【悬壶记事】45岁男由太太陪伴前来术后随诊。病人，七月初诊主诉步态不稳18年，由间发到持续性。多年前曾去芝加哥及Mayo Clinic 神内求诊，被Mayo Clinic 诊断为movement disorder（运动疾病）, 但病人不记得具体病名。因为有间发性腰痛，病人被处方Neurontin 300 mg, 一天三次。因为有既往史“运动疾病”，及初诊体检膝反射亢进，故初诊时即查脑、颈MRI，结果阴性。因为，步态不稳及间发腰疼，故查了神经肌电图，外周末梢神经及肌肉问题排除但Mild lumbosacral radiculopathy。查腰MRI带造影，在L1-2间一硬膜外肿块1.5 cm直径。与病人讨论鉴别诊断后，转诊脊柱神外。
上周三手术，病理仍然未知，但病人18年的步态不稳及“运动疾病”消失殆尽。虽然，今天随诊，仍然用一Walker, 但先前的那种奇怪步态没了。
我说，很高兴看到你的手术效果。病人说，我一生中最幸运的事就是，一是遇到漂亮的太太，二是遇到了你。是你，诊断並建议手术才使使我重拾了18年前的信心。18年啊！因此不能工作，因此不能正常陪伴孩子，……病人的眼圈红了。我也被感动的！
是的，作为医生，世上还有什么比病人的褒奖对自己更加重要呢？
范志红微博
甘油三酯高、低密度脂蛋白胆固醇高的情况，容易出现在精白淀粉比例大，膳食纤维和多种微量营养素不足的膳食人群中。这时候增加全谷杂豆、增加蔬菜量，丰富抗氧化物质来源，控制餐后血糖，加上适度运动，往往可以改善。
掉头发原因很多，比如情绪问题、压力问题、睡眠问题，还有一些药物、疾病、中毒等情况也会造成脱发。营养问题只是其中之一哦。如果觉得和饮食有关的话，您可以参考一下这篇文章。
Annie: 还有季节原因，外部环境原因，内分泌原因
Annie: 有没有喂养过度，造成胃肠不适，消化不良的可能？ 奶粉浓度大，对胃肠，肝肾都有损害。也容易引起消化道过敏和食物不耐受的发生。
【婴儿安全睡眠建议】1.不论夜里还是白天小睡，婴儿都应该仰卧睡眠；2.宝宝出生后尽早（1小时内）和母亲肌肤接触；3.将孩子放上床睡觉时，确保仰卧；如果孩子已会翻身，在睡眠过程中自己翻过来，则不用刻意再去把Ta翻成仰卧；4.确保婴儿床光光的，没有枕头、毛绒玩具、床围等可能导致窒息的物品；5.如果孩子在手推车、沙发上睡着了，请及时把Ta移到自己的小床上去睡；6.建议宝宝睡眠和家长同室不同床，这样可以降低婴儿猝死综合征（SIDS）的风险，并让家长便于照顾。
低血糖反复发作病例
65 岁的刘爹爹得了十多年糖尿病，此次是因双足麻木疼痛，疑为糖尿病周围神经病变入院的。他的基础疾病还包括高血压和高脂血症，平时控制都还不错。血糖控制方案为甘精胰岛素+瑞格列奈+阿卡波糖，未监测血糖。当我坐在电脑前开医嘱时，走廊上的护士突然喊起来：「徐医生，刘爹爹现在的血糖是 2.9 mmol/L！」原来护士常规检查刘爹爹的随机血糖后，发现了低血糖，但是刘爹爹压根没有不适。「赶紧给他口服 50% 葡萄糖 40 mL！」护士很快拿来糖水。刘爹爹喝完糖水，按照指南推荐的要求，15 分钟后复查血糖为 4.8 mmol/L。
我随口问刘爹爹：「午饭是不是吃少了，或者午饭后运动量太大？」刘爹爹说和平常没有区别，于是我没有多想，安心开医嘱、写病历了。
大概过了一个多小时，正是下午五点多，急诊科突然来电话: 你们科的患者晕倒了！——躺在急诊科病床上的居然是刘爹爹。原来刘爹爹在低血糖纠正后，想去超市买点东西，谁知走到医院门口，人就瘫软在地，意识也有些模糊。急诊科的医生合力把刘爹爹抬到急诊科，神经系统检查未发现异常，再查指尖血糖，1.8 mmol/L!
静脉注射葡萄糖后，刘爹爹恢复了意识，同时持续静滴葡萄糖注射液，血糖稳定在 5.8～12 mmol/L。我们又给刘爹爹做了颅脑核磁共振，排除了急性脑血管意外。可是，之前我已经纠正了他的低血糖，怎么又反复发作呢？
来看看糖尿病患者发生低血糖的因素，主要包括：
（1）药物因素，如药物过量、给药时间不当或剂型错误；
（2）饮食因素，如禁食、大量饮酒；
（3）运动因素，如运动过度；
（4）疾病因素，如肾功能不全引起胰岛素清除能力降低，垂体、肾上腺皮质功能减引起对抗低血糖的防卫机制减弱，再如某些肿瘤性疾病（胰岛素瘤等）。
因刘爹爹平时较少监测血糖，所得资料有限，所以我针对这些因素进行排查。最后发现了三个「坑」：
（1）使用长效胰岛素类似物，作用时间长；
（2）有糖尿病肾病，轻度肾功能不全，胰岛素清除率下降；
（3）追问病史，患者近一月服用某降糖保健品，不排除其中含有口服降糖西药，尤其是长效类药物格列苯脲。
那么，这就可以解释为什么刘爹爹的低血糖反复发生，并且要依赖持续葡萄糖静滴维持血糖了。
在停用甘精胰岛素和保健品后，刘爹爹未再发生低血糖。
如果我当时问诊再仔细一点，再琢磨一下低血糖的原因，多监测几次血糖，也许我就不会「入坑」了。
关于低血糖的诊治流程，2013 版《中国 2 型糖尿病防治指南》已经详细阐述，其中提到，注意长效磺脲类或中、长效胰岛素所致低血糖不易纠正，且持续时间长。
2012 年《中国糖尿病患者低血糖管理的专家共识》也强调，上述情况下需进食较多点心或进餐，并连续监测血糖。
某些低血糖所致意识障碍的患者，意识恢复后还要连续监测 24～48 小时血糖。另外，别忘了必要时持续静滴葡萄糖注射液，以防低血糖反扑。
