色线条，方便在X线下检查腹膜透析导管的走行和位置。

目前主要使用的腹膜透析导管的种类

导管类型

cuff数

总长度（cm)

腹内段(cm）

腹外段（cm)

2个cuff间的距离（cm)

cuff长度（cm)

Tenckhoff直管（双cuff)

2

41

15.5

16.5

7

1

Tenckhoff卷曲管（双cuff)

2

62

34

20

6

1

小儿Tenckhoff直管（双cuff)

2

30

12

14

2

1

Tenckhoff直管（单cuff)

1

32

21

10

-

1

小儿Tenckhoff直管（单cuff)

1

22

11

10

_

1

注：不同厂家生产的腹膜透析导管以上各项数据有一定差异。

目前常用的为双cuff或单cuff的Tenckhoff直管，双cuff的Tenckhoff卷曲管常用于腹腔镜下腹膜透析置管，同时可减少引流疼痛。双cuff导管主要用于慢性腹膜透析治疗，单cuff导管主要用于急诊腹膜透析治疗。儿童和婴幼儿腹膜透析导管主要根据儿童的年龄、体重、身高选择，置入腹腔内腹膜透析导管长度相当于患儿脐至耻骨联合水平。双cuff儿童型腹膜透析导管适用于大多数慢性腹膜透析患儿，体重<3Kg的婴儿或需急诊腹膜透析患儿建议选用单cuff透析导管；6岁以上，体重>30Kg的儿童，可选用成人型腹膜透析导管。

腹膜透析液的主要组成成分：渗透剂、缓冲液和电解质。

目前常用的腹膜透析液的组成成分

成分

葡萄糖腹膜透析液

艾考糊精腹膜透析液

低GDPs碳酸氢盐腹透液

1.50%

2.50%

4.25%

Na(mmol/L)

132

132

132

132

132

Cl(mmol/L)

96

96

96

96

96

Ca(mmol/L)

1.75

1.75

1.75

1.75

1.75

Mg(mmol/L)

0.25

0.25

0.25

0.25

0.25

乳酸盐(mmol/L)

40

40

40

40

15

碳酸盐(mmol/L)

-

-

-

-

25

PH

5.2

5.2

5.2

5.2

7.3

渗透压（mOsm/L)

346

396

485

284

346-485

GDPs含量

+

++

+++

+

很低

注：不同厂家生产的腹膜透析液以上各项数据有一定差异；GDPs为葡萄糖降解产物；表中均为普通钙腹膜透析液，低钙腹膜透析液的钙离子浓度为1.25mmol/L.国内目前还没有艾考糊精及低GDPs碳酸氢盐腹透液。

对葡萄糖腹膜透析液的使用，有如下选择原则：

（1）.有残余肾功能者，首选1.5%葡萄糖腹膜透析液。

（2）.尽量减少高浓度（2.5%及4.25%）葡萄糖腹膜透析液的使用。

（3）.水负荷过重需要加强超滤时，可以逐渐增加高浓度葡萄糖腹膜透析液的使用。

（4）.高浓度葡萄糖腹膜透析液可能升高患者血糖、甘油三脂、胰岛素等水平，应注意动态监测，特别是糖尿病患者，及时调整皮下胰岛素的用量，尽量避免在腹膜透析液中加用胰岛素。

（5）.对于糖尿病、肥胖、代谢综合征、冠心病的腹膜透析患者，葡萄糖透析液不是理想的腹膜透析液。

（6）.乳酸酸中毒的患者，建议选择碳酸氢盐/乳酸盐或碳酸氢盐的腹膜透析液。

（7）.儿童每次灌入的腹膜透析液容量应根据体表面积计算。

第六章  腹膜透析居家环境的基本要求

一、更换腹膜透析液的环境要求

    腹膜透析换液需要的场所不大，但要相对独立，能放下一张小桌子来摆放物品和有地方来悬挂腹膜透析液。在家里，可以分隔出一块大约3m2的空间作为固定的换液区，放置治疗所需的物品。外出旅行或探亲访友的时候，也可以临时找一个相对独立和安静的地方进行换液。应注意，换液的地方一定要干净!满足下面条件：（1）.洁净干燥：换液时，要关上风扇和门窗，防止灰尘飞舞或进入室内。桌面应擦拭干净，可用稀释的84液或乙醇擦拭。（2）.光线充足：从窗口射入的自然光最好，否则要用亮一点的灯光照明。（3）.换液时，周围不能有宠物。（4）.换液时请不要接电话。(5).用于换液的房间，需定期进行紫外线消毒，每天2-3次，每次30分钟。（紫外线消毒时，患者不要待在房间内。）

二、居家治疗需要准备的物品

1.腹膜透析液  存放在正常室温、干净、通风、干燥的地方，堆放时注意防潮，不直接接触地面，也不靠墙。

2.收纳盒内的无菌物品  碘伏帽（保护短管接口、一次性使用）、医用口罩（换液或护理时佩戴）、一次性造瘘袋（洗澡时带上、保护短管和出口处）、碘伏和无菌棉签（护理时用来消毒）、无菌纱布和纸胶布（固定和保护出口处）。

3.收纳盒内的清洁物品  腹膜透析日记（记录腹膜透析居家治疗情况）、弹簧秤（称量透出液以计算超滤量）、钟表（记录腹膜透析换液透出和灌注的时间）、引流管夹（腹膜透析换液时夹住引流管）、小夹子（夹住无菌塑料片以保护短管接口）、血压计（监控血压）、体温计、腹带（放置、固定、保护短管）。

4.其他辅助物品  恒温暖液袋（加热腹膜透析液用）、紫外线灯（消毒换液环境）、输液架（换液时悬挂透析液）、体重秤（监测您的体重）、垃圾桶、塑料盆（换液时放置引流废液袋）、抗菌洗手液（用于换液前洗手）、抽纸（用于洗手后擦手）、毛巾（用于擦拭桌面）

第七章  腹膜透析换液的基本过程和护理要点

腹膜透析操作需要的物品

腹膜透析液  一次性使用，每次使用后丢弃。每天3-5袋。腹膜透析液存放在正常室温，干净、通风、干燥处，避免阳光直射。

碘液微型盖（碘伏帽）是一次性用品，每次腹透的最后，要把一个新的碘伏帽安装在外接短管上。使用前检查碘伏帽。如出现包装破损、过期、帽内无浸有碘伏的海绵、手污染到海绵，则应更换新的碘伏帽。

蓝夹子（引流管夹）用来夹在腹膜透析液管路上的，可以控制液体的流速。夹子不是无菌的，但每天应用肥皂和清水清洗后保持干燥，不使用时保持在打开状态。

二、换液前准备

个人卫生的清洁  保持头发、衣物等清洁，减少细菌的繁殖和寄生。如进出了鸡圈、猪圈、菜园，须进行更衣换鞋。

加温腹膜透析液  把腹膜透析液用恒温箱加温到接近体温（37℃左右），过冷或过热都可能导致腹部不适或腹痛。加热时不要撕去外包装袋，切记不要把腹膜透析液袋放在水中加热。

关好门窗、风扇、空调。

清洁桌面  把少量乙醇喷洒在桌面上，然后用纸巾或抹布由内往外擦干。

戴口罩  遮住口鼻。

洗手  洗手的步骤如下：（1）.检查：取下手表、戒指、手镯或手链，修剪指甲。

（2）.冲洗：流动水下洗手，切记不要在盆里、河里、池塘等地方洗手。（3）.取液：用专用的肥皂或洗手液，在掌心揉出泡沫。（4）.揉搓：稍用力，讲手心、手背、指缝、指关节、大拇指、指尖、手腕进行搓擦，每个部位15秒左右。（5）.冲洗：用流动水冲洗干净。（6）.干燥：用合格的抽纸巾将手擦干后喷上速干手消毒液。注意点：使用清洁流动水；注意指甲缝、手指尖部位；洗手时间至少总计2分钟；洗手后不再触摸其他东西，否则重新洗手。

三、腹膜透析液使用前检查

1.包装是否有破损，有没有漏液。

2.是否在有效期内。

3.液体的浓度

4.温度

5.溶液是否清澈

6.拉环有无松脱及绿塞有无折断。

四、换液操作

1.取出腹膜透析液，先用手感受温度是否合适，外包装是否有破损，仔细检查有效日期、浓度、是否混浊、是否有渗漏、以上任意一项有异常情况，都需更换腹膜透析液。

2.沿易撕口撕开腹膜透析液外包装袋（内外袋之间可有少量湿气），轻轻按压，再次检查腹膜透析液内袋是否有渗漏，轻轻扯动拉环，是否有脱落，绿塞有无折断。

3.检查完毕，将腹膜透析液引流袋与管路轻轻撕开。

4.将腹膜透析液挂在架子上，用蓝夹子夹住入液管路。

5.拿出透析短管，检查管路是否有渗漏，短管开关是否有裂缝。

6.一手握腹膜透析液管路，手握外接短管，拿掉腹膜透析液的拉环，拧开外接短管前碘伏帽，将外接短管与腹膜透析液短管在无菌的状态下快速对接，拧紧。

7.打开短管开关将腹腔内的废液排入到引流袋中，约20分钟排空液体，关闭外接短管开关。

8.将腹膜透析液袋绿塞子折断，将入液管路上的蓝夹子打开，新鲜的腹膜透析液流入引流袋，大约5秒，完成排气，将引流袋管路用蓝夹子夹闭。

9.将外接短管开关打开，这时新鲜的腹膜透析液进入腹腔，入液完毕，夹闭入液管路，关闭外接短管开关。

10.将备好的碘伏帽打开，取下腹膜透析液管路，取出并检查碘伏帽内是否有聚维酮碘海绵，将碘伏帽盖在外接短管接口处拧紧。将外接短管妥善放入短管保护袋中。

五、换液后的工作

1.仔细观察引流出的透析液，正常情况下是淡黄色透明的液体，偶尔会有一些白色絮状物漂浮在里面，这些絮状物称为纤维蛋白，少量的纤维蛋白是正常现象。如出现透出液混浊不透明将报纸或杂志垫在透出液下，透过透出液看不到报纸或杂志上的字)，或者怀疑有血、引流时间太长超过半小时，应告知患者需上报给医生或者护士，及时处理。

2.记录  称一称透出液的质量，并在透析日记本上进行登记。

3.丢弃剪开引流袋，把废液倒进厕所里。注意不要让液体四处飞溅，然后用水冲去。肝炎患者冲厕所前应该用漂白粉浸泡一下。把软袋扔进垃圾桶。

六、换液过程中突发情况处理

  在换液过程中，有时会发生可能导致污染的突发情况，应在第一时间采取些恰当的处理，可最大限度地预防感染。

1.腹膜透析液袋破损  立即停止换液，关闭短管开关，通过检查发现是腹膜透析液的问题，则用碘伏帽盖住外接短管，重新更换腹膜透析液。必要时来医院检查处理。

2.连接时触碰了短管接口装上碘伏帽10分钟后，更换新的碘伏帽。

3.连接时触碰了腹膜透析液管路接口，重新更换腹膜透析液。

4.外接短管渗漏 ，立即停止操作，关闭短管开关，用蓝夹子夹闭渗漏点的近腹端。立即与负责管理的医护人员联系，并到医院更换短管，更换前不得再进行换液操作。必要时使用抗菌药物预防感染。

第八章  腹膜透析导管及出口处护理

一、概述

1.腹膜透析导管的质量标准与用途  腹膜透析导管由无毒的惰性材料制成，对机体无刺激，能够长期留置于腹腔。外端与铁接头、外接导管相连，是腹膜透析液进出腹腔的通道。

2.出口处和隧道的定义  腹膜透析导管从腹腔经过腹壁钻出皮肤的地方，称为“出口处”。“隧道”则是腹膜透析管在腹壁经过的通道。在手术切口和导管出口之间能够摸到一段约10cm长的管状物，就是隧道的所在位置。

二、具体措施

1.出口处护理的意义  出口处护理就是对导管周围的皮肤进行清洁、消毒，更换覆盖出口处的敷料，俗称“换药”，可以预防皮肤细菌滋生，减少出口处和隧道发生感染的机会，避免腹膜炎发生，延长透析导管的寿命。

2.早期出口处护理(导管置入<6周)

(1).一般每周换药2~3次。

(2).环境准备：环境清洁干燥，关闭门窗和风扇。

(3).用药准备：不含乙醇的聚维酮碘溶液、无菌棉签、无菌纱布、防过敏胶布、生理盐水、创口贴。

(4).自身准备：修剪纸甲、戴口罩、洗手。

(5).体位：斜卧位或坐位。

(6).取下旧纱布：如果纱布与出口处的痂皮粘在一起，用无菌棉签蘸取生理盐水浸湿泡软后，慢慢取下。

(7).仔细观察出口处情况，是否清洁、干燥，有无红肿、压痛、渗液等。

(8).再一次洗手。

(9).清洗与消毒：生理盐水无菌棉签→聚维酮碘溶液无菌棉签→生理盐水无菌棉签一用无菌纱布轻轻沾去清洁剂或等30~60秒让清洁剂自行风干。

方法：以出口处为圆心，直径>5cm，由里向外环形清洗消毒2~3次，勿让清洁剂进入出口处和隧道里面。

(10).覆盖敷料：轻柔地把新的纱布固定在腹膜透析导管周围及手术切口上。

(11).固定：以导管的自然弯曲走势固定外接导管。

(12).记录出口处情况，有异常及时报告腹膜透析中心护士。

3.长期出口处护理(导管置入>6周)

(1)换药时间：洗澡后立即进行出口处护理，长期出口处正常情况下，至少每周换药1次。如果出现感染，至少每天换药1次。

(2)在家里给正常出口处换药时，需洗手戴口罩，感冒或患呼吸道疾病时，加戴手套。

(3)方法：同早期出口处护理。

4.淋浴

(1)勿将淋浴喷头对着出口处冲洗，勿让出口处浸泡于水中，勿清洗出口处周围。

(2)淋浴前先揭去出口处的敷料，将导管盘旋在次性肛袋中，一次性肛门袋紧贴在出口处皮肤上，注意圆孔正好对准出口处。

(3)淋浴时万一有水渗入保护袋中，可将保护袋的最下角撕一个小口以便滲入的水流出，沐浴后除常规换药外，需更换碘伏帽。

5.注意事项

(1)勿进行盆浴，以免导管出口浸于水中

(2)勿牵扯和弯折透析管

(3)勿用乙醇涂抹导管出口

(4)勿搔抓导管出口处皮肤

(5)勿穿紧身衣裤、勿将裤腰皮带按压于导管出口上

(6)勿使用剪刀，以免损伤导管

                  第九章  腹膜透析常见并发症和处理

一、感染性并发症及处理

(一)腹膜透析相关性腹膜炎是腹膜透析最常见的急性并发症，也是造成腹膜透析技术失败和患者死亡的主要原因之一。

1.定义  是指患者在腹膜透析治疗过程中由于接触污染、胃肠道炎症、导管相关性感染及医源性操作等原因造成致病微生物侵入腹腔引起的腹腔内急性感染性炎症。按照致病微生物的种类可分为细菌性腹膜炎、真菌性腹膜炎以及微生物学培养阴性的腹膜炎。腹膜透析相关性腹膜炎会导致患者住院率增加、腹膜功能丧失、残余肾功能下降、退出腹膜透析治疗。起病早期处理是否及时、得当对长期腹膜透析患者的整体预后极其重要。如果不及时开始治疗并在尽可能短的时间内控制病情，则可能发生腹膜炎相关的严重后果，如感染复发、拔出导管、退出腹膜透析而永久转为血液透析甚至死亡等。因此，一旦出现透出液混浊、腹痛、发热等腹膜炎的初始症状，应尽早诊断，并尽早开始经验性抗菌药物治疗。同时，尽早进行透出液生物培养以获得确切的致病菌，是确保标准化和精准化治疗腹膜透析相关性腹膜炎的重要处理步骤，这将对后续的抗感染治疗效果和保护腹膜功能产生重大影响。

2.诊断标准  具备以下3项中的2项或以上可诊断腹膜炎:①腹痛、腹水混浊，伴或不伴发热；②透出液中白细胞计数>100X10^6/L，中性粒细胞比例>50%；③透出液中培养有致病微生物生长。

3.透出液标本的留取透出液混浊或腹痛，怀疑腹膜炎者，应及时留取第一袋混浊透出液送检，如患者就医时是干腹，或未能及时留取第一袋混浊透出液，需注入2L腹膜透析液留腹4小时后引流留取标本送检。留取过程中注意避免污染。

4.透出液检查  ①透出液白细胞计数和分类；②透出液涂片革兰染色；③透出液微生物培养。

5.其他检查  血常规、血培养、降钙素原检查、C反应蛋白等。

6.鉴别诊断当腹膜透析患者出现腹痛时首先应排除腹膜透析相关性腹膜炎；同时，即使在确诊腹膜炎的情况下，也应排除急性胆囊炎、急性胰腺炎、急性阑尾炎、消化道溃疡/穿孔、肠梗阻、肾绞痛等其他可能引起腹痛的疾病。当出现透出液混浊时，需与下列情况进行鉴别：①化学性腹膜炎；②嗜酸性粒细胞增多性腹膜炎；血性腹水；④腹腔内恶性肿瘤；⑤乳糜性腹水。

7.引起腹膜炎的常见原因

腹膜透析操作不规范：腹膜透析患者无菌观念较弱，操作不规范是发生腹膜透析相关性腹膜炎的主要原因。随着透析时间延长，患者依从性以及无菌观念可能逐渐淡化，增加了腹膜炎的发生概率。具体表现在：室内消毒不规范、操作者不戴口罩，洗手不规范、户外操作较多、触摸接头、透析液口及加药口污染、碘伏帽重复使用、透析液袋破损及透析导管或外接导管破损或脱落。须加强对患者腹膜透析操作的系统培训定期回访，提高患者及家属对无菌操作重要性的认识，提高患者依从性。

导管出口处感染：由于患者卫生习惯不良、导管牵拉以及裤带磨损所致。表现为导管出口处皮肤发红、肿胀、疼痛，有脓性分泌物。应妥善固定导管、防止扭转，运用“一看二按三挤压”观察皮肤隧道及出口处情况，规范换药，保持出口处及周围皮肤清洁干燥，防止感染。

肠道感染：终末期肾脏病时因免疫力低下，腹腔局部防御功能减退，肠道感染时细菌可通过肠壁或淋巴途径进入腹腔使患者发生腹膜炎。指导患者进食新鲜食物，注意饮食卫生，保持大便通畅，忌食生冷辛辣油炸及存放较久的食物，防止腹泻。此外，食具要经常消毒，避免感染，发生感染后积极治疗。便秘、腹泻或肠道感染反复发生者，应行腹部超声或CT排除腹腔脓肿，胃(肠)镜排除胃肠道憩室或慢性结肠炎等。

营养因素：腹膜透析患者由于食欲差，蛋白质和氨基酸从透出液中丢失以及反复发生腹膜炎，可出现蛋白质-能量消耗，导致患者免疫功能下降，易并发各种感染。所以，营养状况较差的腹膜透析患者发生腹膜炎的概率相对偏高。

其他：家居环境、文化水平、年龄。患者的依从性均与腹膜炎的发生密切相关。

8.治疗  一旦腹膜透析相关性腹膜炎诊断明确应立即开始抗感染治疗，包括经验性治疗和后续治疗。

(1)经验性治疗:

抗菌药物的选择：经验性治疗所选择的抗菌药物应广谱覆盖。并根据本地区常见的致病菌谱和药物敏感情况。结合患者既往腹膜炎病史选择药物。常用的经验性抗感染方案为抗革兰阳性菌药物(如第一代头孢菌素或者万古霉素) + 广谱抗革兰阴性菌药物(如第三代头孢菌素)。

(2)用药途径、用药方式：腹膜炎时推荐腹腔内使用抗菌药物，使用第一代头孢菌素时建议采用每次腹膜透析液交换时均加药的方式，使用氨基糖苷类抗菌药物时建议采用隔天或者隔袋加药的方式。氨基糖苷类与青霉素类抗菌药物存在配伍禁忌。往腹膜透析液中加入不同的抗菌药物时应使用不同的注射器。加药前先消毒加药口避免接触污染。通常腹膜炎症状在治疗开始后48小时内得到明显改善，治疗过程中应及时复查透出液常规等指标，透出液细胞分类计数改善不明显的患者应及时获取微生物培养和药敏结果、调整治疗方案，必要时可重复进行培养。

(2)后续治疗：根据透出液微生物培养和药敏的结果调整抗菌药物。疗程一般需要2周，重症或特殊感染可能需要3周甚至更长时间。不同致病原导致的腹膜透析相关性腹膜炎在病因、抗菌药物选择、疗效及预后等方面具有各自的特点。

1)金黄色葡萄球菌导致的腹膜炎主要由出口处感染、隧道感染或接触感染引起。根据培养和药敏结果停用抗革兰阴性菌药，继续使用抗革兰阳性菌药物，同时需排除导管感染。

2)链球菌或肠球菌导致的腹膜炎主要由接触污染、消化道炎症、腹腔脓肿、出口处或隧道感染等引起。根据微生物培养和药敏试验，选用敏感抗菌药物治疗后，链球菌感染通常疗效较好，疗程一般为2周，肠球菌感染则较为严重，疗程通常需3周。

3)凝固酶阴性葡萄球菌包括表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌等导致的腹膜炎，主要由接触污染引起。应仔细检查患者的操作以预防再发。通常症状较轻，疗效较好，使用敏感药物治疗2周多可治愈。此类感染如出现复发则提示透析导管内可能有生物膜形成，更换腹膜透析导管，并建议继续使用抗菌药物2周。

4)铜绿假单胞菌导致的腹膜炎多由出口处或隧道感染引起，通常症状严重，应根据药敏试验结果联合使用两种敏感药物进行治疗。当仅有腹膜炎时，可选择头孢他啶、头孢吡肟、妥布霉素、哌拉西林中的一种联合口服喹诺酮类药物进行治疗，疗程为3周。

5)其他单一革兰阴性菌包括大肠埃希菌、克雷伯菌、变形杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等导致的腹膜透析相关性腹膜炎可能由接触污染、导管相关性感染、便秘、憩室炎/结肠炎等引起。如致病原为嗜麦芽窄食单胞菌，可根据药敏试验结果选择复方磺胺甲噁唑(口服)、替卡西林/克拉维酸钾(腹腔用药)或米诺环素(口服)，疗程为3~ 4周；如致病原为其他单一革兰阴性菌，根据药敏试验结果选择药物，通常头孢他啶、头孢吡肟或喹诺酮类抗菌药物有效，疗程为2~3周。

6)真菌感染导致的腹膜透析相关性腹膜炎预后差，病死率高。透出液涂片或微生物培养结果证实后，强调立即拔管，并继续使用敏感药物(如卡泊芬净、氟康唑、伏立康唑)等治疗至少10 天。

7)培养结果为阴性的腹膜透析相关性腹膜炎应分析原因，必要时应重复进行培养检查。可能原因有：①培养方法敏感性低；②培养前已使用抗菌药物；③标本量过少；④标本存放不正确；⑤特殊致病菌感染；⑥其他原因。如患者临床症状改善，可继续使用初始方案连续治疗2周。如经验性治疗用药5天后临床症状无明显改善则应拔管，拔管后继续抗感染治疗至少2周。

8)分枝杆菌导致的腹膜透析相关性腹膜炎由结核分枝杆菌或非结核分枝杆菌引起，长期抗感染治疗无效或反复发作的患者应怀疑该病，诊断依赖于分枝杆菌培养。结核性腹膜炎治疗需联合使用利福平(腹腔用药)、异烟肼、吡嗪酰胺和氧氟沙星(口服)。吡嗪酰胺和氧氧氟沙星维持使用3个月，利福平和异烟肼维持使用12个月，同时给于维生素B6对抗异烟肼的神经毒性；非结核分枝杆菌腹膜炎需根据药敏结果进行个体化治疗。

当抗感染治疗效果不佳时应尽早拔管。难治性腹膜炎、复发性腹膜炎、真菌性腹膜炎、药物治疗无效的分枝杆菌或多种肠道细菌导致的腹膜透析相关性腹膜炎等均须拔管，拔管后应进行腹膜透析导管残端培养和药敏试验以指导后续用药。

腹膜炎术语  再发(Recurrent) 4周内不同细菌:上一次腹膜炎治疗完成4周内再次发生， 但致病菌不同。复发(Relapsing) 4周内相同细菌：上一次腹膜炎治疗完成4周内再次发生，但致病菌相同，或是培养阴性腹膜炎。重现(Repeat)4周以后相同细菌：一次发作治疗完成后4周之后再次发作，致病菌相同。难治性(Refractory) ：合适的抗菌药物治疗5天后，引流液未能转清亮。导管相关性腹膜炎(Catheter relatedperitonitis) ：腹膜炎与出口处或隧道感染同时发生，致病菌相同或1个位置培养阴性。

腹膜透析相关性腹膜炎的初步处理如下:

0—6小时

      J                   

6—8时                                     

(二)腹膜透析导管相关性感染

1.出口处及隧道感染  出口处感染一般表现为：皮肤硬结、红肿、出口处有渗液，流脓及新

生的肉芽组织形成，出口处及隧道感染为腹膜透析的主要并发症，也是拔管的常见原因之一。

(1)导致出口处及隧道感染的危险因素：

1)导管周围渗漏：腹膜透析液从导管周围渗漏可导致出口处及隧道愈合延迟，不利于组织的

修复，为细菌的入侵提供了机会和途径。

机械因素：机械的压力、导管的牵拉可延缓出口处和隧道的愈合过程。要求操作者在进

行腹膜透析换液过程中动作轻柔，尽量减少对导管的摆动和牵拉。

3)微生物侵入：保持出口处及隧道的清洁干燥在其早期愈合尤为重要。出口处微生物的存在是造成出口处难以完全愈合的主要因素。

如果患者鼻部携带金黄色葡萄球菌，出口处感染机会随之增加。鼻腔内使用抗菌药物乳膏可减少出口处及隧道炎的发生。

4)出口处方向：出口处方向向下，避免下流的水和脏物污染出口处。

5)全身性因素:患者营养不良，合并糖尿病，长期使用免疫抑制剂，以及尿毒症本身造成患者抵抗力下降，均延缓出口处愈合。

(2)出口处及随道感染的预防及护理，详见第十二章。

(3)出口处及隧道感染的表现及诊断：

1)出口处感染  急性感染一般表现为导管出口处疼痛，局部软组织红肿，有分泌物排出，甚至伴有恶臭，体格检查局部有压痛挤压出口处可有分泌物溢出，严重者可伴有畏寒发热等。发生慢性感染时可见隧道口有肉芽组织形成且伴有炎症，持续时间>4周。

2)隧道感染：大多数隧道感染是由出口处感染处理不及时或处理不当，感染向深部发展所致。隧道感染早期症状不明显，可仅有低热，触诊沿隧道走向有压痛，严重时可伴有高热和全身中毒症状，甚至发展为腹膜炎。

(4)出口处及隧道感染的处理：一旦发现感染应及早给予处理，否则会造成腹膜炎及被迫拔除导管终止腹膜透析的可能。

1)局部换药：用聚维酮碘溶液及生理盐水清洗，然后在感染部位涂抹对金黄色葡萄球菌敏感的抗菌药物乳膏，每天换药1~2次。

出现肉芽时，用高渗盐水纱布湿敷，每天1 ~ 2次。

如有隧道感染，可用庆大霉素稀释后，作局部多点注射，外敷抗菌药物乳膏+红外线照射30分钟，每天1~ 2次，必要时，可将隧道切开，用生理盐水冲洗干净后缝合换药。

2)全身用药根据出口处分泌物细菌培养结果选用抗菌药物。在培养结果未出来之前，首选革兰阳性菌和革兰阴性菌全覆盖的抗菌药物。

3) 经局部处理及全身应用抗菌药物2周左右临床表现无明显改善，应考虑拔管。

2. 皮下涤纶套(cuff) 脱出

(1) cuff脱出原因：①置管时，cuff距离皮肤出口< 2cm，则脱出的机会较多；②在更换腹膜透析液时，操作不当，向外牵拉导管；③出口处感染；④置管术后患者腹部皮下脂肪明显减少。

(2) cuff脱出处理： cuff 脱出后常伴有出口处感染，根据感染情况使用抗菌药物。

二、非感染性并发症及处理

(一)腹膜透析导管移位

腹膜透析导管移位是指导管的腹腔段漂移上真骨盆，俗称漂管。表现为腹膜透析液单项引流障碍，腹膜透析液引流液量减少，其原因包括：

置管手术时，其导管末端未置于直肠膀胱陷凹或直肠子宫陷凹，因大网膜的牵拉或升结肠的蠕动造成漂管。

由于置管时皮下隧道方向不当，导管过度弯曲导致漂管。

便秘或腹泻等肠道蠕动异常、膀胱过度充盈等也可引起漂管。

经腹部X线证实为漂管，可嘱患者不断改变体位，按摩腹部，观察引流情况。若无改善，建议转上级医院诊治。

(二)腹膜透析导管堵塞

1.大网膜包裹导管  当大网膜堵塞侧孔可表现为腹膜透析液单向引流障碍，完全包裹时可表现如双向引流障碍，伴有局部疼痛。这种堵塞通常发生在手术置管后不久，可能与新的腹膜透析导管的生物相容性有一定的关系。若术后出现大网膜包裹导管引起引流不畅，建议转上级医院处理。

2.蛋白凝块或纤维块堵塞导管  表现为患者透出液中可见纤维蛋白，并伴有引流不畅。早期导管堵塞应排除置管术中或术后腹腔血块堵塞。纤维块堵塞引起引流不畅常见于腹膜炎患者。蛋白凝块或纤维块堵塞导管，可用5~ 10mg肝素溶于20ml生理盐水加压冲洗，也可将肝素以5 ~ 10mg/L 的浓度加入透析液袋中，加压灌注。如果以上方法无效，可采用尿激酶1万U加生理盐水20ml稀释后，注入导管内封管30分钟，如无效，可重复一次。若以上方法均无效，建议转上级医院治疗。

3.便秘或膀胱过度充盈由于充盈的膀胱或结肠压迫导管，可出现暂时性腹膜透析液引流障碍。嘱患者排空膀胱、口服缓泻剂或清洁灌肠排出大便，有可能解决腹膜透析液引流障碍。

(三)疝

由于腹膜透析液注入腹腔可引起腹内压增加，导致腹膜透析患者有较高的疝发生率，表现为腹壁局部膨隆，当腹膜透析液注入时，局部膨隆更明显。置管术后刚开始腹膜透析时，应适当减少灌注量，避免长时间负重、屏气和用力咳嗽。

如发生疝， 转外科诊治。在疝修补术后2周后可继续腹膜透析，暂停腹膜透析期间可用血液透析过渡。

(四)渗漏

1.管周渗漏  表现为腹膜透析液从导管腹壁出口处或管周流出，常发生于置管手术后早期。其主要原因有腹内压升高、导管牵拉等。管周渗漏可导致出口处及隧道愈合延迟。因此，置管后应尽量避免牵扯导管，操作者更换腹膜透析液时动作必须轻柔，应将导管的外段用胶布固定在腹壁上。发生管周渗漏时，应停止腹膜透析> 48小时，大多数轻度渗漏患有可自愈，如果仍有渗漏，建议转上级医院处理。

2.皮下渗漏  腹膜透析液皮下渗漏可发生于任何时期。早期常因引流量减少而误诊为超滤失败。腹膜透析开始30天以后出现的腹膜透析液渗漏称为晚期渗漏。可表现为腹壁及外生殖器水肿。当渗透部位不明时，建议转上级医院行进一步检查。

其原因包括:

(1)操作原因：置管术后过早开始透析，或者开始透析时输入透析液量太多。

(2) 患者个体原因：老年人、肥胖等个体因素导致伤口愈合缓慢。女性患者表现为阴唇水肿，男性表现为鞘膜积液和阴囊壁水肿。

(3)腹透导管原因：腹透导管皮下段破损。

根据渗漏的原因采取以下措施:

(1)卧床休息，加强营养，纠正糖、蛋白质代谢紊乱，避免咳嗽、便秘等使腹压增高的情况，必要时可用止咳药和缓泻剂。

(2) 暂时减少腹膜透析入液量，每次500 ~ 1000ml，也可暂停腹膜透析以血液透析替代。

(3)明确有腹膜透析导管破损者，转上级医院更换导管。

(4)如上述治疗无效，转上级医院诊治。

3.胸腹瘘  由于横膈先天性交通或腹内压力增加导致横膈薄弱处破裂所致。表现为胸闷、气促，腹膜透析液引流量减少，建议暂停腹膜透析，及时转上级医院诊治。

(五)血性透出液

血性透出液常见原因有：①女性患者经期或排卵期；②患者剧烈咳嗽，腹内压升高导致血管损伤；③腹腔慢性炎症粘连带出血；④置管手术操作。处理：①采用35C左右腹膜透析液进行连续腹腔冲洗;②腹带加压；③对症处理，女性经期或排卵期血性股膜透析液无须处理；④若上述处理无效，转上级医院诊治。

(六)水肿

水肿是容最超负荷的重要体征。

引起水肿的常见原因①水盐摄入过多或清除减少；②心功能不全；③低白蛋白血症；④腹膜透析超滤量减少。

处理

(1)控制水盐摄入。

(2)有残余肾功能的患者遵医嘱使用利尿剂。

(3)定期评估腹膜功能(PET)，根据腹膜转运类型，调节透析处方。

(4)保护残余肾功能。

(5)改善心功能。

(6)纠正低蛋白血症。

(7)防治腹膜炎。

(七)透析低血压

由于高渗透析液的使用，可引起患者体内液体骤减，出现低血压，老年人较常见。特别是低蛋白血症患者，有效血容量不足，更易出现低血压。处理：严重低血压时，停止透析，补充血容量，提高胶体渗透压，必要时使用血管活性药物。

(八)低钾血症

由于腹膜透析患者钾摄入减少、排出增多，导致低钾血症发生率较高。处理：口服(膳食或药物)补钾、静脉补钾、腹膜透析液补钾等。

(九)糖脂代谢异常

1.腹膜透析液中的葡萄糖在透析过程中被吸收，患者易出现高血糖，体重增加。糖代谢异常的情况下可以继发高脂血症。处理：加强活动，限制高糖高脂饮食，在保证充分透析的前提下尽可能使用低剂量和低葡萄糖浓度的透析液，必要时使用降血脂药。

2.低血糖由于腹膜透析患者胰岛素代谢减少，患者进食少、营养不良等导致糖原储备减少，更易发生低血糖。惠者可表现为心悸、出汗、精神症状，严重时可导致昏迷。故腹膜透析患者使用胰岛素应从小剂量开始，尽量避免使用口服降血糖药。

第十章      腹膜透析的常规检验项目及结果分析

一、血生化检查

1.常规检查  每3个月检测血常规、肝和肾功能、电解质。以了解患者血红蛋白、肝功能、小分子溶质水平(尿素、肌酐)，是否出现电解质及酸碱平衡紊乱。

目标值：血红蛋白110~ 120g/L，HCT > 25%，白蛋白> 35g/L。

2.代谢相关指标  每3月复查血脂、血糖、糖化血红蛋白(糖尿病患者)。

(1)血脂：以了解患者是否出现脂质代谢紊乱。目标值:三酰甘油< 5. 65mmo1/L，低密度脂蛋白< 2. 59mmol/L，非高密度胆固醇脂蛋白< 3. 36mmol/L.

(2)血糖、糖化血红蛋白：了解患者血糖水平。目标值:空腹血糖< 6. Immol/L，糖化血红蛋白< 7%。

3.铁参数包括血清铁蛋白浓度 (SF)、转铁蛋白饱和度(TSAT)等。目标值:500ng/ml <SF < 800ng/ml， 30% < TSAT < 50%。

4.骨矿物质代谢    每3个月检测血清钙、血磷和iPTH水平。对于血清钙、磷和iPTH水平异常或正接受治疗的患者，应增加监测频率。

目标值：iPTH为 150 ~ 300pg/mL，血磷应维持在3. 5~ 5.5mg/d1(1. 13~ 1.78mmol/L)，校正的血总钙(mg/dl)=血清总钙(mg/dl)+ 0. 8x[40一血清白蛋白浓度(g/dl)]应维持在8.4~ 9.5mg/dl (2.1 ~ 2. 37mmol/L)，血钙磷乘积应< 55mg2/dl2.

5.营养评估指标  包括白蛋白、 前白蛋白。了解患者营养状况和临床预后。

目标值： Alb> 35g/L， Pre-A > 30mg/dl.

6.炎症状态评估    C反应蛋白是反映炎症状态的指标。目标值：C反应蛋白< 5ng/dl.

7.中分子毒素  Kt/V、肌酐清除率等指标强调的是小分子溶质清除，而终末期肾脏病患者中分子物质潴留才是导致尿毒症症状和透析不充分的重要原因之一。中分子物质的分子质量般为300 ~ 12000u，常以检测维生素B12、β2-微球蛋白。

8.传染病学指标每12个月检测乙肝、丙肝、HIV及梅毒等标志物。对于血清学标志阳性的患者，如出现不能解释的肝功能异常应及时进行HBV DNA和HCV- RNA定量检测。

二、腹膜平衡试验(PET )

规律腹膜透析4周后进行首次腹膜平衡试验检测，此后每6个月查1次。如果出现超滤异常、溶质清除异常时应及时行PET，当出现腹膜炎时，应在腹膜炎控制1个月后行PET。

腹膜平衡试验的方法：检查前夜以2.5%的腹膜透析液留腹，晨起患者坐位，20分钟内引流出前夜留存的腹膜透析液，测定容量。然后患者卧位，将2. 5%葡萄糖腹膜透析液2L以200ml 1min的速度在10分钟内将透析液全部灌入腹腔，灌入完毕后计时为0小时，使腹膜透析液在腹腔存留4小时后，20分钟内引流出腹腔的透出液。在上述过程中，分别在0小时、2小时、4小时留取腹腔引流的透析液及灌入腹膜透析液后2小时抽取血液标本及腹透液肌酐、葡萄糖，计算肌酐清除率D/PCr和葡萄糖吸收能力D/ D0.

根据PET结果，可将患者股膜头类型分为以下几类:

溶质转运

D/PCr

透析液糖(mg/dl)

D/Do

超滤(ml)

高转运

0.82-1.03

230-501

0.12-0.25

—470~35

高平均转运

0.66-0.8

502-722

0.26-0.38

35-320

低平均转运

0.50-0.64

724-944

0.39-0.49

320-600

低转运

0.34-0.49

945-1214

0.50-0.61

600-1270

三、Kt//V

每周总的Kt/V(K代表溶质清除率，为尿液和腹膜透析液中尿素的清除量，t为透析总时间，V为体内水分布的容积)代表了小分子溶质的清除，是腹膜清除率及残肾清除率的总和。可以根据患者理想体重简易推算V= (身高cm一105) X0.6 (男性)或X0.5 (女性)

目标值：每周Kt/V> 1.7。

四、Ccr

每周总的Ccr (肌酐清除率)代表了小分子溶质的清除，是腹膜清除率及残肾清除率的总和。总Ccr=残肾Ccr+腹膜Ccr。目标值：总Ccr > 45L/w。

方法：通过收集24小时腹膜透析液，如患者有残余肾功能需同时收集24小时尿，采血化验尿素氮，根据公式计算。

五、残余肾功能

残余肾功能包括残肾Kt/V和残肾Ccr，建议透析开始后6个月后做第1次，之后每2个月检测1次，直至残肾Kt/v<0.1后停止检测。

六、心肺检查

每年至少查一次心电图、心脏彩超、血管(颈动脉、肾动脉和下肢动脉)超声、胸片和腹部侧位片(主要看腹主动脉钙化)。

第十一章        特殊患者的腹膜透析

糖尿病患者的腹膜透析

1糖尿病患者行腹膜透析的优势

(1)保护残余肾功能。

(2)对中分子物质清除好，血压控制平稳。

(3)延缓糖尿病血管硬化的发生，降低血流动力学对心脑血管的影响，对合并严重心脑血管疾病的糖尿病患者更适合。

(4) 腹膜透析操作不需要常规使用肝素，可减少糖尿病患者眼底出血的发生。

2.糖尿病患者腹膜透析的临床特点

(1)糖尿病患者多伴有全身微血管病变，患者更容易处于微炎症状态。

(2)糖尿病微血管病变增加蛋白质丢失，更易发生营养不良。

(3)患者更易出现高容量负荷、感染和心脑血管病变等并发症。

3.糖尿病患者腹膜透析的临床问题

(1)血糖问题：患者行腹膜透析时，每次从腹腔吸收大量的葡萄糖，以及透析袋及管路对胰岛素的吸附作用，使血糖控制更加困难。

血糖控制目标:空腹血糖< 7. 8mol/L，餐后2小时血糖< 11. 1mmol/L， 糖化血红蛋白< 7%。

血糖控制方法：①饮食控制；②口服降血糖药；③胰岛素皮下注射。

(2)营养问题：糖尿病导致的胃轻瘫和肠道功能异常，以及严格限制糖和蛋白质摄入，极易发生营养不良。患者每天从腹膜透析液中丢失5~ 15g蛋白质。高糖腹膜透析液进一步抑制了患者食欲，加重营养不良。

营养不良的治疗：①进行饮食指导；②根据病情补充营养剂:

③加用复方a-酮酸片，补充透析时丢失的氨基酸。

(3)血压问题：降压药选择不当会造成残余肾功能丧失或下降，影响透析充分性。

控制血压：①定期监测血压；②合理选择降压药物；③注意水盐摄入，减轻心脏负荷。

(4)感染问题：患者发生的感染主要是导管相关性感染(如隧道感染)和腹膜炎。这些因素也是导致腹膜透析失败、拔管甚至死亡的重要原因。

处理措施：①加强患者与家属的管理和培训；②加强患者饮食的指导；③规范导管及出口处护理；④做好防范腹膜炎发生的措施。透析期间如出现腹泻或便秘应及时给予处理，可予适量的止泻药物或缓泻剂;如出现腹痛、透出液混浊等现象，应及时咨询医生并尽快到医院就诊。

二、老年患者腹膜透析

1.腹膜透析指征  当患者出现早期尿毒症症状、血肌酐达442umol/L或内生肌酐清除率< 15ml/min时，即采取透析治疗。

2.腹膜透析的优势  ①保护残余肾功能；②对血流动力学影响较小，较好地维持心血管稳定性；③具有更独立和自由的生活方式，适于居住地远离血液透析中心及行动不便的老年患者；④不需要建立血管通路，适合有较重血管病变的老年患者。

3.腹膜透析应注意的问题  老年患者易合并心肺疾病，易发生腹膜透析液渗漏、疝、营养不良和腹膜炎。针对以上情况，积极治疗合并症，改善营养状态。对于缺乏独立操作能力的老年患者，借助家庭或社会支持进行辅助腹膜透析。

三、儿童腹膜透析

1.腹膜生理特点    儿童体重轻，腹膜表面积与单位体重之比(腹膜面积/单位体重)则明显高于成人，是成人的2倍多，使腹膜透析相对更有效。

2.优点 

①儿童腹膜表面积相对较大，透析效果好，易得到患儿和家长接受，避免反复穿刺；

②适合居家透析治疗，不影响患儿上学；

③能减少患儿生长发育不良，对患儿性成熟影响小。

3.并发症

①导管相关性感染：儿童腹膜炎的发生率明显高于成人，腹膜炎以革兰阳性菌感染居多，而真菌性腹膜炎在儿童中较为少见。②机械性引流障碍。③渗漏、疝。④出血。⑤cuff脱出。⑥包裹性腹膜硬化症(encapsulating peritoneal sclerosis, EPS). ⑦生长发育迟缓。⑧钙磷代谢紊乱。 鉴于儿童腹膜透析技术要求较高，建议去上级医院诊治。

第十二章  腹膜透析患者的营养和康复

一.营养不良的原因

营养不良的原因：①蛋白质和热量摄入不足；②蛋白质和氨基酸从透出液、尿液中丢失；③透析不充分导致代谢产物潴留，影响营养物质的摄入吸收和代谢；④代谢性酸中毒；⑤微炎症状态；残余肾功能下降。

二.营养治疗的目的

通过对患者营养状态的评估、制定营养治疗方案、调整营养结构来保护残余肾功能和维持患者良好的身体代谢性酸碱平衡状态以增加透析的耐受性。

三.营养状态的评估

营养状态的评估，包括两个方面。①基础指标：精神状态、体力等指标；:②生化指标：白蛋白> 35g/L(> 40g/L为最佳)，血红蛋白110~ 130g/L。

四、营养治疗措施

1. 透析治疗 充分透析一方面可以有效清除代谢产物，减轻胃肠道症状，改善食欲、纠正酸中毒及代谢紊乱，有利于改善患者的营养状况：另一方面可以有效地达到容量平衡状态。

2.饮食治疗

(1)提高热量和蛋白质摄入：患者每天的热量摄取尽量需达到125.58 ~ 146.51kJ/(kg·d) [30 ~ 35kcal/(kg·d) ]，60岁以上老年人以125 58kJ/(kg·d) [30kcal/(kg·d) ] 为宜，肥胖者适当减少热量摄入。蛋白质摄入量尽量达到1.2~ 1.3g/ (kg·d),其中50%~70%为优质蛋白质，即蛋、

奶、肉等。 

(2)脂肪的选择：尽量避免动物油、人工油脂和反式脂肪鼓励患者摄取不饱和脂肪酸多的植物油脂，如橄榄油、茶油等。

(3)控制水盐摄入：液体的控制原则为量出为入、保持平衡，避免过度脱水。出量包括尿量、腹膜透析超滤量、汗液、吐泻量，入量包括饮水量、食物含水量、体内新陈代谢生水量总和。每天入量=前一天的尿量+透析超滤量+500ml.饮水以白开水为佳。腹膜透析患者需控制盐的摄入，每天摄入盐量控制在2 ~ 3g,即半个啤酒瓶盖量。避免使用加工食物、腌制食物和调味剂等。

(4)限制磷的摄入：每天磷的摄入量控制< 800mg。食物中磷的含量和蛋白质含量呈正比，但不建议通过过度控制蛋白质的摄入以达到降磷目的。

(5)调节钾的摄入：根据血钾水平调节钾的摄入。同时合并低镁的低钾患者注意镁的补充。

(6) 适当补充水溶性维生素：患者还需注意维生素B、 维生素C、叶酸及铁、硒、铜等微量元素的补充，必摄入新鲜蔬菜和适量水果。

3.药物治疗

(1)应用复方a-酮酸制剂：在使用复方a一酮酸过程中，注素监测血钙。

(2) 改善微炎症状态：血管紧张素转化酶抑制药、血管紧张素II受体拮抗药、他汀类药物、维生素C等具有抗炎症以及延缓腹膜纤维化的作用，能改善患者营养状态。

(3)纠正代谢性酸中毒：有助于改善患者蛋白质、氨基酸和骨骼代谢，维持体内HC03-浓度> 22mmol/L，有助于改善患者营养状态。

(4) 其他：患者家属和亲友要在生活和心理等方面给子患者帮助和支持，鼓励患者进行力所能及的活动，避免负重及增加腹压的动作。积极参与日常工作，回归社会。让患者尽量保持良好的身心状态。

            第十三章        腹膜透析患者的随访和健康宣教

一、腹膜透析患者的随访

(一)建立档案

1.腹膜透析档案包括首页、术前评估、手术记录、腹膜透析导管出口处情况、腹膜透析处方执行情况、处方调整、腹膜透析随访(电话)记录、腹膜透析家访记录、实验室辅助检查、用药情况及腹膜平衡试验、透析充分性和残余肾功能评估、营养状况评估( SGA)，生活质量评估，腹膜炎事件记录，培训考核记录及腹膜透析操作考核评价记录等内容。

2.由腹膜透析医生和护士共同书写、保存相关档案。记录应及时、正确、全面、连续、不得泄露患者隐私。严禁涂改、伪造、隐匿，销毁，并定期检查记录情况。

3.医务人员将患者基本信息和随访情况及时录入腹膜透析网络登记系统。 

4.除因科研、教学需要查阅资料及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的资料。

(二)随访制度

患者随访是腹膜透析治疗的重要环节，可为患者提供科学、专业、便捷的技术服务和指导，以提高患者对治疗的依从性，提高患者的生活质量和长期生存率。

1.新入患者建立随访档案，并指定专人负责填写。

2.随访方式包括电话随访、家访、门诊随访、住院随访及网络随访等形式。

3.随访内容包括了解患者的一般情况、患者的自我感觉、导管出口处情况及实验室辅助检查结果。

4.随访频率应根据患者病情和治疗需要而定，新入腹膜透析患者出院后2周至1个月回院完成首次门诊(住院)随访，病情稳定患者每1~3个月随访1次(包括电话随访.家访及网络随访)，病情不稳定患者随时住院治疗或家访。

5.随访实行分级管理，应由专职医生和专职护士实施。日常随访工作由专职护士完成，按要求及时、如实填写相关记录，并及时向专职医生反馈。患者的家庭签约医生承担随时上门咨询、观察、处理突发情况的职责。

6.腹膜透析专职医生、专职护士和家庭签约医生共同负责定期随访总结和资料整理，由专职护土和家庭签约医生负责患者信息反馈和随访预约。专职医生应对随访工作进行指导、检查和督促，家庭签约医生至少每个月上门随访1次。

(三)随访内容

1.一般状况评估    包括睡眠质量，水肿状况，临床症状和体征。

2.透析状况评估  根据透析方案执行情况，从溶质和水清除两方面评估患者的透析充分性。

3.容量状况评估  通过检测体重、血压等情况综合评估患者的容量状况。

4.营养状况评估  采用主观综合营养评估法(subjectglobalSGA)评估患者营养状况，分为营养良好(A) 、轻度营养不良(B)、重度营养不良(C)。

5.用药依从性评估  根据药品种类使用方法、用量评估患者的依从性。

6.检验结果评估  对患者复查的血常规、肝和肾功能、血糖、血脂、电解质及甲状旁腺激素水平等结果进行评估。

7.活动状况评估  根据患者每天活动记录，对患者进行活动状况评估，采用Karnofsky活动指数评分法进行评估。

8.居家环境评估  由家庭签约医生定期对患者居家透析环境进行评估。

9.手卫生及操作定期评估  由专职护土定期对患者腹膜透析操作进行评估。

二、腹膜透析患者的健康宣教

(一)健康宣教的目的

健康宣教可以减少患者感染发生率、并发症的发生和提高患者生活质量、社会回归率。

(二)健康宣教的内容

1.饮食指导  合理的饮食可保持身心愉悦，减少营养不良，容量负荷过重等并发症的发生。合理的饮食原则可帮助患者正确选择食物。腹膜透析患者蛋白质摄入为1.2~ 1. 3g/(kg·d),其中50%~ 70%为优质蛋白，保证足够糖类的摄入，摄入富含B族维生素和维生素C、纤维素丰富的食物。尽量避免食用高磷、高钾食品，限制盐、甜食、脂肪的摄入。按每天的腹膜透析超滤量和尿量确定每天液体入量。

2.日常生活指导  患者衣着宜宽松柔软，腰带不可过紧，防止出口处摩擦注意个人卫生、勤换衣裤、勤洗澡，置管手术6周内宜擦浴，6周后在一次性肛门袋保护下进行淋浴；避免用力搔抓出口处皮肤，定期对出口处进行观察、消毒换药，防止感染腹膜透析导管用腹带正确、妥善固定，避免牵拉受损；避免到人群聚集的地方去。

3.居家腹膜透析指导  腹膜透析换液场所专用，定期清洁、消毒，保持空气流通和适宜的采光和温度、湿度。换液间每天定期通风、紫外线消毒，操作前半小时关闭门窗、电风扇、空调。操作者戴口罩、洗手。严格按照腹膜透析规范程序进行操作，正确记录透出液的性状、颜色、超滤量。记录24小时尿量、体重、血压。

4.并发症预防指导    指导患者及家属识别早期各种异常症状以及掌握相应的应急处理措施。如出现异常情况，及时寻呼家庭签约医生，联系专职医生和护士。

5.心理指导 患者可表现为抑郁、焦虑等精神状态。医护人员和家属应鼓励患者说出其真实想法与内心感受，鼓励患者参与社会活动，提高自理能力，树立战胜疾病的信心。

6.锻炼指导患者应根据体能实际情况参与适当的体育锻炼，从而改善心血管功能、高血压、高脂血症及贫血。锻炼的强度及频率，每次运动持续30~ 60分钟，每周4 ~6次，以出现轻度气喘、疲乏及出汗为运动充分标准。但如果有发热、严重心血管疾病、饱餐后、关节或骨骼病变严重时避免锻炼。

7.就业指导慢性肾脏疾病患者因为长明疾病的困扰，丧失了工作能力，但充分透析能使患者病情得到很大程度的改善，生活自理能力和体力增强，应鼓励患者重新回到工作岗位上或参加公益活动。

8.综合评估包括对患者治疗依从性、自我护理能力。营养状况、水盐控制、体能状况等进行评估：同时对患者生存事、生话满意度、独立生活能力、工作能力、医疗费用情况等进行全方位评估。

(三)健康宣教的方式

对腹膜透析患者的宣教教育方式应多样化。如定期开展腹膜透析相关知识讲座、发放健康教育小册子、电话随访、微信群内和通过网络定期推送健康小知识、家庭访视、开设特殊人群康复训练、针对共性问题举行专题讲座、肾友会等，在健康宣教的同时，发挥患者主观能动性，从而增加宣教的效果。